張成 王海波

【摘要】 目的 觀察分析老年男性慢性膿胸患者采取胸膜纖維板剝脫術(shù)聯(lián)合肺葉裂游離手術(shù)治療對(duì)其心肺功能的影響及安全性。方法 66例老年男性慢性膿胸患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組， 每組33例。對(duì)照組患者采取胸膜纖維板剝脫術(shù)治療， 觀察組患者采取胸膜纖維板剝脫術(shù)聯(lián)合肺葉裂游離手術(shù)治療。比較兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）、用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比（FVC%）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）、殘氣量占預(yù)計(jì)值的百分比（RV%）]、心功能指標(biāo)[射血分?jǐn)?shù)（EF）、每搏輸出量（SV）]以及不良反應(yīng)發(fā)生情況、手術(shù)指標(biāo)（住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、胸腔沖洗時(shí)間、置管時(shí)間、胸液總引流量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間）。結(jié)果 治療后， 觀察組患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前后， 兩組患者SV、EF水平組間組內(nèi)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率6.06%（2/33）顯著低于對(duì)照組的30.30%（10/33）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、胸腔沖洗時(shí)間、置管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組， 胸液總引流量、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸膜纖維板剝脫術(shù)聯(lián)合肺葉裂游離手術(shù)可有效改善老年男性慢性膿胸患者肺功能， 且不良反應(yīng)較少， 值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 老年男性慢性膿胸;肺葉裂游離手術(shù);胸膜纖維板剝脫術(shù);肺功能;心功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.004

Analysis of effect and safety of pleural fiberboard decortication combined with interlobar fissure dissociation on the cardiopulmonary function of elderly male patients with chronic empyema? ?ZHANG Cheng， WANG Hai-bo. Department of Thoracic Surgery， Fushun Second Peoples Hospital， Fushun 113001， China

【Abstract】 Objective? ?To observe and analyze the effect and safety of pleural fiberboard decortication combined with interlobar fissure dissociation on the cardiopulmonary function of elderly male patients with chronic empyema. Methods? ?A total of 66 elderly male patients with chronic empyema were divided into observation group and control group， with 33 cases in each group. The control group was treated by pleural fiberboard decortication， and the observation group was treated by pleural fiberboard decortication combined with interlobar fissure dissociation. The pulmonary function indicators [percentage of forced expiratory volume in the first second to predicted value （FEV1%）， percentage of forced vital capacity to predicted value （FVC%）， FEV1/FVC， percentage of residual volume to predicted value （RV%）]， cardiac functions indicators [ejection fraction （EF）， stroke volume （SV）] before and after treatment， occurrence of adverse reactions， surgical indicators （hospitalization time， time of using antibiotics， pleural lavage time， catheterization time， total drainage volume of pleural fluid， amount of intraoperative hemorrhage and surgery time） were compared between the two groups. Results? ?After treatment， FEV1%， FVC%， FEV1/FVC and RV% of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before and after treatment， there was no statistically significant difference in SV and EF level between and within groups （P>0.05）. The incidence of adverse reactions 6.06% （2/33） of the observation group was significantly lower than that of the control group 30.30% （10/33）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time， time of using antibiotics， pleural lavage time， catheterization time and surgery time of the observation group was shorter than that of the control group， and total drainage volume of pleural fluid， amount of intraoperative hemorrhage was less than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Pleural fiberboard decortication combined with interlobar fissure dissociation can effectively improve the the cardiopulmonary function of elderly male patients with chronic empyema with less adverse reactions， and it is worthy of application.

【Key words】 Elderly male patients with chronic empyema; Iterlobar fissure dissociation; Pleural fiberboard decortication; Pulmonary function; Cardiac function

慢性膿胸為胸部感染中消耗類(lèi)和感染性的慢性疾病， 而出現(xiàn)此病的常見(jiàn)原因?yàn)榧毙阅撔氐闹委煵患皶r(shí)或不規(guī)范、時(shí)間>42 d而沒(méi)有治愈[1]。若沒(méi)有及時(shí)治療慢性膿胸將發(fā)生臟層、壁層胸膜增厚、脊柱彎曲、肋間變窄、胸廓塌陷， 使得肺膨脹受到影響， 感受到明顯壓力， 影響呼吸， 進(jìn)而對(duì)肺功能造成影響[2]。一般情況下的保守治療效果不佳， 首選方式為手術(shù)治療?，F(xiàn)階段， 臨床常見(jiàn)手術(shù)為胸膜內(nèi)（外）胸廓改形術(shù)、胸膜纖維板剝脫術(shù)、改進(jìn)引流、胸膜肺切除術(shù)等[3]。其中胸膜纖維板剝脫術(shù)的效果已被證實(shí)， 在胸廓形狀不改變的前提下就可將膿腔壁切除徹底， 損傷機(jī)體程度最低， 然而也有一些患者肺膨脹效果不理想， 可通過(guò)肺葉裂游離來(lái)復(fù)張肺間裂組織， 使膨脹體積增加， 從而使療效提升[4]。本研究觀察分析胸膜纖維板剝脫聯(lián)合肺葉裂游離手術(shù)對(duì)老年男性慢性膿胸患者心肺功能的影響和安全性， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018年9月～2019年7月收治的66例老年男性慢性膿胸患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組， 每組33例。觀察組患者年齡65～87歲， 平均年齡（70.35±5.55）歲。對(duì)照組患者年齡66～86歲， 平均年齡（71.28±4.91）歲。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組患者采用胸膜纖維板剝脫術(shù)治療。健側(cè)臥位， 全身麻醉（全麻）， 于腋后線(xiàn)第7肋間行輔助操作孔， 在腋中線(xiàn)第7肋間行觀察孔， 將胸腔鏡和套管置入其中;主操作孔位置為腋前線(xiàn)第4肋間。于肺胸膜表面對(duì)增厚纖維板間隙、肺胸膜鈍性游離， 后將增厚纖維板剝除， 盡可能確保肺復(fù)張狀況。當(dāng)剝離存在較大難度可在膿液全部吸凈后進(jìn)行膿腔間分離操作， 對(duì)壞死等組織去除， 保證膿腔清洗徹底， 方便檢驗(yàn)樣本后合理使用抗生素。手術(shù)人員需對(duì)胸膜間隙、纖維素等進(jìn)行觀察， 促進(jìn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的降低， 防止損傷肺組織。在剝離臟層、壁層胸膜表面纖維板期間， 當(dāng)鈣化纖維已連累胸部， 不可強(qiáng)行剝離， 防止發(fā)生并發(fā)癥， 如裂傷肺部或發(fā)生大出血等， 需結(jié)合具體情況合理剝離或保留有關(guān)組織。膿腔反復(fù)使用0.1%碘伏、鹽水沖洗， 置入引流管， 縫胸。

觀察組患者采用胸膜纖維板剝脫術(shù)聯(lián)合肺葉裂游離手術(shù)治療。胸膜纖維板剝脫過(guò)程同對(duì)照組;肺裂間隙擴(kuò)大， 完全游離開(kāi)肺裂間生理間隙。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)、心功能指標(biāo)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況、手術(shù)指標(biāo)。①肺功能[5]：FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%。②心功能[6]：EF、SV。③不良反應(yīng)：體溫升高（>38.5℃）、頻發(fā)室性期前收縮、快室率心房顫動(dòng)、切口感染。④手術(shù)指標(biāo)：住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、置管時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胸液總引流量、胸腔沖洗時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前， 兩組患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前后， 兩組患者SV、EF水平組間組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率6.06%（2/33）顯著低于對(duì)照組的30.30%（10/33）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2. 4 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者的住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、胸腔沖洗時(shí)間、置管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組， 胸液總引流量、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

膿胸是胸外科感染性疾病中常見(jiàn)的一種， 而導(dǎo)致此病的原因?yàn)殡跸履撃[向上蔓延、胸腔術(shù)后感染、外傷感染等。常見(jiàn)的病原菌為綠膿桿菌、鏈球菌、葡萄球菌等[7]。急性期是指病程28～42 d， 滲液及時(shí)排除， 原發(fā)病和感染得到有效控制， 此病可治愈， 肺復(fù)張良好[8]。如果滲液沒(méi)有清除， 纖維蛋白大量沉積， 出現(xiàn)纖維素膜， 從而出現(xiàn)纖維板同時(shí)鈣化， 則是慢性膿胸[9]?，F(xiàn)階段， 治療慢性膿胸的主要方式為手術(shù)， 其中包括胸膜纖維板剝脫術(shù)[10]。此手術(shù)是切除肺組織表面的纖維板和增厚的胸壁， 繼而使肺和膈肌充分放松， 重建胸膜腔， 在將纖維板束縛或壓迫肺的情況有效解除的同時(shí)復(fù)張肺組織， 從而使膈運(yùn)動(dòng)和胸廓恢復(fù)， 促進(jìn)升高膈肌和移位縱隔， 進(jìn)而提升消滅殘腔的幾率。進(jìn)行此手術(shù)時(shí)， 膿腔不需要切開(kāi)， 在膿腔外手術(shù)者就可進(jìn)行手術(shù)有關(guān)操作， 使得胸膜腔發(fā)生感染的幾率顯著降低， 同時(shí)促進(jìn)術(shù)后胸廓形狀的維持， 肺功能得到改善[11]。

此手術(shù)的特點(diǎn)是保證胸廓完整、殘腔可消滅、感染有效控制、利于復(fù)張肺、消除纖維板對(duì)肺的束縛[12]。

慢性膿胸采用胸膜纖維板剝脫術(shù)治療的重點(diǎn)是充分復(fù)張肺部， 肺復(fù)張的效果是重要的評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果的指標(biāo)[13]。有研究指出[14]， 在徹底剝除臟層纖維板后， 慢性膿胸患者也存在肺不張或復(fù)張效果不佳的情況， 使得術(shù)后發(fā)生感染， 乃至出現(xiàn)復(fù)發(fā)膿胸的情況。而導(dǎo)致此情況出現(xiàn)的原因可能是肺組織長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫， 纖維板緊密的同胸膜粘連， 即使剝離小心且最大限度， 但是也會(huì)存在某些臟層纖維緊密貼合在臟層胸膜上[15]。而針對(duì)臟層纖維板不容易剝除的情況， 如果采取“井”字形切開(kāi)， 過(guò)深會(huì)對(duì)正常肺組織造成損傷， 術(shù)后恢復(fù)肺功能造成不利影響， 而過(guò)淺則不能達(dá)到肺復(fù)張恢復(fù)、肺受限改善的作用[16]。所以， 在胸膜纖維板剝脫術(shù)中采取肺葉裂游離的手術(shù)， 其原理是：

①有研究指出[17]， 術(shù)中需要游離的右肺斜裂缺如率為2%， 左肺裂缺如率為0.8%， 缺如率較低;大部分葉裂部分沒(méi)有血管， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)因?yàn)閷?shí)施肺葉裂游離而增加;②慢性膿胸患者肺葉裂處有較高壓力， 葉裂活動(dòng)一直受到限制， 膜狀粘連情況極易出現(xiàn)， 尤其是左肺裂和右肺斜裂， 纖維板較厚的情況不易出現(xiàn)[18]。保留了葉裂部位肺組織較好的順應(yīng)性， 所以， 通過(guò)對(duì)葉裂位置肺組織較好順應(yīng)性的利用， 游離充分后， 葉間裂自然張力可讓肺組織得到的膨脹體積較大， 利于患者術(shù)后肺復(fù)張。

本研究結(jié)果顯示， 治療前， 兩組患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前后， 兩組患者SV、EF水平組間組內(nèi)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率6.06%（2/33）顯著低于對(duì)照組的30.30%（10/33）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、胸腔沖洗時(shí)間、置管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組， 胸液總引流量、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明， 治療老年男性慢性膿胸采用胸膜纖維板剝脫術(shù)聯(lián)合肺葉裂游離手術(shù)可有效改善患者肺功能， 促進(jìn)預(yù)后效果的改善， 手術(shù)創(chuàng)傷沒(méi)有增多， 安全性較高。

綜上所述， 老年慢性膿胸患者采用胸膜纖維板剝脫術(shù)聯(lián)合肺葉裂游離手術(shù)治療效果顯著優(yōu)于單純采用胸膜纖維板剝脫術(shù)， 可有效改善患者的肺功能， 縮短手術(shù)時(shí)間， 減少術(shù)中出血量、胸液總引流量， 置管時(shí)間和胸腔沖洗時(shí)間及抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間均明顯較短， 同時(shí)不良反應(yīng)明顯降低， 所以， 聯(lián)合治療的應(yīng)用價(jià)值較高， 安全性較好， 值得進(jìn)一步在臨床治療中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉志軍， 何忠良， 沈立峰， 等. 游離股外側(cè)肌皮瓣移植術(shù)治療慢性膿胸和胸壁竇道療效分析. 浙江醫(yī)學(xué)， 2019， 41（4）：362-364.

[2] 閆亞欣， 張杰. 內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后留置細(xì)引流管的利弊分析. 國(guó)際呼吸雜志， 2019， 39（5）：355-361.

[3] 何麗娟， 徐國(guó)綱， 李澤年， 等. 肺炎鏈球菌的研究現(xiàn)狀和耐藥機(jī)制與應(yīng)對(duì)措施. 老年醫(yī)學(xué)與保健， 2016， 22（6）：419-421.

[4] 王盛， 唐文， 周旭東， 等. 電視胸腔鏡手術(shù)治療慢性膿胸的療效及相關(guān)影響因素分析. 醫(yī)藥前沿， 2015， 5（1）：15-16.

[5] 徐濤， 李慧， 劉萍， 等. 老年支氣管擴(kuò)張患者臨床特點(diǎn)及炎癥特征分析. 健康之友， 2019（17）：53.

[6] 鄧勇軍， 劉煥鵬， 喻應(yīng)洪， 等. 改良胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸31例. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2016， 16（11）：1009-1012.

[7] 何忠良， 張春， 沈立峰， 等. 游離股外側(cè)肌皮瓣填塞術(shù)治療術(shù)后慢性膿胸. 中華胸心血管外科雜志， 2016， 32（7）：421-422.

[8] 朱少平， 王君鈺， 許鳳瓊， 等. 胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)在慢性膿胸中的應(yīng)用. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2017， 38（1）：123-125， 137.

[9] 趙堯平， 于雙， 鄭少?gòu)?qiáng)， 等. 超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在慢性膿胸患者術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2019， 35（2）：129-132.

[10] 錢(qián)孟佼， 梁遠(yuǎn)仲， 彭旭光， 等. CT三維肺容積測(cè)量在評(píng)估慢性膿胸治療中的價(jià)值. 中華放射學(xué)雜志， 2018， 52（2）：103-107.

[11] 聶琦， 陶立軒， 袁冶， 等. 無(wú)水乙醇局部注射治療結(jié)核性慢性膿胸. 臨床肺科雜志， 2016（3）：512-514.

[12] 曾曉剛， 雷青， 畢磊， 等. 保留臟層胸膜纖維板治療慢性膿胸. 中華胸心血管外科雜志， 2016， 32（10）：629-630.

[13] 趙菲菲， 孟靜， 喬美美， 等. 慢性膿胸患者術(shù)后胸腔沖洗的護(hù)理體會(huì). 養(yǎng)生保健指南， 2018（34）：181.

[14] 彭康寧， 陶文成. 慢性膿胸患者行胸腔鏡下胸膜剝脫術(shù)后肺功能變化. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療， 2018， 24（6）：66-68.

[15] 張春寶. 胸膜纖維板剝脫術(shù)加肺葉裂游離術(shù)治療慢性膿胸對(duì)患者肺功能的影響及臨床安全性分析. 河北醫(yī)藥， 2017， 39（5）：716-719， 722.

[16] 王琳， 侯黎莉， 趙萌， 等. 慢性膿胸患者生活質(zhì)量影響因素分析. 中國(guó)防癆雜志， 2016， 38（12）：1082-1087.

[17] 王偉. 電視胸腔鏡手術(shù)治療慢性膿胸的療效及相關(guān)影響因素研究. 養(yǎng)生保健指南， 2018（39）：261.

[18] 馬忠廈， 徐有望， 代傳宙， 等. 改良胸膜纖維板剝脫術(shù)在慢性膿胸治療中的應(yīng)用. 醫(yī)學(xué)信息， 2014（17）：48.

[收稿日期：2020-02-12]

作者單位：113001 遼寧省撫順市第二醫(yī)院胸外科