蒙景雯 李變 陳華

中國每年約有160萬的早產(chǎn)兒出生[1]，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進步,早產(chǎn)兒的生存率逐步提高，如何促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育及神經(jīng)行為的發(fā)育，減輕早產(chǎn)帶來的各種后遺癥問題成為人們關(guān)注的重點，家長希望參與到早產(chǎn)兒護理過程中的心理訴求也越來越高[2-3]。在家長參與的護理模式中，袋鼠式護理(kangaroo mother care，KMC)是目前應(yīng)用較為普遍、安全性高、方便簡單且效果較好的方式之一[4]。90年代末這種護理方式也進入中國，但由于傳統(tǒng)袋鼠式護理需要長時間懷抱嬰兒，受中國臨床實際工作情景限制[5],目前尚未大規(guī)模進行推廣和實施。本研究采用改良的KMC模式，對病情平穩(wěn)的早產(chǎn)兒采用短時間的袋鼠式護理模式，探討短時間袋鼠式護理對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響和對母親情緒的影響。

對象與方法

一、研究對象

采用便利抽樣法選取 2017年6月—2018年6月，在北京大學(xué)第一醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit，NICU)入住的早產(chǎn)兒及家長為研究對象。本研究共納入早產(chǎn)兒60例，對照組早產(chǎn)兒30例，胎齡28～35周；體質(zhì)量970～2 405 g；身長37～42 cm。改良KMC組早產(chǎn)兒30例，胎齡27～34周；體質(zhì)量960～2 720 g；身長36～45 cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)早產(chǎn)兒要求，非有創(chuàng)通氣情況下，SPO2>90%，心率、呼吸平穩(wěn)；體重≥1 500 g，沒有嚴(yán)重的、正在治療中的并發(fā)癥(如：敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、Ⅲ度以上的腦室內(nèi)出血)；(2)KMC參與的母親/父親要求，自愿參加本項目；身體健康，無感染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)早產(chǎn)兒患有先天性遺傳代謝病，青紫型先天性心臟病，消化道畸形；新生兒期行各種外科手術(shù)治療；(2)新生兒有嚴(yán)重窒息及搶救史；(3)新生兒在治療過程中死亡或轉(zhuǎn)院。(4)母親有妊娠期合并癥，如糖尿病、高血壓等；母親有肝炎、梅毒等傳染病，不適宜進行袋鼠式護理的。

二、研究方法

1.對照組接受常規(guī)護理：即早產(chǎn)兒入院時，責(zé)任護士進行入院宣教，包括病房環(huán)境設(shè)施、母乳喂養(yǎng)、探視制度等；住院期間，給予早產(chǎn)兒保暖、油浴，喂養(yǎng)、預(yù)防感染的護理；家長每周探視2次，責(zé)任護士告知早產(chǎn)兒目前病情，并進行早產(chǎn)兒護理相關(guān)知識的教育；出院前責(zé)任護士進行出院指導(dǎo)，如出院帶藥、喂養(yǎng)、復(fù)診事宜等。

2.改良KMC組除常規(guī)護理外，接受改良KMC。傳統(tǒng)KMC要求母嬰之間早期、持續(xù)盡可能長時間的皮膚接觸，意味著母親和新生兒盡可能24 h在一起。受國情及病房條件限制，本研究實施改良KMC，對于KMC開始的時間及持續(xù)的時間做了調(diào)整。開始時間為患兒病情平穩(wěn)，生活在暖箱中；不需要有創(chuàng)呼吸機支持，鼻導(dǎo)管吸氧流量<0.2 L/min；能經(jīng)口進食50%以上的每日所需熱量。所有患兒均經(jīng)過醫(yī)生評估后開始進行KMC。早產(chǎn)兒家長(父母均可，主要為母親。如母親因剖腹產(chǎn)等原因產(chǎn)后無法操作時，由父親實施KMC，同時母親也要求在現(xiàn)場陪伴)進入新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)，在早產(chǎn)兒暖箱旁，為早產(chǎn)兒進行KMC。持續(xù)時間為每周5次，每次至少1 h的袋鼠式護理，直至早產(chǎn)兒出院。具體KMC護理要求如下：

(1)調(diào)節(jié)室溫至24～26 ℃，暖箱旁備好躺椅，并用屏風(fēng)進行遮擋，同時備好氧源、面罩、復(fù)蘇囊、負(fù)壓吸引裝置等復(fù)蘇設(shè)備,并隨時監(jiān)測患兒的心率、呼吸及經(jīng)皮血氧飽和度。

(2)早產(chǎn)兒父母提前做好清潔工作，穿著寬大、舒適且透氣吸汗的開衫，半臥于躺椅上，調(diào)整座椅靠背高度以父母感覺舒適為宜。

(3)早產(chǎn)兒去除外衣，僅穿紙尿褲，護士協(xié)助將早產(chǎn)兒俯臥于父母胸前裸露的皮膚上，使其與新生兒進行最大面積的皮膚接觸；早產(chǎn)兒頭戴帽子，背部覆蓋嬰兒毯子保暖。

(4)如KMC的過程中，早產(chǎn)兒有覓食反射及行為，且為母親實施KMC，鼓勵并指導(dǎo)早產(chǎn)兒母親給予早產(chǎn)兒直接吸吮乳頭，進行母乳喂養(yǎng)。

(5)如患兒父母有感染癥狀如感冒、發(fā)熱或胃腸不適等則需暫停,以免傳染患兒。

(6)KMC期間護士應(yīng)注意監(jiān)測生命體征，如有呼吸暫停等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立刻停止KMC。

3.早產(chǎn)兒生長發(fā)育評價指標(biāo)：住院期間記錄早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)時間、全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、住院天數(shù)、母乳喂養(yǎng)率、身長、體重、頭圍、體重增長速度[(出院體質(zhì)量-出生體質(zhì)量)/住院天數(shù)]等。

4.早產(chǎn)兒母親的焦慮情緒評價指標(biāo)：采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表中的狀態(tài)焦慮分量表(SAI)評估患兒入院和出院時的母親焦慮狀態(tài)。SAI主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張、焦慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗或感受，能有效反映出受試者當(dāng)前的焦慮程度[6]。該量表在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，有良好的信效度。SAI共20個條目，每個條目進行1～4級評分，由受試者根據(jù)自己的體驗選出最合適的分?jǐn)?shù)。在入院、出院時分別測評一次，評價早產(chǎn)兒母親的心理狀態(tài)。量表總分20～80分，分?jǐn)?shù)越高說明焦慮情緒越嚴(yán)重。

問卷針對母親進行評價，其中改良KMC組無論是否由母親進行KMC，由于母親同時在現(xiàn)場，因此為保持一致該問卷均由母親完成。

結(jié) 果

一、兩組早產(chǎn)兒的基本情況

改良KMC組與對照組早產(chǎn)兒入院時在胎齡、出生體重、身長、頭圍、Apgar評分方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，P值均>0.05，兩組樣本具有可比性。具體數(shù)值見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of perinatal characteristics

二、改良KMC組早產(chǎn)兒KMC實施情況

30例改良KMC組早產(chǎn)兒中KMC次數(shù)最少5次，最多10次，平均(5.8±1.7)次。參與早產(chǎn)兒的家長均接受培訓(xùn)后開始實施KMC，其中由母親完成27例，父親完成3例。全程由責(zé)任護士在旁巡視輔導(dǎo)并進行記錄。在整個研究的KMC實施過程中，改良KMC組患兒均未因?qū)嵤┐笫阶o理而發(fā)生體溫降低、寒戰(zhàn)、面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、煩躁、呼吸困難、窒息等異?，F(xiàn)象。

三、兩組早產(chǎn)兒兒生長發(fā)育及喂養(yǎng)指標(biāo)比較

從生長發(fā)育情況看，住院期間兩組早產(chǎn)兒在離氧時間、出院身長、出院體重、體質(zhì)量增長速度、身高增長速度、住院天數(shù)等進行比較，P值均>0.05，差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義。從營養(yǎng)情況看，兩組早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)時間、全經(jīng)口喂養(yǎng)時間比較也沒有統(tǒng)計學(xué)差異,P值均>0.05，。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患兒住院期間生長發(fā)育情況及營養(yǎng)喂養(yǎng)情況比較Table 2 Comparison of growth and nutritional feeding of two groups during hospitalization

從喂養(yǎng)情況看，改良KMC組母乳喂養(yǎng)例數(shù)為20例，人工喂養(yǎng)10例；對照組母乳喂養(yǎng)16例，人工喂養(yǎng)14例，改良KMC組母乳喂養(yǎng)率(66.7%)高于對照組(53.3%)，但無統(tǒng)計學(xué)差異。

四、兩組早產(chǎn)兒母親焦慮情緒比較

對照組母親出院和入院的焦慮評分沒有差異，改良KMC組母親焦慮量表評分出院時明顯低于入院評分，兩者前后比較，有統(tǒng)計學(xué)差異。具體結(jié)果見表3。

表3 兩組患兒母親焦慮狀態(tài)的比較Table 3 Comparison of mothers′ anxiety state

討 論

一、改良袋鼠式護理的對住院早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響還需要進一步進行驗證

傳統(tǒng)的KMC的定義是住院或較早出院的低出生體重兒在出生早期即開始同母親進行一段時間的皮膚接觸，并將此種方式堅持到校正胎齡為40周時[7]。WHO在2003年發(fā)布KMC臨床實踐指南中提到KMC的特點之一是母嬰之間早期、持續(xù)盡可能長時間的皮膚接觸，意味著母親和新生兒盡可能24 h在一起，只有入廁、沐浴、臨床治療等必要情況下才有片刻分離[8]。全球各地的研究表明，傳統(tǒng)“袋鼠式護理”能夠幫助早產(chǎn)兒改善臨床指標(biāo)，增長體重，減少住院時間，促進經(jīng)口喂養(yǎng)，提高母乳喂養(yǎng)率，增進母子感情，并對早產(chǎn)兒的長期心理和智力發(fā)展有促進作用等[9-13]。但是在中國絕大多數(shù)NICU臨床情境中，并沒有早產(chǎn)兒家長陪住的設(shè)備及空間，實施傳統(tǒng)的KMC需要對NICU病房進行較大的改造，有較大的難度[14]。故本研究設(shè)計采用改良的短時間袋鼠式護理，進行每周5次，每次至少1 h，以期探索短時間袋鼠式護理的效果。

但是研究結(jié)果顯示改良袋鼠式護理后，兩組患兒在住院時間、全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、腸外營養(yǎng)時間，以及體重增長速度等方面比較，均無明顯差異，與已有的大部分研究結(jié)果不一致[9-13]。據(jù)此提示袋鼠式護理的效果與其實施的時間長短可能存在密切關(guān)系。在KMC的過程中，早產(chǎn)兒通過感知到母親的氣味、呼吸、心跳及血流聲，以及對皮膚上觸覺感受器的刺激，促進生命體征的穩(wěn)定，促進胃腸道蠕動，增加新陳代謝，進而達到促進生長發(fā)育的效果[11，13,15]。故必須對KMC實施的時間有一定的要求，需要達到特定的時間量才能顯示其效果。短時間的袋鼠式護理可能達不到傳統(tǒng)袋鼠式護理的顯著效果。檢索文獻也發(fā)現(xiàn)翟佳[16]在改良的KMC研究中采用早產(chǎn)兒住院期間及出院堅持每天兩次不少于2 h的袋鼠式護理方法。試驗 3周、6 周時兩組早產(chǎn)兒體重均有所增長但無差異，6周后試驗組早產(chǎn)兒體重增加高于對照組。Samuel[17]等的研究將 202例體重<2 000 g的早產(chǎn)兒作為研究對象，在醫(yī)院和家中堅持 KMC大于4 周后，新生兒體重增長明顯高于未堅持KMC的早產(chǎn)兒。本研究中改良KMC組累計袋鼠式護理時間不足10 h，持續(xù)時間不足兩周，整體操作時間相對有限。過短時間的袋鼠式護理未能達到傳統(tǒng)袋鼠式護理的顯著效果，可能是本研究出現(xiàn)陰性結(jié)果的主要原因。故在臨床實施袋鼠式護理的過程中，建議應(yīng)盡可能延長實施的時間，以保證取得滿意的效果。此外，本研究結(jié)果也可能與樣本胎齡較小，體重偏低，樣本數(shù)量較少有關(guān)，故改良袋鼠式護理的效果需在將來的研究中進一步探討和驗證。

二、改良袋鼠式護理可緩解早產(chǎn)兒母親的焦慮情緒

早產(chǎn)兒的出生打破了父母正常的生活，對早產(chǎn)兒疾病的擔(dān)心、對早產(chǎn)兒照顧能力的擔(dān)心等使父母們感到高度的壓力和焦慮[18-19]，因此在入院初期早產(chǎn)兒父母的焦慮情緒非常明顯，本研究也可見類似結(jié)果。早產(chǎn)兒住院期間實施袋鼠式護理，母親將自己的孩子擁入懷中，感受非常真實真切，可促進其盡快進入母親角色，有助于穩(wěn)定情緒，能有效減輕其焦慮、抑郁情況，增強照顧孩子的信心[20-21]。本研究結(jié)果也顯示盡管改良KMC組母親焦慮得分有所降低，但并不是非常顯著。分析原因可能是父母的情緒很大部分跟早產(chǎn)兒的病情變化、對于自身照顧患兒能力的不自信，對早產(chǎn)兒預(yù)后的顧慮等有關(guān)，這些原因都會破壞原本袋鼠式護理帶來的適應(yīng)和滿足感，削弱了袋鼠式護理的作用。故建議在袋鼠式護理實施的同時，可配套其他的支持護理措施，例如設(shè)立家庭病房，開展以家庭為中心的護理等[22-23]。同時進一步加強對早產(chǎn)兒父母的健康教育，更好地發(fā)揮出袋鼠式護理的作用，減輕早產(chǎn)兒父母的焦慮情緒。

三、小結(jié)

對NICU 中的早產(chǎn)兒實施袋鼠式護理是安全可行的，可緩解早產(chǎn)兒母親的焦慮情緒，但短時間的袋鼠式護理在促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育方面的效果尚不夠明確。在今后的研究中需要進一步擴大樣本量，并延長KMC的時間，增加出院后的家庭隨訪觀察等，以進一步探討KMC對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響。