段小倩 石慧峰 竇妍 趙春霞 黃小娜 王曉莉 張敬旭

語言是人類特有的認(rèn)知功能，理解和使用語言是發(fā)展其他各項(xiàng)認(rèn)知功能的基礎(chǔ)[1]。兒童早期語言能力發(fā)育至關(guān)重要，縱向研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前兒童的語言能力是個(gè)體青少年時(shí)期閱讀能力的顯著預(yù)測指標(biāo)[2]。影響兒童語言能力發(fā)育的因素主要有個(gè)體因素和環(huán)境因素[3]。其中，個(gè)體因素主要包括遺傳[4]、兒童氣質(zhì)[5]等。對于嬰幼兒來說，家庭是其生長發(fā)育的主要環(huán)境，研究發(fā)現(xiàn)，家庭收入狀況[6]、父母文化程度[7]以及家庭養(yǎng)育環(huán)境[8]對兒童語言能力的發(fā)育有影響。家庭中智力和文化活動(dòng)的增多對兒童語言能力發(fā)育有著積極影響[9]。在活動(dòng)中，照顧者與兒童之間情感和語言的互動(dòng)有助于兒童語言能力的發(fā)展[10]。

隨著中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，大量勞動(dòng)力從欠發(fā)達(dá)地區(qū)遷移至發(fā)達(dá)地區(qū)，留守兒童的數(shù)量不斷增加，農(nóng)村留守嬰幼兒這一群體也日漸龐大。據(jù)《2015年中國兒童人口現(xiàn)狀——事實(shí)與數(shù)據(jù)》報(bào)告顯示，2015年全國農(nóng)村3歲以下留守兒童為784萬，占農(nóng)村兒童人口總數(shù)的比例為38.1%，為留守比例最高的年齡段[11]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，留守嬰幼兒語言領(lǐng)域發(fā)育情況較非留守兒童差[3,12-13]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，留守嬰幼兒親子互動(dòng)情況要顯著差于非留守兒童[12]。目前關(guān)于0～3歲留守兒童語言能力發(fā)育的影響因素研究較少，本研究采用中國江西于都縣、四川通江縣、貴州三穗縣、河北平山縣、河南盧氏縣等5個(gè)貧困縣的調(diào)查數(shù)據(jù)，探究親子互動(dòng)與0～3歲留守兒童語言能力發(fā)育遲緩之間的關(guān)聯(lián)。這五個(gè)縣均為國家級貧困縣，因此本研究的結(jié)果對我國貧困農(nóng)村地區(qū)嬰幼兒語言能力發(fā)育遲緩狀況及親子互動(dòng)情況有一定提示意義，同時(shí)也能為改善我國農(nóng)村地區(qū)留守嬰幼兒語言能力發(fā)育提供科學(xué)依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

本研究資料來源于聯(lián)合國兒童基金會(huì)留守兒童健康與發(fā)展促進(jìn)項(xiàng)目家訪干預(yù)評估部分的基線調(diào)查數(shù)據(jù)。由于該項(xiàng)目為探索性研究項(xiàng)目，因此項(xiàng)目開展現(xiàn)場的選擇主要考慮地方政府支持力度和留守兒童比例兩個(gè)因素，定于河北省平山縣、江西省于都縣、貴州省三穗縣、四川省通江縣和河南省盧氏縣共5個(gè)國家級貧困縣開展。項(xiàng)目評估的基線調(diào)查于2018年4月至2018年7月進(jìn)行，調(diào)查對象為0～3歲留守兒童及其看護(hù)人。

二、調(diào)查方法

1.抽樣方法：各個(gè)縣的干預(yù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)已經(jīng)確定，采用分層整群隨機(jī)抽樣抽取村，對抽取的干預(yù)村，按照人均年收入水平、距離縣城距離、3歲以下兒童人數(shù)以及鎮(zhèn)內(nèi)是否有幼兒園或0～3歲兒童活動(dòng)中心為其匹配對照村。以干預(yù)村和對照村里所有0～3歲留守兒童為研究對象，對其看護(hù)人進(jìn)行問卷調(diào)查。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)該村常住人口；(2)父母一方或雙方外出務(wù)工；(3)年齡為0～3歲；(4)無明顯畸形、殘疾或孤獨(dú)癥等嚴(yán)重精神障礙；(5)同意參與本研究。各縣干預(yù)村及對照村情況詳見表1。

表1 各縣干預(yù)村及對照村情況Table 1 Details on the intervention and control villages

2.語言能力評估：采用年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷-第三版(ages and stages questionnaires-Chinese,Third Edition,ASQ-3)[14]對調(diào)查兒童的語言發(fā)育情況進(jìn)行篩查。ASQ-3適用于1-66月齡兒童，共包含21份問卷，分別對應(yīng)21個(gè)月齡組，根據(jù)兒童的月齡選擇相應(yīng)的問卷，由兒童的主要看護(hù)人進(jìn)行回答。ASQ-3包括溝通(communication)、粗大動(dòng)作(gross motor)、精細(xì)動(dòng)作(fine motor)、解決問題(problem solving)和個(gè)人-社會(huì)5個(gè)能區(qū)，每個(gè)能區(qū)6道題目。每道題目分別賦值10、5或0分，各能區(qū)6道題目得分總和即為該能區(qū)得分。本研究采用中國大陸兒童常模作為標(biāo)準(zhǔn)，以溝通能區(qū)得分均值減去兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為界值，低于常模界值者即為語言能力可疑發(fā)育遲緩[15]。

3.資料收集：自主設(shè)計(jì)問卷收集被調(diào)查兒童、看護(hù)人、家庭信息及留守情況。包括兒童年齡、性別、早產(chǎn)、低出生體重情況，看護(hù)人年齡、性別、民族、學(xué)歷，家庭擁有電器、交通工具情況，以及兒童留守類型、留守期間主要看護(hù)人情況等。

結(jié)合聯(lián)合國兒童基金會(huì)多指標(biāo)集群調(diào)查(multiple indicator cluster survey，MICS)[17]制定問卷，收集兒童每天視屏?xí)r間、過去3 d親子互動(dòng)等信息。其中，親子互動(dòng)的形式包括和孩子一起讀書或看圖畫書，給孩子講故事，給孩子唱歌或和他/她一起唱歌，帶孩子出門，和孩子一起玩，和孩子一起認(rèn)東西、數(shù)數(shù)或畫畫。

采用Zung抑郁自評量表(Zung self-rating depression scale,ZSDS)[16]對看護(hù)人抑郁狀況進(jìn)行測評。

選擇當(dāng)?shù)氐膵D幼工作人員作為調(diào)查員，調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的老師和學(xué)生擔(dān)任現(xiàn)場指導(dǎo)員。受訪者于村衛(wèi)生室或村委會(huì)接受面對面問卷調(diào)查，調(diào)查員在問卷調(diào)查前口頭對受訪者進(jìn)行知情同意，知情同意書由留守嬰幼兒看護(hù)人簽署。數(shù)據(jù)收集采用平板電腦，調(diào)查數(shù)據(jù)當(dāng)天核查、上傳。本研究經(jīng)過北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部倫理委員會(huì)審批，嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)研究中一般倫理學(xué)原則。

4.質(zhì)量控制：在研究設(shè)計(jì)階段，結(jié)合既往研究和相關(guān)專家意見后制定完成調(diào)查問卷，并在正式調(diào)查前在河南盧氏縣進(jìn)行了小范圍的預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查的結(jié)果，對問卷結(jié)構(gòu)、用詞和邏輯方面的問題進(jìn)行修改，總結(jié)出合理的現(xiàn)場工作流程。在現(xiàn)場調(diào)查階段，選擇具有相關(guān)婦幼衛(wèi)生知識、會(huì)講當(dāng)?shù)卣Z言、身體素質(zhì)好能夠承受現(xiàn)場艱苦工作、能夠參加培訓(xùn)且培訓(xùn)后能夠勝任調(diào)查工作的婦幼衛(wèi)生人員作為調(diào)查人員。每個(gè)調(diào)查小組配備指導(dǎo)員，現(xiàn)場工作由指導(dǎo)員進(jìn)行協(xié)調(diào)，如有突發(fā)情況及時(shí)與總負(fù)責(zé)人聯(lián)系，保證現(xiàn)場調(diào)查工作的有序開展。在資料整理、分析階段，由兩人分別獨(dú)立對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，剔除重要信息缺失或有明顯邏輯錯(cuò)誤的案例。關(guān)鍵指標(biāo)的生成和運(yùn)算也由兩人獨(dú)立完成，核對結(jié)果，保證指標(biāo)正確，結(jié)果準(zhǔn)確。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對兒童、看護(hù)人情況及其家庭經(jīng)濟(jì)情況、留守信息、兒童每天視屏?xí)r間、過去3 d親子互動(dòng)等采用描述性方法進(jìn)行分析，用率或百分比進(jìn)行描述。對不同特征兒童的語言能力可疑發(fā)育遲緩情況進(jìn)行比較，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸模型，分析親子互動(dòng)與語言能力可疑發(fā)育遲緩之間的關(guān)聯(lián)。單因素分析及多因素分析均采取雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、基本信息

本次調(diào)查共收集到878名0～3歲留守兒童的調(diào)查問卷，有效問卷863份，問卷有效率為98.3%。其中，男童占53.5%；1～5月齡組、6～11月齡組、12～17月齡組、18～23月齡組、24～29月齡組、30～35月齡組兒童的占比分別為7.4%、13.6%、20.2%、20.1%、21.9%、16.8%；在被調(diào)查留守兒童的看護(hù)人中，有65.9%是祖輩，32.3%是媽媽，0.9%為爸爸，0.8%為其他類型看護(hù)人；看護(hù)人以漢族為主(占78.7%)；僅父親外出務(wù)工的兒童占比為37.4%，僅母親外出務(wù)工的兒童占比為2.3%，父母雙方均外出務(wù)工的兒童占比為60.3%。過去3天親子互動(dòng)>3項(xiàng)的留守兒童占比為39.5%，過去3天親子互動(dòng)≤3項(xiàng)的留守兒童占比為60.5%。親子互動(dòng)的形式上，給孩子講故事的比例最低，僅為28.5%。帶孩子出門的比例最高，為90.4%。

二、語言能力可疑發(fā)育遲緩情況

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)0～3歲留守兒童語言能力可疑發(fā)育遲緩率為11.9%。對語言能力可疑發(fā)育遲緩進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不同留守類型之間語言能力可疑發(fā)育遲緩率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)的差別，看護(hù)人類型、看護(hù)人民族、看護(hù)人受教育程度、兒童低出生體重、早產(chǎn)以及家庭擁有一般交通工具、先進(jìn)電器或交通工具的情況與兒童語言能力可疑發(fā)育遲緩之間也未見統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。男童出現(xiàn)語言可疑發(fā)育遲緩的比例為14.3%，顯著高于女童(9.2%)。兒童不同月齡之間語言能力可疑發(fā)育遲緩率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)，其中，30～35月齡段兒童語言能力可疑發(fā)育遲緩率最高，為20.6%，18～23月齡段最低，為7.4%。親子互動(dòng)>3項(xiàng)的兒童，其語言能力可疑發(fā)育遲緩率為5.4%，顯著低于親子活動(dòng)≤3項(xiàng)的兒童(16.5%,P<0.001)?？醋o(hù)人抑郁的兒童，其語言能力可疑發(fā)育遲緩率顯著高于看護(hù)人無抑郁的兒童(P=0.001)。另外，家庭擁有傳統(tǒng)家電至少2種的兒童，其語言能力可疑發(fā)育遲緩率要顯著低于家庭中傳統(tǒng)家電擁有量小于等于1種的兒童(P=0.018)。見表2。

表2 0～3歲留守兒童語言能力可疑發(fā)育遲緩率及影響因素分析Table 2 Prevalence and related factors for suspected language delay in left-behind children aged 0～3 [years,n(%)]

續(xù)表

三、親子互動(dòng)與語言能力可疑發(fā)育遲緩之間的多因素分析

以是否出現(xiàn)語言能力可疑發(fā)育遲緩為因變量，親子互動(dòng)情況作為自變量，同時(shí)納入兒童性別、年齡、留守類型，看護(hù)人類型、受教育程度、民族，兒童低出生體重情況，早產(chǎn)情況，每天視屏?xí)r間，看護(hù)人抑郁，家庭擁有傳統(tǒng)家電、一般交通工具、先進(jìn)電器或交通工具情況，使用進(jìn)入法進(jìn)行多因素logistics回歸分析。結(jié)果顯示，親子互動(dòng)≤3項(xiàng)的兒童發(fā)生語言能力可疑發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)要高于親子互動(dòng)>3項(xiàng)的兒童(OR=3.40,95%CI=1.94～5.98)；看護(hù)人抑郁的兒童，其患有語言能力可疑發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)是看護(hù)人非抑郁兒童的2倍(95%CI=1.27～3.17)；每天視屏?xí)r間≥3小時(shí)的兒童，其患可疑發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)是每天視屏?xí)r間小于3小時(shí)兒童的2倍(95%CI=1.01～3.99)。見表3。

表3 親子互動(dòng)與0～3歲留守兒童語言能力可疑發(fā)育遲緩之間的多因素logistics分析Table 3 Multivariate logistic analysis of the relationship between parent-child interaction and suspected language delay in left-behind children aged 0～3 years

討 論

一、0～3歲農(nóng)村留守兒童語言能力可疑發(fā)育遲緩狀況不容樂觀

ASQ作為兒童發(fā)育遲緩的篩查工具，具有良好的信度和效度[18]，已被國內(nèi)外多項(xiàng)研究使用。本次研究發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查地區(qū)0～3歲留守兒童語言能力可疑發(fā)育遲緩率為11.9%，與高雅靜等利用ASQ在山西省和貴州省6個(gè)縣調(diào)查0～3歲農(nóng)村留守兒童的結(jié)果(15.6%)接近[12]。陳宇等人采用ASQ對嘉興市區(qū)226例6～30月齡嬰幼兒的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，語言能力可疑發(fā)育遲緩率為4.4%[19]。挪威的一項(xiàng)研究對3268例4月齡、8月齡及12月齡的兒童進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4月齡、8月齡、12月齡兒童的語言可疑發(fā)育遲緩率分別為1.4%、0.6%、0.7%[20]。由此可見，我國農(nóng)村地區(qū)0～3歲留守兒童語言能力可疑發(fā)育遲緩率遠(yuǎn)高于同年齡段中國城市地區(qū)和發(fā)達(dá)國家的兒童，其語言發(fā)育狀況不容樂觀，應(yīng)引起社會(huì)各界及政府的廣泛關(guān)注。

二、親子互動(dòng)的貧乏是0～3歲農(nóng)村留守兒童語言能力發(fā)育的危險(xiǎn)因素

本次研究發(fā)現(xiàn)，親子互動(dòng)較少的兒童，其患語言能力可疑發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)要較親子互動(dòng)多的兒童高，親子互動(dòng)有助于兒童語言能力的發(fā)育。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，過去三天看護(hù)人和孩子一起讀書或看圖畫書，給孩子講故事，給孩子唱歌或和他/她一起唱歌，帶孩子出門，和孩子一起玩，和孩子一起認(rèn)東西、數(shù)數(shù)或畫畫的留守兒童，其語言能力可疑發(fā)育遲緩的發(fā)生要顯著低于未進(jìn)行相應(yīng)活動(dòng)的留守兒童。Leiser等對46例兒童長達(dá)21個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，父母大聲朗讀以及提供玩具給兒童對兒童的語言能力發(fā)育有促進(jìn)作用[10]。巴西的一項(xiàng)對出生隊(duì)列的橫截面數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，對于24月齡的兒童，一些低成本的認(rèn)知刺激活動(dòng)，比如講故事、去公園玩、拜訪他人、擁有兒童書籍等都可以促進(jìn)兒童認(rèn)知、語言、運(yùn)動(dòng)等各方面能力的發(fā)育[21]。南非的一項(xiàng)干預(yù)研究，將122名30月齡以下的HIV陽性嬰幼兒隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，對干預(yù)組每3個(gè)月進(jìn)行一次家訪，要求看護(hù)人每天與孩子討論圖畫書上的內(nèi)容，同時(shí)教孩子繪畫，12個(gè)月后，干預(yù)組較對照組在語言發(fā)育上有顯著提高[22]。Hale等對美國4 898名在1998—2000年之間出生的兒童進(jìn)行長達(dá)5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，睡前給兒童唱歌有助于其語言發(fā)育[23]。由此可見，看護(hù)人和孩子一起讀書或看圖畫書，給孩子講故事，給孩子唱歌或和他/她一起唱歌，帶孩子出門，和孩子一起玩，和孩子一起認(rèn)東西、數(shù)數(shù)或畫畫等，這些親子互動(dòng)行為均對兒童的語言發(fā)育有積極作用。

本次針對農(nóng)村留守嬰幼兒的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，看護(hù)人和孩子一起讀書或看圖畫書、給孩子講故事、唱歌或和他/她一起唱歌的比例較低。分析原因?yàn)椋环矫媸芙?jīng)濟(jì)條件所限，擁有兒童圖書的農(nóng)村留守兒童家庭比例較低[12]；另一方面，農(nóng)村留守嬰幼兒多交由祖輩照看，祖父母多數(shù)少言寡語，缺乏與嬰幼兒語言及情感上的溝通互動(dòng)，另外，他們往往受教育程度不高，缺乏足夠的科學(xué)養(yǎng)育方法以及對良好育兒習(xí)慣重要性的認(rèn)識[24]。因此，建議當(dāng)?shù)卣ㄟ^愛心募捐圖書或籌措資金購買圖書的形式，為當(dāng)?shù)亓羰貎和彝ッ赓M(fèi)提供兒童圖書；同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)對留守兒童看護(hù)人科學(xué)育兒方式的教育，鼓勵(lì)其抽出時(shí)間，多陪兒童看書、講故事、唱歌。

看護(hù)人抑郁也是0～3歲留守兒童語言能力可疑發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素，看護(hù)人抑郁可能會(huì)影響育兒行為，在與嬰兒交往時(shí)，看護(hù)人參與程度較低，敏感度較低，而且消極情緒較多[25]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，看護(hù)人抑郁對嬰幼兒心理行為發(fā)育存在不利影響[26-28]。既往研究發(fā)現(xiàn)，貧困農(nóng)村地區(qū)留守老人抑郁癥狀患病率遠(yuǎn)高于城市地區(qū)一般老人抑郁癥狀患病率[29-31]。Jin等對中國馬鞍山農(nóng)村地區(qū)439名留守婦女和499名非留守婦女的抑郁癥狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，留守妻子抑郁癥狀的患病率顯著高于非留守妻子[32]。因此，外出務(wù)工父母也應(yīng)多與留守兒童看護(hù)人聯(lián)系，對其表示關(guān)心和體諒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有抑郁傾向的看護(hù)人，對其進(jìn)行開導(dǎo)，鼓勵(lì)其保持樂觀心態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)，貧困農(nóng)村地區(qū)留守嬰幼兒視屏?xí)r間過長的比例明顯高于城市地區(qū)同年齡段兒童[33]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兒童每日視屏?xí)r間過長不利于語言能力發(fā)育，每日視屏?xí)r間≥3 h的兒童，其語言能力可疑發(fā)育遲緩的比例顯著高于每日視屏?xí)r間<3 h的兒童。黃彥科等[34]對深圳市南山區(qū)200例18～24月齡兒童及200例5～6歲兒童的病例對照研究也得出了同樣的結(jié)論。因此，看護(hù)人應(yīng)多引導(dǎo)和鼓勵(lì)兒童參與互動(dòng)式的游戲，帶動(dòng)兒童多看書、畫畫或進(jìn)行戶外活動(dòng)，控制兒童每天注視電子屏幕的時(shí)間。

綜上，中國農(nóng)村地區(qū)0～3歲留守兒童語言能力發(fā)育狀況不容樂觀，親子互動(dòng)過少是兒童語言能力可疑發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素。此外，看護(hù)人抑郁和兒童每日視屏過長也會(huì)對留守兒童語言能力發(fā)育帶來不利影響?？醋o(hù)人應(yīng)保持樂觀心態(tài)，多與兒童互動(dòng)，鼓勵(lì)其參與互動(dòng)式游戲，控制兒童每日視屏?xí)r間。

本研究的局限性：首先，本研究評估對象全部為留守兒童，缺乏非留守兒童的資料，無法對留守及非留守兒童進(jìn)行對比。但是本研究對探索親子互動(dòng)與兒童語言能力可疑發(fā)育遲緩之間的關(guān)聯(lián)以及對了解留守嬰幼兒語言能力發(fā)育遲緩情況及親子互動(dòng)情況起到了一定的提示意義，希望后續(xù)的研究進(jìn)一步完善。其次，本次調(diào)查為回顧性調(diào)查，可能存在回憶偏倚。

[本調(diào)查項(xiàng)目得到聯(lián)合國兒童基金會(huì)的資助，以及江西于都、河南盧氏、四川通江、貴州三穗、河北平山調(diào)查地區(qū)衛(wèi)生工作人員給予的大力支持，一并致謝。]