牛潔瓊 吳天晨 尹曉涵 趙春霞 黃小娜 張敬旭 王曉莉

在兒童成長(zhǎng)過程中，與其接觸最多、聯(lián)系最密切的是看護(hù)人。兒童的第一看護(hù)人是指日常生活中承擔(dān)兒童主要看護(hù)任務(wù)的家庭成員。兒童成長(zhǎng)過程中所需要的家庭環(huán)境、養(yǎng)育照護(hù)等都是由看兒童護(hù)人提供創(chuàng)造的。良好的家庭環(huán)境能降低兒童不良行為的發(fā)生率[1]，不充足的回應(yīng)性照護(hù)則可能增加兒童發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)[2]?？醋o(hù)人的心理狀態(tài)、行為等直接影響看護(hù)人的養(yǎng)育行為，進(jìn)而對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響?？醋o(hù)人積極健康的心態(tài)有利于兒童早期健康發(fā)展，反之則不利于兒童的發(fā)展甚至有害[3]?？醋o(hù)人抑郁是眾多因素中影響兒童早期發(fā)展的重要因素[4-5]?？醋o(hù)人抑郁是指兒童看護(hù)人在生活中出現(xiàn)的抑郁癥狀。抑郁是負(fù)面情感增強(qiáng)的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為悲傷、絕望、自卑、自責(zé)、思維遲緩、意志活動(dòng)減退等，而且常常伴有長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)性情緒低落等癥狀。目前，大多數(shù)研究針對(duì)的都是母親這類特定的兒童看護(hù)人，但在中國農(nóng)村，許多家庭由于父母一方或雙方外出打工，兒童的看護(hù)任務(wù)主要由其祖父母或其他家庭成員承擔(dān)，兒童的第一看護(hù)人隨之發(fā)生了變化。不同角色的看護(hù)人其抑郁狀態(tài)有所不同，有研究表明祖母作為兒童主要看護(hù)人時(shí)其抑郁比例比母親作為第一看護(hù)人時(shí)高10.1%[6]，所以對(duì)兒童看護(hù)人這一大類群體整體特征的分析在中國廣大農(nóng)村貧困地區(qū)更有指導(dǎo)意義。本研究旨在描述中國農(nóng)村貧困地區(qū)兒童看護(hù)人抑郁發(fā)生情況，探討其自身以及家庭因素對(duì)其抑郁狀態(tài)的影響，為針對(duì)看護(hù)人抑郁高發(fā)者的干預(yù)提供參考，也為中國兒童早期發(fā)展干預(yù)策略的制定提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

本研究使用的數(shù)據(jù)資料來源于聯(lián)合國兒童基金會(huì)于2013年8—9月進(jìn)行的基線調(diào)查，調(diào)查地區(qū)包括山西省和貴州省共6個(gè)縣，均位于國家集中連片特困地區(qū)。調(diào)查以村為單位采取整群抽樣法進(jìn)行抽樣調(diào)查，樣本村納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)0～35月齡兒童數(shù)大于50人(最終有10%的村小于50人)；(2)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，且有婦幼衛(wèi)生專干；(3)機(jī)動(dòng)車可以到達(dá)。最終共納入83個(gè)行政村，包含0～35月齡兒童共2 953人，排除“抑郁自評(píng)量表”無應(yīng)答120人，問卷回答不完整25人，本研究最終納入研究對(duì)象數(shù)量為2 808人，占95.1%。本研究通過了北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(批件號(hào)：IRB00001052-16034)。

二、方法

1.調(diào)查內(nèi)容：本研究對(duì)看護(hù)人的抑郁狀態(tài)采用“抑郁自評(píng)量表(Zung Self-rating Depression Scale，SDS)”進(jìn)行調(diào)查。SDS可以反映受試者在被調(diào)查時(shí)的心理狀況，共有20個(gè)條目，由受試者根據(jù)其抑郁主觀感受進(jìn)行填寫，每個(gè)條目的選項(xiàng)分為四個(gè)等級(jí)，等級(jí)為抑郁感受逐漸加重的正向題則評(píng)分依次為1、2、3、4分，反向題則為4、3、2、1分。評(píng)定結(jié)束后，把20個(gè)項(xiàng)目中的各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加即得總粗分，然后將粗分乘以1.25后取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分[7]。SDS標(biāo)準(zhǔn)分的評(píng)價(jià)主要依據(jù)中國常模[8]，分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

關(guān)于兒童家庭狀況的調(diào)查采用基于聯(lián)合國兒童基金會(huì)(UNICEF)“多指標(biāo)聚類調(diào)查問卷第五版(multiple indicator cluster surveys-5，MICS5)”設(shè)計(jì)的家庭調(diào)查問卷。問卷收集了兒童及其看護(hù)人家庭社會(huì)人口學(xué)及經(jīng)濟(jì)特征等方面的資料。其中經(jīng)濟(jì)特征采用家庭是否為低保戶對(duì)看護(hù)人的經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行分類。

本研究由調(diào)查地區(qū)當(dāng)?shù)氐膵D幼保健人員對(duì)兒童看護(hù)人進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查，調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。所有問卷經(jīng)電子化后搭載于平板電腦上的標(biāo)準(zhǔn)錄入程序，程序可離線運(yùn)行和收集數(shù)據(jù)，并對(duì)每道問題進(jìn)行填寫完整性及合理性的邏輯檢錯(cuò)設(shè)置，最大限度減少問題的缺失、錯(cuò)錄、邏輯錯(cuò)誤等情況發(fā)生，同時(shí)對(duì)問卷進(jìn)行統(tǒng)一編碼?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查員在當(dāng)天的調(diào)查結(jié)束后，對(duì)所獲資料進(jìn)行核查，并上傳數(shù)據(jù)。

Logistic回歸分析以看護(hù)人是否抑郁(0=否，1=是)為因變量，自變量包括看護(hù)人自身因素以及家庭因素兩方面。自身因素包括居住地區(qū)(0=山西省，1=貴州省)、看護(hù)人民族(0=少數(shù)民族，1=漢族)、看護(hù)人性別(0=男，1=女)、看護(hù)人角色(0=其他角色，1=兒童父親，2=兒童母親)、看護(hù)人年齡(0=<30歲，1=30≤～<40歲，2=40≤～<50歲，3=50～75歲)、看護(hù)人學(xué)歷(0=文盲，1=小學(xué)，2=初中，3=高中及以上)以及看護(hù)人有無醫(yī)療保險(xiǎn)(0=無，1=有)7個(gè)因素，家庭環(huán)境方面包括家中兒童數(shù)量(0=家中有1個(gè)兒童，1=家中有2個(gè)兒童，2=家中有3個(gè)兒童，3=家中兒童≥4個(gè))、兒童月齡(0=<12月，1=12～≤～<24月，2=24～36月)、有無家人酗酒(0=有，1=無)、是否低保戶(0=否，1=是)4個(gè)因素。本研究使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、調(diào)查對(duì)象抑郁情況

研究共納入2 808名研究對(duì)象，抑郁的發(fā)生率為39.9%(1 121/2 808)，其中輕度抑郁為28.8%(806/2 808)，中度抑郁為10.9%(307/2 808)，重度抑郁為0.3%(8/2 808)。SDS量表得分為(46.0±9.7)分。研究對(duì)象的基本情況見表1。

二、看護(hù)人抑郁的單因素分析結(jié)果

影響因素納入了看護(hù)人自身因素包括居住地區(qū)、民族、性別、角色、年齡、學(xué)歷以及有無醫(yī)療保險(xiǎn)7個(gè)方面；家庭環(huán)境因素包括家中兒童數(shù)量、兒童月齡、家庭成員酗酒情況以及是否低保戶4個(gè)方面。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，在看護(hù)人自身因素方面，居住地區(qū)、民族、性別、是否低保戶與看護(hù)人抑郁發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；看護(hù)人為非母親及非父親的其他角色(P<0.001)，看護(hù)人年齡越大(P<0.001)，看護(hù)人學(xué)歷越低(P<0.001)，無醫(yī)療保險(xiǎn)(P<0.05)時(shí)其抑郁發(fā)生率更高。在家庭環(huán)境方面，家中兒童數(shù)量越多(P<0.001)，兒童月齡越大(P<0.001)，家庭中有人酗酒(P<0.001)時(shí)看護(hù)人抑郁發(fā)生率更高。結(jié)果見表1。

表1 看護(hù)人抑郁的單因素分析結(jié)果[例(%)]Table 1 Univariate analysis results of depression among child caregivers [n(%)]

三、看護(hù)人抑郁的多因素分析結(jié)果

調(diào)整了居住地區(qū)、性別、民族以及經(jīng)濟(jì)狀況(是否低保戶)后，看護(hù)人高年齡、低學(xué)歷、無醫(yī)療保險(xiǎn)、家中兒童數(shù)量多、兒童月齡大以及家人酗酒均為看護(hù)人抑郁高發(fā)的危險(xiǎn)因素。相比于<30歲年齡組，50～75歲年齡組抑郁發(fā)生率增高，OR值為1.96(95%CI：1.41～2.73)；相比于文盲者，學(xué)歷為高中及以上者抑郁發(fā)生率降低，OR值為0.55(95%CI：0.37～0.81)；有醫(yī)療保險(xiǎn)可降低看護(hù)人抑郁發(fā)生率，OR值為0.61(95%CI：0.46～0.83)。在家庭因素方面，相比家中只有1個(gè)兒童，家中有3個(gè)兒童及家中有4個(gè)及以上兒童會(huì)增加看護(hù)人抑郁的發(fā)生率，OR值分別為1.62(95%CI：1.17～2.26)和4.39(95%CI：2.39～8.07)；就兒童月齡而言，相比于12個(gè)月齡以下兒童，24～36個(gè)月齡兒童看護(hù)人抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更大，OR值為1.28，(95%CI:1.05～1.57)；家中有家庭成員酗酒會(huì)增加看護(hù)人抑郁發(fā)生率，OR值為1.76(95%CI:1.43～2.17)，結(jié)果見表2。

表2 看護(hù)人抑郁的多因素分析結(jié)果Table 2 Logistics regression analysis about the results of depression among child caregivers

討 論

本研究結(jié)果顯示該地區(qū)看護(hù)人抑郁的發(fā)生率高達(dá)39.9%，高于一般人群(5.2%～16.2%)[9]。在有關(guān)中國貧困地區(qū)兒童看護(hù)人抑郁的研究中，看護(hù)人抑郁的發(fā)生率均偏高。針對(duì)中國農(nóng)村地區(qū)6～24月齡兒童看護(hù)人整體的調(diào)查顯示抑郁發(fā)生率為22.9%[6]，針對(duì)中國農(nóng)村0～3歲兒童女性看護(hù)人的調(diào)查顯示抑郁發(fā)生率為23.5%[10]，說明中國農(nóng)村貧困地區(qū)看護(hù)人抑郁的整體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)偏高。

抑郁是自身消極情緒的累積，若一個(gè)人長(zhǎng)時(shí)間沉浸在抑郁情緒中可能會(huì)發(fā)展成抑郁癥。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球估計(jì)有3.4億抑郁癥患者，但全球只有不足一半的患者(在一些國家中僅有不到10%的患者)接受有效的治療[11]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)個(gè)人的抑郁癥狀，采取有效的干預(yù)措施可以防止抑郁程度的加重。兒童看護(hù)人由于其特殊身份，抑郁狀態(tài)不僅對(duì)自身的情緒不利，還會(huì)對(duì)兒童早期發(fā)展產(chǎn)生不利影響?？醋o(hù)人抑郁會(huì)使其積極養(yǎng)育行為顯著減少，消極養(yǎng)育行為顯著增加，可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)嬰幼兒的照顧不周，增加兒童行為問題及心理問題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等[12-16]。在兒童早期發(fā)展的研究中將看護(hù)人抑郁作為中介因素或者作為分層變量進(jìn)行敏感性分析[17]，體現(xiàn)了看護(hù)人抑郁對(duì)兒童早期發(fā)展的重要性。因此，了解看護(hù)人抑郁的影響因素，有針對(duì)性的進(jìn)行干預(yù)是促進(jìn)兒童早期發(fā)展的重要途徑。

研究發(fā)現(xiàn)，看護(hù)人年齡越大抑郁的發(fā)生率越高，看護(hù)人年齡在50～75歲年齡組其抑郁發(fā)生率高于<30歲年齡組。于中國西部農(nóng)村貧困地區(qū)的6～24月齡兒童看護(hù)人抑郁的研究顯示看護(hù)人年齡與其抑郁風(fēng)險(xiǎn)顯著正相關(guān)[6]。中國45歲以上中老年人抑郁狀況的調(diào)查也顯示年齡高者其抑郁的患病率更高[18]。可能與年齡高者精力不足有關(guān)，同樣的兒童看護(hù)任務(wù)對(duì)其負(fù)擔(dān)更重。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，家中兒童數(shù)量多及有家人酗酒時(shí)，兒童看護(hù)人抑郁風(fēng)險(xiǎn)高。可能原因是一般家庭中兒童看護(hù)多由一人承擔(dān)，家中兒童多及家人酗酒都會(huì)加重看護(hù)人的任務(wù)，對(duì)看護(hù)人體力和心理的挑戰(zhàn)更大，因此抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更高。

另外，高中及以上學(xué)歷者抑郁發(fā)生率更低。在中國秦巴山區(qū)貧困農(nóng)村地區(qū)的研究結(jié)果顯示看護(hù)人受教育程度與抑郁癥狀得分負(fù)相關(guān)[19]，該結(jié)論在其他研究中也被證實(shí)[20]。說明低學(xué)歷是看護(hù)人抑郁高發(fā)的危險(xiǎn)因素。

研究發(fā)現(xiàn)，看護(hù)人有醫(yī)療保險(xiǎn)者的抑郁發(fā)生率低于無醫(yī)療保者。有無醫(yī)療保險(xiǎn)可以反映人對(duì)健康的重視程度。有研究證明在其他人群中無醫(yī)療保險(xiǎn)是抑郁的危險(xiǎn)因素，并分析有醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著提高被保人就醫(yī)的概率[21]，對(duì)健康有保護(hù)作用。

本研究顯示經(jīng)濟(jì)因素(以是否低保戶為參考)對(duì)看護(hù)人抑郁狀態(tài)沒有影響，與其他研究結(jié)果不同[6]。一方面可能是由于本研究調(diào)查的地區(qū)是中國貧困農(nóng)村地區(qū)，調(diào)查對(duì)象的經(jīng)濟(jì)水平相當(dāng)，無明顯差異；另一方面可能是由于“是否低保戶”這一指標(biāo)并不能很好地反映看護(hù)人家庭經(jīng)濟(jì)水平，具體原因還需要進(jìn)一步探究。

綜上所述，中國貧困地區(qū)兒童看護(hù)人抑郁發(fā)生率高，看護(hù)人角色不同抑郁發(fā)生率也不同，其中母親的抑郁率較其他角色更低。高年齡，低學(xué)歷，無醫(yī)療保險(xiǎn)，家中兒童數(shù)量多，兒童月齡大，有家人酗酒均是兒童看護(hù)人抑郁高發(fā)的危險(xiǎn)因素。