李澤武 孫國強 趙云 范翠芳 陳慧君 馮玲 沈健 夏革清 陳輝 王斌 李智文

自新冠疫情爆發(fā)以來，多個國家均報道了疫情期間剖宮產(chǎn)發(fā)生率升高的現(xiàn)象[1-3]。在孕產(chǎn)婦群體中，確診感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率尤其高。一項文獻綜述顯示，感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦的總體剖宮產(chǎn)率為85%[1]。遠遠超過了世界衛(wèi)生組織推薦的剖宮產(chǎn)率上限(15%)[4]。多項研究標明新冠病毒感染是孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的危險因素[3, 5]。本研究通過對疫情期間武漢市的一項回顧性孕期隊列分析了不同孕產(chǎn)婦群體的分娩方式現(xiàn)狀，并進一步探討了感染及疑似感染新冠病毒對于分娩方式的影響。

對象與方法

一、研究對象

本研究是一項回顧性隊列研究，于2020年5月15日—9月18日期間在武漢建立。研究者與武漢市的六家大型三甲醫(yī)院(湖北省婦幼保健院、華中科技大學附屬同濟醫(yī)院、華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院、武漢大學人民醫(yī)院、武漢大學中南醫(yī)院、武漢市中心醫(yī)院)合作進行人群招募，主要對象為封城期間(2020年1月23日—4月8日)在武漢市居住的孕產(chǎn)婦。隊列包括三組招募人群：確診感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦(確診組)、曾經(jīng)疑似感染新冠病毒后被排除疑似的孕產(chǎn)婦(曾經(jīng)疑似組)以及未感染也未被列為疑似感染的孕產(chǎn)婦(未感染組)。本研究獲得北京大學生物醫(yī)學倫理委員會審批后實施(IRB00001052-20029)。

二、研究方法

1.納入標準：對于6家中心所能招募到的每一位確診感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦均進行招募。每募集1位確診組或者曾經(jīng)疑似組孕產(chǎn)婦，在對應的醫(yī)院募集與該孕婦居住在同一行政區(qū)劃內(nèi)且于最近兩周內(nèi)分娩的1～2名健康孕產(chǎn)婦作為未感染組孕產(chǎn)婦；如果在該醫(yī)院無法找到符合條件的孕產(chǎn)婦，則在湖北省婦幼保健院進行招募。由于條件限制和招募難度，部分確診組和曾經(jīng)疑似組孕產(chǎn)婦未能招募到對應的未感染組孕產(chǎn)婦。排除標準：排除失訪、未獲取知情同意的孕產(chǎn)婦。

2. 診斷標準：對于2020年2月15日后被確診感染或列為疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦，其診斷標準均根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》或更新版診療方案來進行診斷。對于2020年2月15日前被確診感染或列為疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦，其診斷標準根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第三版)》中的描述來進行診斷。試行第六版指南及更新指南與早期指南在診斷方面的區(qū)別在于，試行第六版指南取消了之前指南中的“臨床診斷”分類，該分類最早是由于疫情初期RT-PCR試劑盒的短缺不能充分進行核酸檢測而設置的。

根據(jù)2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)布的《剖宮產(chǎn)手術的專家共識》將常見剖宮產(chǎn)手術指征分為15類[6]。在本研究中，將擁有除孕產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)任意一項指征而進行的剖宮產(chǎn)定義為有指征剖宮產(chǎn)，其余為無指征剖宮產(chǎn)。

3.研究內(nèi)容：本研究中收集資料主要來源于兩部分。住院臨床信息和調(diào)查問卷。住院臨床信息包括孕產(chǎn)婦的圍孕產(chǎn)期和新冠病毒感染的臨床信息，如新冠病毒感染情況、產(chǎn)次、分娩方式、分娩時間等，來源于醫(yī)院病歷系統(tǒng)。調(diào)查問卷以網(wǎng)絡問卷進行，主要收集孕產(chǎn)婦的人口學特征，如年齡、民族、身高、體重、家庭年收入、受教育程度等。

4. 統(tǒng)計學分析：使用SAS University Edition軟件進行，繪圖使用R語言ggplot2軟件包進行，缺失數(shù)據(jù)的多重插補使用R語言mice軟件包進行。在比較兩組間差異時，對于分類變量使用卡方檢驗。同時，在剔除了除陰道分娩和剖宮產(chǎn)外的其余孕產(chǎn)婦后，使用Log-binomial回歸建立了剖宮產(chǎn)的多變量模型。對年齡分組、孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)分組、種族、受教育水平、家庭年收入、產(chǎn)次、分娩月份和新冠肺炎相關癥狀進行了矯正，并分析了以未感染組作為對照和以曾經(jīng)疑似組作為參照時孕產(chǎn)婦分組的PR值。

結(jié) 果

一、研究對象一般特征

本研究最終納入孕產(chǎn)婦897名。其中確診組孕產(chǎn)婦127名，曾經(jīng)疑似組孕產(chǎn)婦255名，未感染組孕產(chǎn)婦515名。各組人群的人口學基本特征與分娩方式如表1所示。確診組、曾經(jīng)疑似組孕產(chǎn)婦的分娩方式均與未感染組孕產(chǎn)婦存在顯著性差異。特別是在剖宮產(chǎn)率方面，確診組(74.0%)和曾經(jīng)疑似組(73.3%)遠高于未感染組(55.5%)?？傮w上來講，三組孕產(chǎn)婦人群的剖宮產(chǎn)率均較高(表1)。

表1 研究人群的基本特征與分娩方式，n(%)Table 1 Demographics and delivery mode among subjects

二、剖宮產(chǎn)原因分析

對于孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的原因，確診組和曾經(jīng)疑似組中，孕產(chǎn)婦由于確診和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒而進行剖宮產(chǎn)的比例遠高于未感染組(分別為63.8%、 28.9% 和0%)，但兩組孕產(chǎn)婦自我要求剖宮產(chǎn)的比例低于未感染組孕產(chǎn)婦(分別為6.4%、9.1%和18.9%)。同時，確診組孕產(chǎn)婦由于臨床剖宮產(chǎn)指征而進行剖宮產(chǎn)的比例顯著低于未感染組(分別為68.1% 和88.1%)(表2)。

表2 孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的原因，n(%)Table 2 Cause of cesarean section among subjects

三、感染與剖宮產(chǎn)關系分析

1. 剖宮產(chǎn)指征分類：按照臨床剖宮產(chǎn)指征分類后，發(fā)現(xiàn)在確診組和未感染組之間，確診組的無指征剖宮產(chǎn)發(fā)生率高于未感染組(23.6% vs. 6.6%)，其余剖宮產(chǎn)指征的發(fā)生率無顯著差異；在曾經(jīng)疑似組和未感染組之間，曾經(jīng)疑似組的總體有指征剖宮產(chǎn)率顯著高于未感染組(63.1% vs. 48.9%)。此外，曾經(jīng)疑似組和未感染組孕產(chǎn)婦頭盆不稱指征的發(fā)生率有顯著差異(表3)。

表3 總體孕產(chǎn)婦人群的剖宮產(chǎn)指征頻次及發(fā)生率，n(%)Table 3 Prevalence of indication of cesarean section among pregnant women

2. 無剖宮產(chǎn)指征：本研究還在排除有剖宮產(chǎn)指征的孕產(chǎn)婦后，分析了無剖宮產(chǎn)指征孕產(chǎn)婦中的剖宮產(chǎn)發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使在無剖宮產(chǎn)指征的人群中，確診組的剖宮產(chǎn)發(fā)生率依然高達55.6%(30/54)，曾經(jīng)疑似組的剖宮產(chǎn)發(fā)生率其次為28.6%(26/91)，未感染組的剖宮產(chǎn)發(fā)生率為13.0%(34/262)。

3.單因素分析：在單因素模型中，在以未感染組作為參照時，發(fā)現(xiàn)確診感染新冠病毒(PR:1.43, 95%CI:1.26～1.61)和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒(PR:1.33, 95%CI:1.20～1.48)均為剖宮產(chǎn)的危險因素；在以曾經(jīng)疑似組作為參照時，確診感染新冠病毒(PR:1.07, 95%CI:0.95～1.20)與剖宮產(chǎn)無關聯(lián)。

4. 多因素分析：在剔除陰道分娩和剖宮產(chǎn)以外的分娩方式人群后，本研究以剖宮產(chǎn)作為結(jié)局，在矯正年齡分組、BMI分組、民族、受教育水平、家庭年收入、產(chǎn)次、分娩月份和新冠肺炎相關癥狀后，使用log-binomial回歸建立了多變量模型。對于總體人群的剖宮產(chǎn)而言，在以未感染組作為參照時，發(fā)現(xiàn)確診感染新冠病毒(PR:1.36, 95%CI:1.19～1.54)和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒(PR:1.24, 95%CI:1.11～1.39)均為剖宮產(chǎn)的危險因素；在以曾經(jīng)疑似組作為參照時，確診感染新冠病毒(PR:1.09, 95%CI:0.96～1.24)與剖宮產(chǎn)無關聯(lián)。

討 論

本研究分析了新冠疫情期間武漢市不同孕產(chǎn)婦群體的分娩方式現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)在新冠肺炎確診孕產(chǎn)婦、曾經(jīng)疑似的孕產(chǎn)婦及未感染或疑似的孕產(chǎn)婦群體中，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均顯示出了較高水平。本研究還發(fā)現(xiàn)確診和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦與未被確診或列為疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦相比，均有著顯著較高的剖宮產(chǎn)風險，而確診孕產(chǎn)婦和曾經(jīng)疑似孕產(chǎn)婦在發(fā)生剖宮產(chǎn)風險方面并沒有顯著差異。

本研究中的剖宮產(chǎn)率與既往研究的結(jié)果基本一致。既往研究報道中，感染新冠病毒孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率相差較大，在42.9%～85%之間[1, 5, 7-10]；未感染新冠病毒孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為30.9%[10]。本研究中，三組孕產(chǎn)婦群體在疫情期間的剖宮產(chǎn)率均明顯高于新冠疫情前武漢市報道的剖宮產(chǎn)率[1-3]。

表4 新冠病毒與剖宮產(chǎn)的關聯(lián)分析

本研究中，在建立多變量模型后，僅在以未感染組作為參照時，確診感染新冠病毒和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒均與剖宮產(chǎn)存在關聯(lián)；而當以曾經(jīng)疑似組作為對照時，確診感染新冠病毒并未表現(xiàn)與剖宮產(chǎn)之間的關聯(lián)。這表明，確診感染新冠病毒和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)風險這一方面并無差異。在早期的臨床病例報道中，剖宮產(chǎn)作為新冠病毒感染孕產(chǎn)婦的分娩方式的主要原因是出于對新冠病毒的垂直傳播潛力的擔心以及患病產(chǎn)婦的嚴重并發(fā)癥[11, 12]。然而，一項meta分析指出新冠病毒并沒有垂直傳播能力或垂直傳播能力有限，同時新冠肺炎在多數(shù)情況下也并不會影響產(chǎn)婦正常分娩，感染新冠病毒并不應該視為剖宮產(chǎn)的指征[1]。另一項產(chǎn)科綜述同樣明確指出感染新冠病毒并不是剖宮產(chǎn)指征，建議臨床進行剖宮產(chǎn)時主要依照臨床指征來進行決策[13]。在本研究的三組人群的剖宮產(chǎn)指征比較中，除曾經(jīng)疑似組和未感染組孕產(chǎn)婦的頭盆不稱出現(xiàn)差異外，其余也均無差異。此外，日本產(chǎn)科協(xié)會對全國產(chǎn)科醫(yī)生的調(diào)查顯示，產(chǎn)科醫(yī)生面對感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦更加傾向于使用剖宮產(chǎn)[12]。因此，確診或曾經(jīng)疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦的高剖宮產(chǎn)率可能是由于多種因素導致的臨床醫(yī)生對剖宮產(chǎn)的傾向?qū)е碌摹?/p>

根據(jù)目前已有的知識，本研究是首次研究確診和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒孕產(chǎn)婦高剖宮產(chǎn)率危險因素的研究。同時，本研究為隊列研究，對于因果推斷的時間順序判斷合理。然而，本研究同時也存在一些不足，由于一些孕產(chǎn)婦在疫情的早期進行分娩，當時對于新冠病毒的認識以及相關臨床指南比較缺乏，同時新冠確診和曾經(jīng)疑似孕產(chǎn)婦一旦試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的流程復雜，臨床醫(yī)生出于保守起見而采取的剖宮產(chǎn)決策值得肯定。同時，未感染組孕產(chǎn)婦的人群招募來源受到確診組和曾經(jīng)疑似組孕產(chǎn)婦匹配條件的限制，其對總體健康人群的代表性受限。盡管有以上理由，疫情期間的高剖宮產(chǎn)率仍然得引起我們的注意。

新冠疫情期間，武漢地區(qū)確診感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦、曾經(jīng)疑似感染新冠病毒的孕產(chǎn)婦和健康孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率均處于較高水平。確診和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒為剖宮產(chǎn)的危險因素，造成確診和曾經(jīng)疑似感染新冠病毒增加剖宮產(chǎn)風險的原因可能是臨床上在疫情早期對于疾病的認識不足以及相關醫(yī)療設施的缺乏。