馬瓊 焦嘉慧 王寶珠

孕產(chǎn)婦死亡率(maternal mortality ratio，MMR)是衡量一個國家或地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生水平、婦幼保健服務(wù)質(zhì)量、教育文化程度、社會經(jīng)濟發(fā)展的敏感指標，也是反映母嬰安全的核心指標[1]。中國孕產(chǎn)婦死亡率在2007年提前實現(xiàn)了《中國婦女發(fā)展綱要( 2001—2010 年) 》提出的到2010年全國孕產(chǎn)婦死亡率在2000年的基礎(chǔ)上降低四分之一的目標[2]。為了解孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)情況，提升婦幼衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，本文通過分析陜西省近5年孕產(chǎn)婦死亡率、死亡孕產(chǎn)婦基本特征情況及主要死因構(gòu)成，探討影響孕產(chǎn)婦死亡的主要因素，為相關(guān)部門制定干預(yù)措施提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源：按照陜西省孕產(chǎn)婦死亡管理要求，以婦幼三級保健網(wǎng)為依托，收集全省孕產(chǎn)婦死亡數(shù)據(jù)、孕產(chǎn)婦死亡報告卡及孕產(chǎn)婦死亡評審資料。2014—2018年陜西省孕產(chǎn)婦死亡資料來源于全省孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測數(shù)據(jù)。陜西省城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦死亡劃分是按照孕產(chǎn)婦戶口統(tǒng)計。2014—2018年全國孕產(chǎn)婦死亡率均來自中國國家統(tǒng)計局官網(wǎng)[3]。

2.監(jiān)測對象：孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測對象為2014—2018年居住在陜西省內(nèi)的孕產(chǎn)婦(包括非本省戶籍人口常住孕產(chǎn)婦)，在妊娠期或妊娠終止后42 d之內(nèi)的，不論妊娠期長短和何種受孕部位，由于任何與妊娠或妊娠處理有關(guān)的或由此而加重的原因?qū)е碌乃劳?，但不包括意外或偶然原?如車禍、中毒等)導(dǎo)致死亡的婦女。

3.質(zhì)量控制：建立逐級檢查制度。街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))利用每季度的例會，每季度進行質(zhì)量檢查。區(qū)縣級、地市級和省級每年均要進行一次質(zhì)量檢查，并填寫相關(guān)質(zhì)量調(diào)查表。

4.死亡評審:陜西省建立孕產(chǎn)婦死亡三級評審制度，按照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的十二格表評審方法進行孕產(chǎn)婦死亡評審，從三個環(huán)節(jié)，四個方面全面分析，最終得出評審結(jié)論(可避免死亡或不可避免死亡)、死亡原因及影響死亡的主要因素。此實施辦法來自于全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測工作手冊。

5.統(tǒng)計學(xué)處理：采用 Excel 2019軟件錄入并整理數(shù)據(jù)，然后應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用χ2趨勢檢驗分析孕產(chǎn)婦死亡率和主要死因別死亡率變化趨勢。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.陜西省2014—2018 年孕產(chǎn)婦死亡總體水平：2018年陜西省孕產(chǎn)婦死亡率為7.30/10萬，比2014年的14.80/10萬下降50.68%，2014—2018年5年間平均下降速度為13.18%。經(jīng)χ2趨勢檢驗分析，2014—2018 年全省孕產(chǎn)婦死亡率下降顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與全國孕產(chǎn)婦死亡率比較，陜西省2014—2018年孕產(chǎn)婦死亡率各年度均低于全國。見表1。

2.陜西省城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦死亡率比較：2014—2018年，城市孕產(chǎn)婦死亡率由17.20/10萬下降到5.17/10萬，總體呈下降趨勢，在2015年略有波動，平均下降速度為21.37%；農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率從13.80/10萬下降到8.61/10萬，在2016年略有波動，平均下降速度為9.00%。2014—2017年陜西省孕產(chǎn)婦死亡率城市均高于農(nóng)村，僅2018年城市低于農(nóng)村。與全國城市、農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率比較，陜西省5年間城市、農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率各年度均低于全國水平。經(jīng)χ2趨勢檢驗分析，5年間城市孕產(chǎn)婦死亡率下降明顯(P=0.003)；5年間農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率下降明顯(P=0.047)。見表2。

3. 陜西省2014—2018 年死亡孕產(chǎn)婦的基本特征：陜西省2014—2018 年死亡孕產(chǎn)婦年齡在31～35歲居多，占28.95%(55/190)。死亡孕產(chǎn)婦62.11%(118/190)為經(jīng)產(chǎn)婦，28.42%(54/190)產(chǎn)檢次數(shù)在5～7次，42.11%(80/190)死亡地點在省市級醫(yī)院。見表3。

表2 2014—2018年陜西省城市和農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率情況

表3 2014—2018年死亡孕產(chǎn)婦基本特征分布情況(%)

表3(續(xù))

4. 陜西省2014—2018年孕產(chǎn)婦主要死因變化情況：從死因構(gòu)成方面來看，2014—2018年陜西省孕產(chǎn)婦產(chǎn)科出血2014—2016年呈上升趨勢，2016—2018年呈下降趨勢；羊水栓塞總體呈下降趨勢；妊娠期高血壓疾病2014—2017年呈下降趨勢，2018年有所回升；產(chǎn)褥感染2014—2017年為0，2018年上升至7.69%。產(chǎn)科出血的死因構(gòu)成比由2014年的21.40%下降至2018年的11.54%，羊水栓塞的死因構(gòu)成比由2014年的27.40%下降至2018年的7.69%。見表4。

從孕產(chǎn)婦主要死因別死亡率來看，2014—2018年陜西省孕產(chǎn)婦羊水栓塞死亡率總體呈下降趨勢(P=0.017)，而對于產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、心臟病、靜脈血栓及肺栓塞癥、肝病等死亡率處于波動狀態(tài)，經(jīng)χ2趨勢檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表4 2014—2018年孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成(%)

表5 2014—2018年孕產(chǎn)婦主要死因別死亡率(1/10萬)

討論

根據(jù)聯(lián)合國人口基金發(fā)布的2018世界人口狀況報告顯示，2015年全球孕產(chǎn)婦死亡率是216/10萬，較發(fā)達地區(qū)是12/10萬，欠發(fā)達地區(qū)是238/10萬，最不發(fā)達地區(qū)是436/10萬[4]。2015年中國孕產(chǎn)婦死亡率為20.10/10萬[3]，與國際較發(fā)達地區(qū)相比還存在較大差距。

2014—2018年期間，陜西省孕產(chǎn)婦死亡率由2014年的14.8/10萬下降至2018年的7.3/10萬，達到《中國婦女發(fā)展綱要( 2011-2020 年) 》規(guī)定的孕產(chǎn)婦死亡率控制在20/10萬以下標準[5]。平均下降速度為13.18%，其中城市孕產(chǎn)婦死亡率下降較為明顯，平均下降速度為21.37%。2014—2018年，陜西省城市孕產(chǎn)婦死亡率在2015年略有波動；農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率在2016年略有波動?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[6]中明確提出，到2020年要將全國孕產(chǎn)婦死亡率指標要降低至18.0/10萬、2030年降低至12.0/10萬。

陜西省孕產(chǎn)婦死亡數(shù)據(jù)顯示，2014—2017年期間城市孕產(chǎn)婦死亡率超過農(nóng)村。2012年、2013年、2015年江西省農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率分別為11.35/10萬、11.61/10萬、7.64/10萬，對應(yīng)的城市孕產(chǎn)婦死亡率分別是18.22/10萬、13.16/10萬、13.61/10萬[7]，以上數(shù)據(jù)顯示2012年、2013年、2015年江西省城市孕產(chǎn)婦死亡率超過農(nóng)村，這與陜西省數(shù)據(jù)有相同之處。祖月娥等[8]國內(nèi)學(xué)者對長沙市2001—2010年10年的孕產(chǎn)婦死亡情況進行分析，發(fā)現(xiàn)城市死亡率有所上升。城市孕產(chǎn)婦死亡率超過農(nóng)村的主要原因是各省和國家的關(guān)注點一直將農(nóng)村作為降低孕產(chǎn)婦死亡的重點，如農(nóng)村免費住院分娩項目、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健免費基本服務(wù)項目等，為保障農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率持續(xù)下降提供了有力基礎(chǔ)[2]。由于城市孕產(chǎn)婦不能在妊娠分娩方面享受到優(yōu)惠、就診醫(yī)療機構(gòu)流動性大、人戶分離等因素，社區(qū)服務(wù)中心提供的孕產(chǎn)婦保健工作難度大等造成城市孕產(chǎn)婦保健管理不及農(nóng)村，死亡率高于農(nóng)村[9]。中國高危孕產(chǎn)婦大部分轉(zhuǎn)診至城市醫(yī)院，這可能與部分城市孕產(chǎn)婦死亡率死亡率下降停頓或有所上升有關(guān)系[10]。中國孕產(chǎn)婦死亡評審顯示，醫(yī)療保健機構(gòu)的知識技能問題是影響孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，因此，無論是城市還是農(nóng)村地區(qū)重點還是在醫(yī)療技術(shù)上的持續(xù)提高和質(zhì)量改進[11]。

研究顯示，高危孕產(chǎn)婦比重在上升，這與現(xiàn)在整個社會發(fā)展、社會壓力息息相關(guān)，較多女性忙于工作未能按時進行孕期保健，并且加上國內(nèi)二胎政策以來高齡孕產(chǎn)婦增多[12]。因此，在當前嚴峻形勢下，進一步加強孕產(chǎn)婦管理至關(guān)重要，做到持續(xù)穩(wěn)定降低孕產(chǎn)婦死亡率，改善孕產(chǎn)婦健康水平。

中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示[13]，2018年國內(nèi)東、中、西部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率分別為10.9/10萬，20.0/10萬和25.2/10萬。陜西省作為西部地區(qū)，2014—2018年孕產(chǎn)婦死亡率遠低于西部地區(qū)。根據(jù)《2018年度浙江省婦女發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)計監(jiān)測報告》[14]顯示，東部地區(qū)的浙江省2018年全省孕產(chǎn)婦死亡率為4.11/10萬，遠低于陜西省的7.30/10萬。因此，國內(nèi)西部地區(qū)與東部發(fā)達地區(qū)還存在較大差距。

2018年中國孕產(chǎn)婦死亡的前三位死因為產(chǎn)科出血，羊水栓塞和心臟病，間接產(chǎn)科原因由2017年的46.1%上升至2018年的54.1%[12]。陜西省2018年主要死因第一位為妊娠期高血壓疾病，第二位是產(chǎn)科出血，并列第三位是羊水栓塞、產(chǎn)褥感染、靜脈血栓及肺栓塞癥；間接產(chǎn)科原因由2017年的41.87%上升至2018年的53.85%。從全國和陜西省孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成來看，間接產(chǎn)科原因在逐漸上升。重視妊娠合并自身免疫性疾病[15]和心臟病[16]等內(nèi)科疾病的早期識別與診斷，臨床處理的多學(xué)科合作，做到及時轉(zhuǎn)診，將有效地改善孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局。本研究不足之處，2017年陜西省死亡孕產(chǎn)婦有5例在發(fā)生死亡后，因為醫(yī)療糾紛、病歷相關(guān)資料封存、流動孕產(chǎn)婦等因素的限制，造成部分死亡孕產(chǎn)婦基本特征資料不詳。

綜上所述，2014—2018年陜西省孕產(chǎn)婦死亡率整體呈現(xiàn)下降趨勢，要進一步實現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡率持續(xù)下降，還需加強以下方面：(1)加強并重視孕前和孕期保健，通過規(guī)范化的孕期保健和產(chǎn)前檢查，及早防治妊娠期合并癥，保障母嬰安全[17]。(2)加強醫(yī)療保健機構(gòu)孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理工作，對妊娠風(fēng)險分級為“橙色”、“紅色”和“紫色”的孕產(chǎn)婦，醫(yī)療機構(gòu)將其作為重點人員納入高危孕產(chǎn)婦專案管理。(3)加強基本公共衛(wèi)生項目中的孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范，切實做好孕期健康管理工作。對隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有高危情況，建議其及時轉(zhuǎn)診。(4)加強各級危重孕產(chǎn)婦救治與轉(zhuǎn)診中心的建設(shè)及管理，進一步提高危重救治能力。(5)加強婦幼衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，加強市縣、縣區(qū)與縣區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)與婦幼保健機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)與社區(qū)服務(wù)中心之間的配合，信息共享。