張佳佳 甄秀梅 李蓉 王麗娜 王麗穎

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，不孕癥女性的臨床妊娠率有了很大的提高。但仍有部分女性移植高質(zhì)量胚胎后未獲得妊娠，因?yàn)槌咛ベ|(zhì)量之外，子宮內(nèi)膜容受性也是胚胎移植成功的關(guān)鍵因素之一。胚胎著床失敗約三分之二的原因是由于子宮內(nèi)膜容受性異常[1]，改善子宮內(nèi)膜容受性可提高臨床妊娠率[2]。近年來(lái)，針對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的研究方興未艾，從傳統(tǒng)的組織學(xué)到相關(guān)基因、蛋白、細(xì)胞因子、微小RNA、子宮內(nèi)膜菌群等[3]。但這些方法均需有創(chuàng)性地去獲取子宮內(nèi)膜組織，并且得到實(shí)驗(yàn)結(jié)果的時(shí)間長(zhǎng)，往往不能反映移植周期的子宮內(nèi)膜狀態(tài)。超聲是目前常用的無(wú)創(chuàng)便捷的評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的方法。既往研究顯示，超聲通過(guò)評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)以及血流，在預(yù)測(cè)體外受精‐胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)妊娠結(jié)局方面具有較好的價(jià)值，特別是子宮內(nèi)膜內(nèi)及內(nèi)膜下血流在二維彩色多普勒超聲中易于識(shí)別[4]，子宮內(nèi)膜血流下有血流組的患者臨床妊娠率和著床率明顯高于內(nèi)膜下無(wú)血流組[5-6]。

文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜血流不良的患者可用西地那非、阿司匹林、低分子肝素、人絨毛膜促性腺激素(hCG)、大劑量維生素E、生長(zhǎng)激素、盆底肌電刺激等來(lái)改善子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)。其中西地那非是一種磷酸二酯酶-5抑制劑，可通過(guò)防止cGMP降解增強(qiáng)NO的血管舒張作用，常用于治療男性勃起功能障礙[7]。除了血管活性外，有研究表明西地那非可以直接刺激滋養(yǎng)層絨毛分化，有利于胚胎著床，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，目前常用來(lái)改善子宮內(nèi)膜容受性、提高妊娠率，且尚未發(fā)現(xiàn)西地那非對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育存在遠(yuǎn)期影響，鑒于其安全性，近年來(lái)甚至應(yīng)用于妊娠期胎兒生長(zhǎng)受限的治療[9]。

然而，近期的一篇Meta分析對(duì)血管擴(kuò)張藥物在輔助生育技術(shù)中的有效性提出了質(zhì)疑，該研究共納入了15項(xiàng)研究，總計(jì)1 326名女性，最終沒有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用西地那非可以提高不孕女性的活產(chǎn)率[10]。因此，本文回顧分析了本中心凍融胚胎移植周期中，超聲提示子宮內(nèi)膜血流不良患者應(yīng)用西地那非后子宮內(nèi)膜血流、著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率的情況。

資料與方法

一、研究資料

收集2017年1—12月本中心行凍融胚胎移植、超聲提示子宮內(nèi)膜血流不良且年齡<40歲的269例患者觀察子宮內(nèi)膜血流及妊娠結(jié)局。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<40歲；(2)子宮內(nèi)膜血流不良[5-6，11]指僅子宮內(nèi)膜下血流或內(nèi)膜內(nèi)及內(nèi)膜下均未檢測(cè)到血流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮畸形(子宮縱隔、雙子宮、單角子宮等)；(2)子宮內(nèi)膜結(jié)核、宮腔粘連史；(3)合并甲亢、心臟病等內(nèi)科疾病；(4)其他特殊原因引起的反復(fù)著床失敗，如染色體異常等。

二、方法

1.使用方法：月經(jīng)第三天開始口服西地那非(100 mg/d)到胚胎移植前一天。西地那非改善反復(fù)植入失敗患者妊娠率的研究已于2012年12月3日通過(guò)北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床新技術(shù)及新治療準(zhǔn)入管理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并于2013年10月21日通過(guò)最終評(píng)估，轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)[11]。因此，本研究符合倫理要求，所有患者均簽署知情同意書。

2.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備、血流測(cè)量時(shí)機(jī)和黃體支持藥物：月經(jīng)周期規(guī)律、有自發(fā)排卵的患者在排卵后第三天移植D3胚胎，第五天移植D5囊胚，卵泡徑線發(fā)育至1.8 cm時(shí)測(cè)量子宮內(nèi)膜下、內(nèi)膜內(nèi)的血流情況，移植前一天復(fù)測(cè)內(nèi)膜血流。

對(duì)月經(jīng)不規(guī)律或無(wú)排卵的患者采用促排卵或人工周期治療：月經(jīng)第二天開始來(lái)曲唑2.5 mg/d或克羅米芬250 mg/d口服5 d，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，卵泡徑線發(fā)育至1.8 cm時(shí)測(cè)量子宮內(nèi)膜下、內(nèi)膜內(nèi)的血流情況，排卵后第三天移植D3胚胎，第五天移植D5囊胚，移植前一天復(fù)測(cè)內(nèi)膜血流。

人工周期則自月經(jīng)第二天開始口服戊酸雌二醇3 mg bid，用藥10 d后行陰道超聲監(jiān)測(cè)內(nèi)膜的厚度，同時(shí)測(cè)量?jī)?nèi)膜血流情況，根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)達(dá)到8 mm以上時(shí)，給予孕激素轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，根據(jù)凍存胚胎情況，轉(zhuǎn)化第3或5天為移植日，移植前一天復(fù)測(cè)內(nèi)膜血流。

在胚胎移植后第30天，陰道超聲確定為宮內(nèi)孕活胎，黃體支持藥物逐漸減少至停藥。

3.子宮內(nèi)膜血流測(cè)量方法：所有患者的超聲測(cè)量均采用經(jīng)陰道8.0 MHz的E8彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)通用公司)?；颊哂谂咛ヒ浦睬耙惶旖?jīng)陰道超聲探頭檢測(cè)子宮內(nèi)膜，用彩色多普勒顯示血流，并同時(shí)記錄子宮內(nèi)膜厚度、GONEN分型[12]。

子宮內(nèi)膜血流分類：子宮內(nèi)膜血流超聲評(píng)估結(jié)果，參考Applebaum分型法[13]，分為3類，即(1)子宮內(nèi)膜內(nèi)及內(nèi)膜下均未檢測(cè)到血流；(2)僅檢測(cè)到內(nèi)膜下血流；(3)內(nèi)膜內(nèi)及內(nèi)膜下均可檢測(cè)到血流。前兩者定義為子宮內(nèi)膜血流不良。根據(jù)是否服用西地那非將患者分為西地那非藥物組和對(duì)照組，記錄兩組的血流變化和妊娠結(jié)局。

子宮內(nèi)膜血流改善定義為：無(wú)血流者復(fù)測(cè)時(shí)內(nèi)膜下可探及血流，或內(nèi)膜下、內(nèi)膜內(nèi)均可探及血流；僅檢測(cè)到內(nèi)膜下血流者，復(fù)測(cè)時(shí)內(nèi)膜及內(nèi)膜下均可檢測(cè)到血流。

4. 妊娠結(jié)局結(jié)果判定[14]：胚胎移植后血hCG>25 U/L，定義為hCG陽(yáng)性。胚胎移植后30 d行陰道超聲檢查，見宮內(nèi)胎囊及原始心管搏動(dòng)定義為臨床妊娠。妊娠≥28 周分娩，或新生兒出體重達(dá)1 000 g，且有生命體征者稱為活產(chǎn)。

不良妊娠結(jié)局包括生化妊娠、異位妊娠、胚胎停育或流產(chǎn)。胚胎移植后血hCG>25 U/L，但超聲宮內(nèi)、宮外未探及妊娠囊，且hCG逐漸下降者定義為生化妊娠；血hCG升高 ，宮內(nèi)未見妊娠囊，附件區(qū)或?qū)m頸管內(nèi)子宮腔以外的部位可見妊娠囊者定義為異位妊娠；宮內(nèi)可見妊娠囊，但未見原始心管搏動(dòng)定義為胚胎停育；宮內(nèi)可見妊娠囊，但妊娠28周前妊娠終止或排出物見妊娠囊者定義為流產(chǎn)。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù) (M) 和前后四分位數(shù) (P25，P75) 表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的一般臨床資料

最終回顧269例患者，其中16例患者因血流不良放棄該周期胚胎移植， 1例因西地那非頭痛的副作用而停藥。最終納入研究的252例患者的共288個(gè)凍融周期，其中藥物組188個(gè)周期，對(duì)照組100個(gè)周期。研究人群的基本特征，患者年齡、不孕年限、不孕類型比例、體重指數(shù)(BMI)及基礎(chǔ)FSH水平組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。移植移植周期數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度和分型、移植D3、D5胚胎比例和胚胎數(shù)目組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、 兩組間子宮內(nèi)膜血流的變化

在本研究的288個(gè)FET周期中，有246個(gè)周期于移植前1 d復(fù)測(cè)了子宮內(nèi)膜血流。藥物組中有148個(gè)周期(88.1%，148/168)子宮內(nèi)膜血流有所改善，20個(gè)周期無(wú)改善；對(duì)照組中60個(gè)周期(76.9%，60/78)子宮內(nèi)膜有所改善，18個(gè)周期無(wú)改善，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、兩組間的妊娠結(jié)局

兩組臨床妊娠率、著床、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

不良妊娠結(jié)局及妊娠期并發(fā)癥：西地那非藥物組中生化妊娠9例，胚胎停育或自然流產(chǎn)13例，異位妊娠1例?；町a(chǎn)56例中雙胎妊娠6例，子癇前期5例，其中1例重度子癇前期35周行剖宮產(chǎn)，妊娠期糖尿病7例，胎兒手部畸形1例。對(duì)照組中生化妊娠6例，胚胎停育或自然流產(chǎn)12例，中期引產(chǎn)4例(21三體2例、雙胎宮頸機(jī)能不全引產(chǎn)2例)，雙胎妊娠1例，妊娠期糖尿病3例。

將胚胎移植周期按照移植兩次、三次及大于三次再分組后，西地那非藥物組與對(duì)照組間的臨床妊娠率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)移植>3次時(shí)，兩組間hCG陽(yáng)性率、著床率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 兩組間一般情況比較Table 1 Basal characteristics of two group

表2 兩組間妊娠結(jié)局比較Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups

表3 不同移植周期兩組間妊娠結(jié)局比較Table 3 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups in different transplantation cycles

討 論

作為IVF-ET成功妊娠的必要條件，子宮內(nèi)膜容受性的研究頗有爭(zhēng)議。目前，臨床上最常用的方法是超聲下子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)以及血流的測(cè)定來(lái)評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性。子宮內(nèi)膜下及內(nèi)膜內(nèi)的血流由基底動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈供應(yīng)，促使子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，而月經(jīng)周期中螺旋動(dòng)脈受雌、孕激素的調(diào)控，周期性的變化也對(duì)內(nèi)膜內(nèi)和內(nèi)膜下的血流產(chǎn)生影響。研究表明，在卵泡早期和黃體早期內(nèi)膜血流明顯增加[15]，子宮內(nèi)膜血流不良時(shí)臨床妊娠率相對(duì)偏低，而西地那非可提高子宮內(nèi)膜血流和厚度[5，16]。

既往大部分研究結(jié)果都是通過(guò)測(cè)量子宮血流，來(lái)間接反映西地那非對(duì)內(nèi)膜血流的影響[17-18]。近期Eid等[19]對(duì)22名薄型子宮內(nèi)膜女性研究發(fā)現(xiàn)，服用西地那非后15例(68.0%)子宮血流量增加，阻力指數(shù)(RI)降低；同樣，F(xiàn)etih 等[20]對(duì)42名既往5次氯米芬促排卵失敗的薄型子宮內(nèi)膜的不孕患者，連續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期使用西地那非陰道凝膠治療，在第7周期發(fā)現(xiàn)藥物組的子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)明顯降低，由(2.4±0.8)下降到(1.6±1.3),P=0.002。本研究是直接通過(guò)彩色多普勒超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜內(nèi)及內(nèi)膜下血流來(lái)評(píng)估藥物作用，西地那非藥物組中88.1%的患者子宮內(nèi)膜血流有所改善，優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是藥物組和對(duì)照組的臨床妊娠率之間并無(wú)顯著差異，這與Fetih等[20]的結(jié)論類似。在Fetih等[20]的研究中，盡管應(yīng)用西地那非后血流改善有顯著性差異，但是僅3例患者獲得妊娠。因此，筆者認(rèn)為西地那非盡管對(duì)子宮內(nèi)膜的血流均有改善，但是對(duì)于提高臨床妊娠率尚無(wú)確切的依據(jù)。并且，本研究中西地那非藥物組也有部分患者(11.9%)子宮內(nèi)膜血流狀況沒有改善，而對(duì)照組也有76.9%的患者血流也得到改善。因此，子宮內(nèi)膜血流不良者著床失敗的原因是復(fù)雜的，子宮內(nèi)膜血流可能僅僅是影響子宮內(nèi)膜容受性的因素之一。

除了對(duì)子宮、內(nèi)膜血流影響之外，也有研究認(rèn)為西地那非是通過(guò)增加子宮內(nèi)膜厚度來(lái)改善床妊娠率。在本研究中，子宮內(nèi)膜厚度在西地那非藥物組和對(duì)照組之間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最早將西地那非用于輔助生殖臨床的Sher等[21]認(rèn)為，西地那非陰道制劑可以增加子宮內(nèi)膜發(fā)育不良患者的內(nèi)膜厚度，進(jìn)而提高臨床妊娠率，但是該研究對(duì)照組樣本量偏小，且并非隨機(jī)對(duì)照研究。Dehghani等[22]隨機(jī)對(duì)比了80例解凍胚胎移植患者，其中40例使用西地那非(50 mg/d)，最終發(fā)現(xiàn)藥物組子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組增加(8 mm vs 9.8 mm,P<0.0001)。然而2020年，Moini等[23]進(jìn)行的加入安慰劑組的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，相比安慰劑組，西地那非并不增加反復(fù)著床失敗患者新鮮周期中子宮內(nèi)膜的厚度[(7.6±2.1)mm vs (8.0±2.4)mm,P=0.146]，并且在Dehghani等[22]的研究中，盡管子宮內(nèi)膜厚差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而著床率和hCG陽(yáng)性率差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均與本研究結(jié)果基本一致。

除對(duì)子宮內(nèi)膜血流和厚度影響外，既往的觀點(diǎn)認(rèn)為，西地那非可能通過(guò)降低NK細(xì)胞活性來(lái)改善子宮內(nèi)膜免疫環(huán)境，以及通過(guò)鉀離子通道松弛子宮平滑肌，抑制子宮收縮等機(jī)制來(lái)改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或早產(chǎn)者的妊娠結(jié)局[24-25]。然而，在本研究中西地那非藥物組和對(duì)照組之間的hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；盡管藥物組的流產(chǎn)率(18.6%)低于未用藥組(25.5%)，但是差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即使對(duì)于反復(fù)著床失敗的不孕女性，藥物組和對(duì)照組之間的臨床妊娠率、活產(chǎn)率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，加用西地那非并不改善薄型子宮內(nèi)膜患者的妊娠結(jié)局(P=0.183)[26]，在前文提到的Meta分析[10]中，亦無(wú)證據(jù)表明西地那非之類的血管擴(kuò)張劑能夠改善妊娠結(jié)局，相比不用藥物治療或安慰劑治療，使用此類藥物只是增加了藥物的副作用。

本研究隨訪的患者中，盡管西地那非藥物組有1例出現(xiàn)手部畸形，但無(wú)證據(jù)表明與西地那非藥物有直接關(guān)系。且尚無(wú)臨床證據(jù)表明西地那非會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響，甚至已有妊娠期應(yīng)用此藥物治療胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限[9]；本研究均為解凍胚胎移植前使用，結(jié)合其快速的4 h的藥物代謝半衰期，理論上解凍的胚胎在著床時(shí)，藥物已完全從體內(nèi)清除，對(duì)子代的影響可忽略。

綜上所述，本研究認(rèn)為，盡管西地那非的藥物安全性有保障，但其不能改善所有子宮內(nèi)膜下血流不良患者的血流狀態(tài)，西地那非對(duì)提高胚胎著床率及臨床妊娠率的有效性尚缺乏明確的證據(jù)支持，即使是對(duì)反復(fù)著床失敗女性，也沒有明顯改善其妊娠結(jié)局。使用西地那非改善子宮內(nèi)膜血流是處方適應(yīng)癥外的用藥，使用前應(yīng)充分向患者交代使用利弊及效果，不推薦對(duì)所有內(nèi)膜血流不良患者常規(guī)進(jìn)行西地那非的治療。但本研究為回顧性研究，并非前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，樣本例數(shù)偏少，結(jié)論可能存在一定偏倚，后續(xù)會(huì)更深入、采用大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)了解西地那非的有效性。