孫盼盼 蔣麗芳 張軍喜 柴健 董瑋 王雨虹 紀(jì)鵬慧

產(chǎn)后非意愿妊娠是指女性在分娩后無準(zhǔn)備且不愿意懷孕的情況下再次發(fā)生的妊娠[1]。產(chǎn)后非意愿妊娠的主要結(jié)局是繼續(xù)妊娠和人為終止妊娠，繼續(xù)妊娠易導(dǎo)致生育間隔過短，可能增加早產(chǎn)和低出生體重兒的發(fā)生率，還會(huì)增加妊娠并發(fā)癥發(fā)生率以及產(chǎn)婦病死率，而人為終止妊娠會(huì)嚴(yán)重影響育齡婦女的生殖健康及心理健康[2-3]。因此，產(chǎn)后開展有效的干預(yù)以減少育齡婦女非意愿妊娠及人工流產(chǎn)的發(fā)生，是當(dāng)前婦女健康工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。河南省是人口大省，每年約有160余萬育齡婦女生產(chǎn)，關(guān)注她們非意愿妊娠的發(fā)生情況及其影響因素，對(duì)相關(guān)部門落實(shí)產(chǎn)后非意愿妊娠防控措施、調(diào)整相關(guān)政策意義重大。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

1.調(diào)查對(duì)象的選擇：選取2015年7月1日至2016年12月30日期間在河南省許昌、焦作、周口、新鄉(xiāng)、濮陽、鄭州、洛陽7個(gè)地區(qū)13家醫(yī)院分娩的5 900名育齡婦女作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)包括(1)在本院住院分娩者；(2)有正常的溝通理解能力，能夠獨(dú)立完成問卷調(diào)查者；(3)自愿參與調(diào)查并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括(1)認(rèn)知功能障礙、聽力和語言障礙、癡呆患者或嚴(yán)重精神障礙患者；(2)不愿參與調(diào)查者。

2.抽樣方法：(1)第一階段?？紤]到地區(qū)經(jīng)濟(jì)、地理位置、城鄉(xiāng)等差異，采用立意抽樣的方法，在全省東(周口)、西(焦作)、南(許昌)、北(新鄉(xiāng))、中(鄭州)5個(gè)地區(qū)分別抽取一個(gè)市級(jí)婦幼保健院和一個(gè)縣級(jí)婦幼保健院。采用便利抽樣的方法，在濮陽抽取一個(gè)市級(jí)婦幼保健院和一個(gè)縣級(jí)婦幼保健院，在洛陽抽取一個(gè)縣級(jí)婦幼保健院。共從7個(gè)地區(qū)抽取13家婦幼保健院，分娩量均超過當(dāng)?shù)胤置淞康?0%；(2)第二階段。每家被抽取的婦幼保健院提供本院2015年7月至2016年12月各月的分娩數(shù)量，再由課題組通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，對(duì)每家醫(yī)院隨機(jī)選擇一個(gè)月作為調(diào)查起始月；(3)第三階段。根據(jù)確定的調(diào)查起始月，按分娩時(shí)間順序依次進(jìn)行隨訪，10家醫(yī)院年分娩量大于5 000例，隨訪500名產(chǎn)婦，3家醫(yī)院年分娩量在3 000～5 000例之間，隨訪300名產(chǎn)婦，共隨訪5 900名產(chǎn)婦。

3.樣本量估算：根據(jù)以前研究的結(jié)果，預(yù)計(jì)產(chǎn)后1年內(nèi)非意愿妊娠率(P)在8%左右，根據(jù)公式N=K×Q/P(K值是根據(jù)研究項(xiàng)目的容許誤差大小而定。容許誤差為10%，K=400，Q=1-P)，計(jì)算得到樣本量為4 600例。考慮到地區(qū)經(jīng)濟(jì)、地理位置、城鄉(xiāng)等差異，增加10%的樣本量，計(jì)算得到樣本量為5 060例。

二、方法

1.調(diào)查方法：通過電話隨訪調(diào)查對(duì)象分娩后至隨訪日期間再次妊娠、開始避孕時(shí)間、性生活及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、哺乳方式等情況。調(diào)查時(shí)間為2017年9月1日至2018年3月31日。

2.指標(biāo)定義：本研究通過詢問調(diào)查對(duì)象“再次懷孕的原因是什么”，回答因?yàn)楸茉惺『臀幢茉卸俅螒言斜欢x為非意愿妊娠。

3.質(zhì)量控制：調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方能上崗；正式調(diào)查前對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改、完善；調(diào)查過程中避免誘導(dǎo)性提問，調(diào)查員需及時(shí)檢查問卷的完整性及邏輯性；每份問卷都經(jīng)過審核員的審核，審核發(fā)現(xiàn)問卷不合格，立即返回，及時(shí)補(bǔ)充；問卷回收后，采用雙人雙機(jī)錄入，并進(jìn)行一致性及邏輯性檢驗(yàn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用 EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入并核對(duì)數(shù)據(jù)。應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行基線資料的比較分析；采用壽命表法分析產(chǎn)后累積非意愿妊娠的發(fā)生率；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行非意愿妊娠影響因素的多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

結(jié) 果

一、人口學(xué)特征及基線資料的比較

本次調(diào)查發(fā)放問卷5 900份，收回有效合格問卷5 860份，有效率為99.3%。剔除計(jì)劃懷孕的202人，共有5 658人參加研究。在納入研究的調(diào)查對(duì)象中，城市和農(nóng)村分別占57.6%(3 256/5 658)和42.4%(2 402/5 658)；年齡最小的為15歲，最大的為52歲，平均年齡為(29.0±4.2)歲，24<年齡<30歲年齡段人數(shù)最多，占47.7%(2 698/5 658)；文化程度以初中及以下者最多，占41.5%(2 346/5 658)。不同地區(qū)、年齡、分娩方式、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、母乳喂養(yǎng)時(shí)間、性生活恢復(fù)時(shí)間和開始避孕時(shí)間經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)在非意愿妊娠組和未發(fā)生非意愿妊娠組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 人口學(xué)特征及基線資料的比較 [例(%)]Table 1 Demographic characteristics and comparison of baseline data [n(%)]

表1(續(xù))

二、產(chǎn)后2年內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生情況

5 658名研究對(duì)象中有473人(8.4%)發(fā)生產(chǎn)后非意愿妊娠，其中因避孕失敗和未避孕導(dǎo)致的非意愿妊娠分別有184人(38.9%)和289 人(61.1%)。從非意愿妊娠的時(shí)間分析，產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)累積非意愿妊娠率為3.6%，產(chǎn)后18個(gè)月和24個(gè)月分別上升至8.1%和11.3%，產(chǎn)后12～15個(gè)月上升幅度最大，占2.8%。見圖1。

圖1 產(chǎn)后24個(gè)月內(nèi)累積非意愿妊娠率(%，壽命表法)Figure 1 Cumulative incidence (%) of unwanted pregnancy within 24 months after childbirth (life-table analysis)

三、產(chǎn)后非意愿妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響因素Cox模型分析

以生存時(shí)間和結(jié)局變量(未發(fā)生非意愿妊娠=0，發(fā)生非意愿妊娠=1)為因變量，將基線資料比較有差異的變量引入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡越大、懷孕次數(shù)越多，產(chǎn)后發(fā)生非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn)越??；人工流產(chǎn)次數(shù)越多，產(chǎn)后發(fā)生非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn)越高；剖宮產(chǎn)者相對(duì)于自然分娩者，母乳喂養(yǎng)>12個(gè)月相對(duì)于≤6個(gè)月者、產(chǎn)后>6個(gè)月相對(duì)于產(chǎn)后≤3個(gè)月恢復(fù)性生活者產(chǎn)后發(fā)生非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn)分別降低20.9%、55.2%、74.8%；產(chǎn)次為2次相對(duì)于產(chǎn)次為1次者，產(chǎn)后>6個(gè)月相對(duì)于產(chǎn)后≤3個(gè)月開始避孕者，產(chǎn)后發(fā)生非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn)分別增加38.8%和273.7%。見表2。

表2 產(chǎn)后非意愿妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響因素Cox模型分析Table 2 Results of multivariable Cox regression analysis on the influence factors of postpartum unwanted pregnancy

討 論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，河南省產(chǎn)后2年內(nèi)累積非意愿妊娠率為11.3%，與武靜[4]對(duì)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科分娩的300名婦女的分析結(jié)果(11.0%)接近，低于上海市的調(diào)查結(jié)果(12.9%)[5]。調(diào)查表明，產(chǎn)后短期內(nèi)發(fā)生非意愿妊娠，主要是因?yàn)槲幢茉谢蚴褂眯Ч环€(wěn)定的避孕方法[6]。本調(diào)查中，產(chǎn)后恢復(fù)性生活后避孕率比較低，發(fā)生非意愿妊娠的婦女中61.1%是因?yàn)槲床扇”茉写胧?，與劉小舟等[7]的研究一致。說明河南省育齡婦女避孕意識(shí)差，對(duì)非意愿妊娠的防護(hù)意識(shí)淡?。涣硪环矫嬲f明醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)育齡婦女開展避孕節(jié)育宣教和避孕藥具服務(wù)不到位。因此，相關(guān)部門應(yīng)引起足夠的重視，加強(qiáng)對(duì)具有母嬰保健技術(shù)服務(wù)資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和考核，重視對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后的關(guān)愛服務(wù)及對(duì)避孕節(jié)育相關(guān)知識(shí)的宣傳教育。此外，與侯興娟的研究中產(chǎn)后非意愿妊娠主要發(fā)生在產(chǎn)后6～12個(gè)月不同[8]，本研究產(chǎn)后2年內(nèi)非意愿妊娠主要發(fā)生在產(chǎn)后1年之后，以產(chǎn)后12～15個(gè)月最多。說明雖然河南省育齡婦女意識(shí)到應(yīng)避免產(chǎn)后短期內(nèi)再次妊娠，但對(duì)合理生育間隔的認(rèn)識(shí)有限。建議開展育齡婦女避孕節(jié)育相關(guān)知識(shí)教育的同時(shí)，也需及時(shí)給予合理控制生育間隔的指導(dǎo)。

長(zhǎng)期以來，關(guān)于分娩方式采用剖宮產(chǎn)的育齡婦女短時(shí)間內(nèi)再次妊娠，會(huì)嚴(yán)重影響產(chǎn)婦及新生兒健康等相關(guān)知識(shí)已得到廣泛宣傳，本研究中剖宮產(chǎn)者相對(duì)于自然分娩者產(chǎn)后發(fā)生非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn)降低20.9%，說明剖宮產(chǎn)對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒危害的相關(guān)知識(shí)宣傳教育已經(jīng)取得一定的成效。本次調(diào)查結(jié)果顯示，年齡越大、懷孕次數(shù)越多的婦女，產(chǎn)后發(fā)生非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn)越小，人工流產(chǎn)次數(shù)越多，產(chǎn)后發(fā)生非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn)越大，與國(guó)內(nèi)外[8-10]的一些研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)槟觊L(zhǎng)和懷孕次數(shù)多的育齡婦女生育意愿降低，易采用長(zhǎng)效避孕方法，而流產(chǎn)次數(shù)較多的育齡婦女往往避孕意識(shí)不高，不重視產(chǎn)后非意愿妊娠及人工流產(chǎn)的危害。建議產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視人工流產(chǎn)后的關(guān)愛服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)年輕育齡人群產(chǎn)后避孕及人工流產(chǎn)危害相關(guān)知識(shí)的宣教，提高人工流產(chǎn)后的避孕率。

育齡婦女產(chǎn)后排卵恢復(fù)受到許多因素的影響，如母乳喂養(yǎng)的模式(混合喂養(yǎng)、純母乳喂養(yǎng))、地理環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等[11-12]。本研究中母乳喂養(yǎng)>12個(gè)月相對(duì)于≤6個(gè)月者，發(fā)生非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn)降低55.2%，說明適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)母乳喂養(yǎng)的時(shí)間，可以降低產(chǎn)后非意愿妊娠發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有資料表明，產(chǎn)后前6個(gè)月內(nèi)若母親完全或幾乎完全哺乳喂養(yǎng)(指偶爾給嬰兒補(bǔ)充食物)和月經(jīng)尚未恢復(fù)的婦女，避孕率可高于98%[13]，因此，純母乳喂養(yǎng)婦女在產(chǎn)后6個(gè)月后應(yīng)及時(shí)采取有效的避孕措施。本研究中產(chǎn)后月經(jīng)和性生活恢復(fù)時(shí)間晚，發(fā)生非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn)降低，產(chǎn)后開始避孕時(shí)間晚是非意愿妊娠發(fā)生的高危因素，建議不符合哺乳避孕條件的婦女，恢復(fù)性生活后，應(yīng)盡早采取避孕措施。

綜上所述，河南省育齡人群非意愿妊娠的防護(hù)意識(shí)有待加強(qiáng)，有人工流產(chǎn)史、開始避孕時(shí)間晚是產(chǎn)后非意愿妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素，年齡大、剖宮產(chǎn)、孕次多、母乳喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、月經(jīng)和性生活恢復(fù)晚是產(chǎn)后非意愿妊娠發(fā)生的保護(hù)因素。相關(guān)研究證實(shí)[14]，醫(yī)務(wù)工作者在婦女步入產(chǎn)褥期前加強(qiáng)對(duì)其所需要避孕知識(shí)的宣教，可以增加避孕用具的使用，從而減少產(chǎn)后非意愿妊娠的發(fā)生。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)針對(duì)高危人群，在孕期開始就對(duì)她們進(jìn)行避孕知識(shí)宣傳教育，加強(qiáng)產(chǎn)后及人工流產(chǎn)后的關(guān)愛服務(wù)及避孕節(jié)育服務(wù)，提高她們避孕相關(guān)知識(shí)的知曉率及產(chǎn)后的避孕率，從而避免產(chǎn)后非意愿妊娠的發(fā)生，降低人工流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰健康。

限于本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料，本研究仍存在著一些局限性。一是本研究進(jìn)行生存分析，生存結(jié)局為發(fā)生非愿意妊娠，但是在電話調(diào)查時(shí)未能提前剔除產(chǎn)后短期內(nèi)計(jì)劃懷孕的人群，而是在調(diào)查結(jié)束后分析時(shí)剔除；二是本研究未對(duì)非意愿妊娠中選擇繼續(xù)妊娠的對(duì)象進(jìn)行進(jìn)一步隨訪，無法分析因非愿意妊娠導(dǎo)致生育間隔過短對(duì)妊娠結(jié)局的影響。這些不足之處將在日后的相關(guān)研究中進(jìn)一步改進(jìn)與完善。