倪運萍 陸杉 徐珉 王愛愛 劉娟 鄧雪梅

子宮內膜異位癥(Endometriosis，EMS)是指具有生長功能的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮腔被覆黏膜及宮體肌層以外的雌激素依賴性疾病[1]，因反復出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結節(jié)或包塊等。2007年《子宮內膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》中指出，約50%的EMS患者合并不孕[2]，2015年《子宮內膜異位癥的診治指南》中指出，40%～50%的EMS患者合并不孕[3]。

既往對于卵巢子宮內膜異位囊腫合并不孕癥多采用手術治療，但手術對于卵巢儲備功能的影響以及術后復發(fā)率高已逐漸被人們所認識。EMS合并不孕選用體外受精(In-vitro fertilization，IVF)治療已被廣泛運用于各生殖中心，所獲得的臨床助孕結局也越來越被關注，本文即是對此類患者行體外受精治療單個取卵周期累積活產率進行統(tǒng)計分析。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2014年1月—2020年9月在廣東省中醫(yī)院生殖醫(yī)學科因EMS為主要指征進行IVF治療的臨床資料，按照女方年齡分為≤35歲、35歲<～<40歲、≥40歲組；按照獲卵數不同分為0枚、1～3枚，4～5枚、6～10枚、11～15枚、≥16枚組；按照腹腔鏡/經腹手術史分為卵巢囊腫剔除組、手術未剔除卵巢囊腫組、未接受手術組。EMS診斷標準參考《子宮內膜異位癥的診治指南》[3]。

本研究納入標準：(1)夫妻同居，未避孕1年以上未孕；(2)曾行腹腔鏡手術或者經腹手術確診EMS，手術中見到典型EMS腹膜種植灶和/或切(剝)除可疑病灶/內異囊腫壁的病理診斷確診EMS；或經陰道超聲發(fā)現卵巢子宮內膜異位囊腫(診斷要點：囊腫呈圓形或者橢圓形，與周圍組織如子宮粘連，囊壁厚而粗糙，內見細小絮狀光點)，滿足痛經、性交痛、骶韌帶觸痛陽性、CA125升高(>35 U/mL)等臨床或實驗室標準中的任意2項；(3)接受IVF治療。

排除標準：(1)雙方至少有一方染色體核型異常影響生育；(2)男方中重度精子異常或患無精癥；(3)影響胚胎著床發(fā)育的各種子宮畸形或宮腔粘連；(4)合并內分泌系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)嚴重疾??；(5)具有IVF-ET禁忌癥。

二、研究方法

1. 促排卵方案：符合因EMS擬行IVF助孕標準的夫婦，女方進行促排卵治療。促排卵方案選擇標準如下：(1)常規(guī)選取長方案/超長方案或拮抗劑方案治療；(2)微刺激方案或黃體期促排卵方案治療：用于低反應患者 [(竇卵泡計數(Antral follicle count，AFC)≤3個)]、或采用長方案或拮抗劑方案獲卵數≤3個未獲得妊娠者重復周期使用。

2. 取卵及受精：女方卵泡達到常規(guī)取卵標準(主導卵泡直徑2個≥18 mm或3個≥17 mm時，或直徑≥16 mm的卵泡數占直徑≥14 mm卵泡數60%以上)后，晚上注射人絨毛膜促性腺激素(珠海麗珠)5 000～10 000 U，或重組人絨毛膜促性腺激素(默克雪蘭諾，瑞士)250 μg；拮抗劑方案為預防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生采用醋酸曲普瑞林(輝凌，瑞士)0.2 mg扳機；扳機34～38 h后行經陰道B超引導下取卵。精液獲取均為手淫取精方式獲取，采用直接洗滌法或上游法獲得精子，受精方式為IVF。

3. 胚胎移植及黃體支持：采用長方案或超長方案患者可考慮接受新鮮周期胚胎移植，新鮮周期移植患者取卵后第3日進行卵裂期胚胎移植，或取卵后第5日進行囊胚移植；凍融周期胚胎移植患者，均使用醋酸曲普瑞林(輝凌，瑞士)3.75 mg注射1～3個療程后(單次皮下或肌肉注射醋酸曲普瑞林3.75 mg /28 d為1個療程)，再使用激素替代方案準備子宮內膜，于轉化內膜第4日行卵裂期胚胎移植或第6日行囊胚移植。取卵后當日或凍融周期轉化內膜日開始給予黃體酮注射液(湖南康都)40 mg/d肌肉注射，或使用陰道黃體酮凝膠(默克雪蘭諾，瑞士)90 mg/d陰道給藥，并加用地屈孕酮(雅培，美國)10 mg口服(BID)。

4. 隨訪及觀察指標：胚胎移植后隨訪至分娩。觀察指標為原發(fā)不孕比例、不孕年限、女方BMI、AFC、可利用胚胎數、優(yōu)質胚胎數、無可利用胚胎率、每取卵周期累計臨床妊娠率、每取卵周期移植后累積自然流產率、每取卵周期累積活產率等。本研究中累積活產率的計算參照2018年中國專家共識，以單個取卵周期累積活產率進行計算[4]，隨訪期限為移植胚胎后直至獲得活產分娩或移植完所有胚胎后未獲得活產分娩。

5. 指標定義：累積臨床妊娠率=獲得臨床妊娠的取卵周期數/總取卵周期數×100%(臨床妊娠：超聲確認見妊娠囊和/或見卵黃囊和/或見胎心管搏動)；累積自然流產率=發(fā)生自然流產的取卵周期數/獲得臨床妊娠的取卵周期數×100%(自然流產：妊娠未滿28周，胚胎/胎兒體重不足1 000 g而出現胚胎/胎兒自然停止發(fā)育者)；累積活產率=獲得活產的取卵周期數/總取卵周期數×100%(活產：妊娠28周以后活產的嬰兒)

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。計量資料正態(tài)分布數據采用t檢驗或單因素ANOVA檢驗(方差齊)，非正態(tài)分布數據采用Kruskal-Wallis檢驗(方差不齊)；計數資料采用χ2檢驗及Fisher′s精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般資料

2014年1月—2020年9月期間共201對不育夫婦接受291個取卵周期治療。女方年齡在22歲～47歲之間，BMI在15.16 kg/m2～31.13 kg/m2之間，獲卵數為0～25枚。291個周期中有16個周期(5.5%)未獲得卵子，47個取卵周期(16.2%)未獲得可利用胚胎。每取卵周期累積臨床妊娠率為51.2%(149/291)，累積自然流產率為22.2%(33/149)，累積活產率為42.6%(124/291)，其中8個周期為流產后再次移植同取卵周期剩余冷凍胚胎獲得活產。

二、不同年齡分組比較

不孕年限在≤35歲組、35歲<～<40歲組及≥40歲組中進行比較，無統(tǒng)計學差異。女方BMI三組比較：≥40歲組高于≤35歲組，差異有統(tǒng)計學意義。原發(fā)不孕比例：≤35歲組與其他各組比較，差異有統(tǒng)計學意義。AFC、獲卵數、可利用胚胎數、累積臨床妊娠率、累積活產率：≥40歲組均顯著低于≤35歲組及35歲<～<40歲組，差異有統(tǒng)計學意義。無可利用胚胎率：≥40歲組顯著高于≤35歲組及35歲<～<40歲組，差異有統(tǒng)計學意義。優(yōu)質胚胎數：≥40歲組少于≤35歲組，差異有統(tǒng)計學意義。隨著年齡的增加，累積自然流產率逐漸增加(P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡段分組各指標比較Table 1 Variations of indicators according to female

三、不同獲卵數比較

未獲卵組及獲卵數1～3枚組女方年齡顯著高于其他各組(P<0.05)；未獲卵組及獲卵數1～3枚組的AFC顯著小于其他各組，獲卵數增加與AFC計數呈正相關性(P<0.05)。隨著獲卵數增加，可利用胚胎數及優(yōu)質胚胎數呈增加趨勢(P<0.05)；獲卵數1～3枚組無可利用胚胎率為33.7%，而當獲卵≥4枚時無利用胚胎率下降為0，差異有統(tǒng)計學意義；不同獲卵數組間不孕年限、女方BMI、原發(fā)不孕占比、累積自然流產率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。累積臨床妊娠率、累積活產率：獲卵數1～3枚組均顯著低于其他各組(P<0.05)，隨著獲卵數的增加，累積臨床妊娠率及活產率也均呈上升趨勢。見表2。

表2 不同獲卵數分組各指標比較Table 2 Variations of indicators according to the number of retrieved

四、手術史分組比較

201例患者中有82例(40.8%)患者(133個取卵周期)曾接受卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術，57例(28.4%)患者(66個取卵周期)接受手術治療但未行卵巢剔除囊腫，62例(30.8%)患者(92個取卵周期)未接受手術治療。

卵巢囊腫剔除組、手術未剔除卵巢囊腫組、未接受手術組比較：原發(fā)不孕比例、女方BMI及累積自然流產率，三組差異無統(tǒng)計學意義。不孕年限：手術未剔除卵巢囊腫組>卵巢囊腫剔除組>未接受手術組(P<0.05)；AFC和獲卵數：手術未剔除卵巢囊腫組>未接受手術組>卵巢囊腫剔除組，差異均有統(tǒng)計學意義。女方年齡：未接受手術組高于其他兩組(P<0.05)?？衫门咛担郝殉材夷[剔除組少于其他兩組，P<0.05。無可利用胚胎率：卵巢囊腫剔除組顯著高于手術未剔除卵巢囊腫組(P<0.05)。優(yōu)質胚胎數、累積臨床妊娠率、累積活產率：卵巢囊腫剔除組均低于手術未剔除囊腫組，差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 卵巢囊腫剔除組、手術未剔除卵巢囊腫組、未接受手術組各指標比較Table 3 Variations of indicators among oophorocystectomy group, surgery without oophorocystectomy group, and no surgery

五、低反應獲卵數≤3枚患者數據

當獲卵數≤3枚時，>35歲組有18例患者共接受了53個取卵周期治療，≤35歲組有32例病例共接受55個取卵周期治療，>35歲組累積自然流產率為100%，累計活產率為0。≤35歲組卵巢囊腫剔除手術率、AFC均高于>35歲組(P<0.05)。未獲卵率、可利用胚胎數、無可利用胚胎率比較，兩組無統(tǒng)計學差異。≤35歲組累積臨床妊娠率略高于>35歲組，但差異無統(tǒng)計學意義。見表4?！?5歲患者中85.5%(47/55)的患者曾行卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術者，接受囊腫剔除手術后的患者累積活產率僅為10.6%(5/47)，而未接受囊腫剔除手術的患者累計活產率為37.5%(3/8)。

表4 獲卵≤3枚患者不同年齡分組各指標比較Table 4 Variations of indicators according to female age with number of retrieved oocytes

討 論

EMS引起不孕癥的發(fā)病機制可能與以下幾個方面有關：炎癥反應導致盆腔粘連、輸卵管扭曲、阻塞等；子宮內膜中由多種細胞介導的免疫成分的改變影響子宮內膜發(fā)育，導致子宮內膜容受性下降：子宮內膜異位囊腫導致卵巢組織丟失、卵巢儲備功能下降，排卵異常、甚至胚胎質量低下；腹腔液中的免疫異常和炎癥反應可造成配子、胚胎發(fā)育潛能下降[5]。

體外受精-胚胎移植技術的發(fā)展使得越來越多的EMS患者通過這項技術獲得活產，本研究根據2018年中國專家共識[4]中提到的依據女方年齡及獲卵數對EMS-不孕癥患者累積臨床妊娠率及活產率進行了分析，并根據這一疾病的特殊診療方式按既往是否曾接受腹腔鏡/開腹手術治療予以進一步分析。首先根據女方年齡分層分析，發(fā)現當女方年齡≥40歲時，獲卵數、可利用胚胎數、累積臨床妊娠率與累積活產率均顯著下降，而自然流產率顯著升高，總的數據顯示隨著年齡的增加，AFC、獲卵數、可利用胚胎數以及累積活產率等均呈下降趨勢。其他研究如Malizia等[6]及De Neubourg等[7]通過分析大數據也均得出年齡是影響累積活產率的直接影響因素，隨著年齡的增加，累積活產率顯著降低。而Ballester等[8]研究也得出>35歲的直腸EMS患者臨床妊娠率明顯降低。其次是獲卵數，普遍認為獲卵數可以做為預測累積活產率的一項關鍵指標，隨著獲卵數的增加會帶來可利用胚胎數增加，進而累積臨床妊娠率及累積活產率相應升高[9-10]。本研究數據顯示獲卵數1～3枚組無可利用胚胎率超過30%，而當獲卵≥4枚時均可獲得可利用胚胎，同時也可獲得較為理想的累積臨床妊娠率及累積活產率?；仡櫜±韧中g史發(fā)現，納入病例中接近70%的患者曾接受盆腔手術治療，超過40%的患者曾接受卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術，雖然目前腹腔鏡檢查術被認為是診斷EMS的金標準，也被擬定為治療EMS合并不孕癥的重要手段，但本研究發(fā)現行卵巢囊腫剔除術的患者即使比較年輕，可能由于卵巢皮質層的破壞，導致AFC下降，致使獲卵數、可利用胚胎數及優(yōu)質胚胎數均顯著低于未行卵巢囊腫剔除的手術患者，最終導致這部分患者臨床妊娠率及活產率下降。尤其值得注意的是本研究中曾接受卵巢囊腫剔除術治療的年輕低反應患者單個周期累積活產率僅為10.6%，高齡低反應患者累積活產率為0，極大程度地拉低了累積活產率，另外，這部分患者也面臨著不斷重復取卵周期治療，承受著經濟與心理上的雙重壓力。Roux等[11]回顧性研究發(fā)現卵巢低反應(POR)(獲卵數≤3枚/AFC<5～7 /AMH<0.5～1.1 ng/mL)是影響累積活產率的重要因素之一，Maignien等[12]既往有卵巢腫瘤剔除史，AMH低，AFC少等均可能對臨床結局造成負面影響。Roustan等[13]回顧性研究發(fā)現，因卵巢囊腫剔除術后導致卵巢功能低下(DOR)的EMS患者每取卵周期臨床妊娠率及每取卵周期活產率均低于原發(fā)性DOR患者，考慮除了手術損傷導致卵巢功能的下降直接影響了助孕成功率，同時EMS患者胚胎質量及種植率下降也是其中一個因素。還有研究認為既往曾接受手術治療的患者可能面臨著不孕年限延長，卵巢儲備功能下降，深部粘連更嚴重，從而使累積活產率明顯下降[14-15]。本研究顯示曾接受手術治療的患者不孕年限大于未接受手術患者，部分患者可能在接受手術治療時尚無生育要求，或者在術后未采取積極的助孕措施錯失了最佳的治療時機。另一方面，對于曾接受手術治療但未行卵巢囊腫剔除術的患者，因卵巢皮質層未受到明顯破壞，AFC、獲卵數等均未受到不良影響，其累積臨床妊娠率與活產率在數值上均略高于未接受手術患者，但并無統(tǒng)計學意義，不能排除與樣本量的局限有關。國內學者研究認為在進行體外受精治療前采用手術或手術+GnRHa干預能明顯提高EMS患者的累積活產率[16-17]，且發(fā)現晚干預比早干預可能效果更好，考慮可能與早干預因時間較久導致子宮內膜異位病灶復發(fā)有關[17]。Bendifallah等[18]也對110例深部直腸EMS患者行ART治療研究發(fā)現，行手術治療再行ART治療與單純行ART治療比較累積活產率，一個周期為32.7% vs.13.0%，二個周期為58.9% vs.24.8%，三個周期為70.6% vs.54.9%。

中國專家2018年共識[19]指出對于年齡大(>35歲)、雙側卵巢子宮內膜異位囊腫、術前有月經紊亂等高危因素的患者，如已有卵巢儲備功能低下者，不宜手術應直接行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)。而對于疼痛癥狀嚴重或可疑卵巢子宮內膜異位囊腫惡變、囊腫逐漸增大無法穿刺、穿刺無效，IVF-ET治療反復失敗者，仍需腹腔鏡探查手術，病理檢查確診，但手術本身不能明顯改善術后妊娠率。通過文中數據分析，與大部分文獻相符的是，女方年齡增加，AFC減少(包括手術損傷)、獲卵數減少等直接影響了EMS患者行IVF-ET治療的累積活產率。

EMS患者因體內免疫調節(jié)系統(tǒng)的異常，自然流產率偏高，如Santulli[20]研究發(fā)現EMS患者自然流產率可以高達29%，Saraswat等[21]研究也均發(fā)現EMS患者早期自然流產率高于無EMS患者。本研究數據顯示EMS患者行體外受精治療單個取卵周期的累積自然流產率達到22.2%，通過各方面數據比較，發(fā)現自然流產率僅與女方年齡呈正相關性，隨著女方年齡的增加，自然流產率升高，累積活產率也相應下降。

總之，高齡、卵巢功能減退(包括卵巢囊腫剔除術后損傷導致)均是影響EMS患者累積活產率的重要因素。對于EMS尚未生育的患者，即使年輕患者，建議優(yōu)先評估卵巢儲備功能，再決定是否行手術治療以及慎重選擇手術方式，或者考慮對這部分患者實施生育力保存。而對于卵巢功能下降患者，或已經行手術治療未如期獲得妊娠者，建議積極進行體外受精治療，以免錯過最佳助孕時機。

本研究存在不足之處為，因納入患者并未全部使用手術方法進行診治，故尚無法準確從EMS分期上來進行分層分析，整體納入樣本量偏小，使研究數據存在一定的偏倚，后期的研究期望加大樣本量分析，以獲得更有指導性的臨床數據。