王銀平 韓娜 楊潔 侯杉杉 高雅晴 弭小藝 李雪瑩 王海俊 周虹

抑郁是一種常見的心理精神障礙，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、活動減少、內(nèi)疚或無價值感、睡眠或食欲改變、易疲勞或難以集中注意力[1]。孕期抑郁也稱“產(chǎn)前抑郁”，是孕期最常見的一種精神障礙。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，抑郁將成為2020年全球疾病負(fù)擔(dān)的第二名，全球有10%～40%的女性在懷孕期間發(fā)生抑郁[2]，且中低收入國家孕期抑郁患病率高于高收入國家[3-4]。研究顯示，母親孕期抑郁可能會對分娩結(jié)局及子代的遠(yuǎn)期健康造成不利影響[5]。然而，我國在孕期抑郁方面的研究起步較晚，孕晚期抑郁癥狀流行情況證據(jù)較少，影響因素尚不十分清楚。因此，本研究通過分析北京市通州區(qū)孕婦孕晚期抑郁癥狀的發(fā)生情況及影響因素，旨在為預(yù)防孕晚期抑郁癥狀及制定相關(guān)干預(yù)措施提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象：本研究依托北京大學(xué)通州出生隊列項目(Peking University Birth Cohort in Tongzhou，PKUBC-T)，該項目是北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院婦幼衛(wèi)生學(xué)系與北京市通州區(qū)婦幼保健院在2018年6月合作開展的一項出生隊列研究，旨在研究孕前和孕期暴露對母嬰健康的近期影響和遠(yuǎn)期影響。PKUBC-T隊列系統(tǒng)地收集入組孕婦的基本信息，隨訪收集孕婦孕晚期抑郁癥狀情況。PKUBC-T隊列研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①獲得知情同意書；②孕早期在產(chǎn)科門診建檔，首次產(chǎn)檢在懷孕滿14周之前；③年齡在18～49歲之間；④入組之前半年居住在通州區(qū)，且分娩后無搬遷計劃；⑤計劃在通州區(qū)婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前檢查和分娩。PKUBC-T研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①妊娠前患有糖尿病、心血管疾病、乙型肝炎、慢性腎臟疾病和自身免疫性疾??；②多胎妊娠。本研究以PKUBC-T隊列孕晚期隨訪到的孕婦作為研究對象。PKUBC-T隊列在2018年6月—2019年12月期間共入組孕婦5 426名，其中1863名孕婦無孕晚期抑郁癥狀評估數(shù)據(jù)，7名孕婦孕晚期抑郁信息不完整，本研究最終納入分析的孕婦為3 556名。

二、研究方法和內(nèi)容

1.利用PKUBC-T隊列中入組的孕婦在孕晚期通過調(diào)查問卷完成的抑郁狀況評價作為本研究的主要內(nèi)容。孕晚期調(diào)查問卷由醫(yī)院門診護(hù)士協(xié)助發(fā)放，孕婦現(xiàn)場填寫問卷，完成后的問卷由門診護(hù)士收集。

采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS)[6]對抑郁癥狀進(jìn)行評估，該量表評估了過去7天抑郁癥狀的強(qiáng)度，一共包含10個條目，每個條目根據(jù)抑郁癥狀強(qiáng)度不同分為“從不”、“偶爾”、“經(jīng)?！?、“總是”，分別對應(yīng)“0分”、“1分”、“2分”、“3分”?？偡址秶鸀?～30分，分值越高代表抑郁癥狀越嚴(yán)重。本研究采用9.5作為抑郁癥狀的判定界值[7]，EPDS得分<9.5分認(rèn)為沒有抑郁癥狀，≥9.5分認(rèn)為存在抑郁癥狀，≥13分為重度抑郁癥狀[8]。

采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[9]在孕早期對孕婦睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表一共包含19個條目，分為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個維度，每個維度分4個等級(0～3分)，總分為21分，得分越高睡眠質(zhì)量越差。參考既往研究[10]，本研究以5分為臨界值，PSQI得分<5分的孕婦被認(rèn)為睡眠質(zhì)量好，PSQI≥5分的孕婦被認(rèn)為睡眠質(zhì)量差。

2. 收集孕婦年齡(按年齡由低到高劃分為3個年齡組：18～24歲，25～34歲，≥35歲)、民族(漢族、少數(shù)民族)、受教育程度(初中及以下、高中/中專、大專及以上)、就業(yè)情況(就業(yè)、失業(yè))；孕婦收入、不良妊娠史以及妊娠合并癥、吸煙、飲酒等情況：(1)家庭人均年可支配收入：(家庭年收入-家庭年支出)/家庭人口數(shù)；(2)不良妊娠史：如果孕婦既往妊娠時至少包含妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、巨大兒、早產(chǎn)、低出生體重、自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、出生缺陷其中的一種，即定義為孕婦有不良妊娠史，如果“以上情況均無”，則認(rèn)為孕婦無不良妊娠史；(3)妊娠合并癥：如果孕婦懷孕時有明確診斷的糖尿病、高血壓、貧血、甲狀腺疾病、慢性腎病、慢性肝病、心臟病、風(fēng)濕免疫疾病、哮喘、結(jié)核、多囊卵巢綜合癥以及其他有明確診斷的疾病等至少一種，即定義為孕婦有妊娠合并癥，如果“以上情況均無”，則認(rèn)為孕婦無妊娠合并癥；(4)吸煙：根據(jù)孕婦自我報告的情況分為：從未吸煙、曾經(jīng)吸煙現(xiàn)在已經(jīng)戒煙、正在吸煙；(5)飲酒：本研究將飲酒定義為每次喝白酒超過1兩/50g或啤酒、紅酒等一杯或250ml以上，根據(jù)孕婦自我報告的情況分為①從不飲酒 ②飲酒。

結(jié) 果

1.孕婦一般情況：納入分析的孕婦平均年齡29.7±3.7歲，其中，年齡≥35歲的高齡產(chǎn)婦占9.2%；漢族孕婦占93.9%；受教育程度為初中及以下的孕婦占7.0%；失業(yè)孕婦占10.1%；家庭可支配人均年收入不足50 000元的孕婦占83.0%；40.4%的孕婦有不良妊娠史；12.8%的孕婦有妊娠合并癥；接近5%的孕婦曾經(jīng)或現(xiàn)在吸煙；3.7%的孕婦飲酒；59.4%的孕婦睡眠質(zhì)量不佳。(表1)

2.孕晚期抑郁癥狀檢出情況：被調(diào)查對象中有635名孕婦存在抑郁癥狀，孕晚期抑郁癥狀檢出比例為17.9%，重度抑郁癥狀檢出比例為6.1%。

3.孕晚期抑郁癥狀的影響因素分析：分層分析結(jié)果顯示，受教育程度為初中及以下和高中/中專的孕婦抑郁癥狀發(fā)生比例分別為22.6%和21.3%，高于大專及以上的16.9%，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.704，P=0.008)；失業(yè)孕婦抑郁癥狀檢出比例為22.1%，高于就業(yè)孕婦的17.4%(χ2=4.906，P=0.027)；家庭人均年可支配收入低于50 000元的孕婦抑郁癥狀檢出比例為18.5%，高于家庭人均年可支配收入≥50 000元孕婦的14.4%(χ2=5.539，P=0.019)；有不良妊娠史的孕婦抑郁癥狀檢出比例為20.6%，高于無不良妊娠史孕婦的16.0%(χ2=12.230，P<0.001)；睡眠質(zhì)量差的孕婦抑郁癥狀檢出比例為23.0%，高于睡眠質(zhì)量好的孕婦的9.4%(χ2=94.532，P<0.001)。孕晚期有抑郁癥狀的孕婦與無抑郁癥狀的孕婦在年齡、民族、是否有妊娠合并癥、吸煙、飲酒方面的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 不同特征孕婦孕晚期抑郁的發(fā)生情況Table 1 Prevalence of depressive symptoms during late pregnancy according to different characteristics, n(%)

多因素分析結(jié)果顯示，相對于大專及以上的孕婦，受教育程度為初中及以下(OR=1.52；95%CI：1.05～2.20)以及高中/中專(OR=1.36；95%CI：1.04～1.78)的孕婦孕晚期出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險增加；相對于家庭人均年可支配收入≥50000元的孕婦來說，家庭人均年可支配收入不足50000元的孕婦孕晚期出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險增加(OR=1.41；95%CI：1.06～1.88)；相對于沒有不良妊娠史的孕婦來說，有不良妊娠史的孕婦孕晚期出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險增加(OR=1.28；95%CI：1.05～1.56)；相對于睡眠質(zhì)量好的孕婦來說，睡眠質(zhì)量差的孕婦孕晚期出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險增加(OR=2.86；95%CI：2.29～3.58)(表2)。

表2 孕晚期抑郁癥狀影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Multinomial Logistic regression analysis of influence factors of depressive symptoms during late pregnancy

討 論

北京市通州區(qū)孕婦孕晚期抑郁癥狀檢出率相對較高，受教育程度較低、家庭收入較低、有不良妊娠史以及睡眠質(zhì)量較差是孕晚期抑郁癥狀的危險因素。

被調(diào)查的孕婦中有17.9%的人出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀，與國際證據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，本研究與2017年的一項系統(tǒng)綜述結(jié)果較為一致，該研究顯示中低收入國家女性孕期抑郁的患病率為19.2%[3]。與國內(nèi)證據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)目前尚未見到具有全國代表性的孕期抑郁流行情況的證據(jù)，國內(nèi)不同地區(qū)不同人群中抑郁的檢出水平具有一定差異。例如，浙江省寧波市一項研究使用《霍氏癥狀核查表》(HSCL-20)以因子分>1.5分為判定有抑郁癥狀的界值，結(jié)果顯示孕晚期抑郁癥狀檢出率為20.1%[11]，與本研究結(jié)果較為接近；北京市的一項研究使用EPDS以>9.5分為判定有抑郁癥狀的界值，孕晚期抑郁癥狀檢出率31.4%[12]，高于本研究抑郁癥狀檢出率；而一項研究使用《綜合醫(yī)院抑郁量表》以得分>9分為判定有抑郁癥狀的界值，對來自中國6個縣/區(qū)(分別來自河北、遼寧、福建、四川、云南)孕婦的調(diào)查，孕晚期抑郁癥狀檢出率為10.8%[13]，低于本研究抑郁癥狀檢出率。不同研究之間抑郁癥狀檢出率的差異可能與樣本量大小不同、抑郁評估工具的不同有關(guān)[14-16]。

由于孕期抑郁相關(guān)研究抑郁評估工具的不同及同一工具使用臨界值的不同，很難對不同研究的結(jié)果進(jìn)行比較。為貫徹落實《健康中國行動(2019—2030年)》有關(guān)要求，國家衛(wèi)生健康委員會于2020年8月31日公布《探索抑郁癥防治特色工作方案》，該方案將孕產(chǎn)婦作為重點(diǎn)干預(yù)人群之一，指出要將孕產(chǎn)期抑郁癥篩查納入常規(guī)孕檢，并且要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用PHQ-9量表開展抑郁篩查。然而，既往PHQ-9在國內(nèi)孕婦群體中使用的證據(jù)相對較少[17]，未來在PHQ-9量表在全國得到廣泛應(yīng)用后，會使不同地區(qū)不同人群之間的比較成為可能。

本研究結(jié)果顯示，孕早期睡眠質(zhì)量差是孕晚期抑郁癥狀一個較強(qiáng)的預(yù)測因素(OR=2.86；95%CI：2.29～3.58)。既往研究關(guān)注孕中晚期睡眠質(zhì)量與孕晚期抑郁癥狀發(fā)生關(guān)聯(lián)的研究較多。例如，Skouteris等人的研究[18]顯示孕中期睡眠質(zhì)量可以預(yù)測孕晚期的抑郁癥狀；Yu等人的隊列研究顯示孕晚期睡眠質(zhì)量是孕晚期抑郁癥狀的影響因素[19]。然而，探討孕早期睡眠質(zhì)量與孕晚期抑郁癥狀關(guān)聯(lián)的人群研究證據(jù)相對有限，本研究在這方面進(jìn)行了補(bǔ)充。Gresham等人采用睡眠腦電圖開展的研究發(fā)現(xiàn)，與正常人相比抑郁患者深睡眠時間減少[20]；Simons等人發(fā)現(xiàn)抑郁患者快速眼動睡眠(REM)潛伏期延長，且REM越長，抑郁癥狀緩解所需時間越長[21]。目前睡眠對抑郁的影響機(jī)制尚不十分清楚，未來需要更多的研究證據(jù)予以補(bǔ)充。

我們研究發(fā)現(xiàn)受教育程度為初中及以下和高中/中專的孕婦孕晚期出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險分別是受教育程度為大專及以上孕婦的1.52和1.36倍。有研究認(rèn)為，可能由于受教育程度較高的孕婦接受的妊娠、分娩健康知識機(jī)會較多，可以更加自信從容地應(yīng)對懷孕和分娩[22]。有不良妊娠史的孕婦孕晚期出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險是沒有不良妊娠史孕婦的1.28倍，與既往研究結(jié)果較為一致[23]，這可能與有不良妊娠史的孕婦由于之前的經(jīng)歷，懷孕后緊張焦慮，擔(dān)心胎兒的健康有關(guān)[24]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)家庭人均年可支配收入低于50000元的孕婦孕晚期出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險是家庭人均年可支配收入達(dá)到50000元孕婦的1.41倍，與既往研究較為一致[25-26]?？紤]可能的原因為孕育后代使經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，同時，孕婦擔(dān)心財務(wù)危機(jī)會對子代發(fā)展產(chǎn)生不利影響，使得孕婦的經(jīng)濟(jì)壓力增加[27]，而經(jīng)濟(jì)壓力可以影響產(chǎn)前抑郁的發(fā)生[28]。研究結(jié)果提示有必要對孕婦可能出現(xiàn)的抑郁情況進(jìn)行早期篩查、早期干預(yù)，關(guān)注抑郁高危人群。

本研究依托樣本量較大的隊列開展，補(bǔ)充了中國晚期抑郁癥狀流行情況的證據(jù)。同時，通過有效利用醫(yī)院信息系統(tǒng)及問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)，分析了孕晚期抑郁癥狀可能的影響因素，對臨床孕晚期抑郁癥狀預(yù)防工作具有一定參考意義。本研究局限性在于使用EPDS這一篩查性量表對孕晚期抑郁癥狀進(jìn)行評估，其準(zhǔn)確性沒有診斷性工具高，但是該量表在我國孕婦群體中應(yīng)用具有良好的信效度，具有一定的參考價值。另外一個局限性是在調(diào)查時沒有收集孕婦抑郁史方面的資料，無法進(jìn)一步分辨孕晚期檢出的抑郁對象出現(xiàn)抑郁癥狀的具體時間。

綜上，未來衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)可以在孕婦學(xué)校開展線上或線下心理健康教育課程，幫助孕婦了解孕晚期抑郁癥狀，同時關(guān)注受教育程度低，家庭收入低，具有不良妊娠史以及睡眠質(zhì)量差等孕期抑郁高風(fēng)險人群，鼓勵孕婦養(yǎng)成健康的睡眠習(xí)慣，制定相關(guān)措施幫助孕婦預(yù)防孕晚期抑郁癥狀。