楊將 鄒倩 陽艷 黃燕明 杜欣

病例資料

湖北省婦幼保健院婦科于2020年10月—12月期間共收治并實(shí)施了6例行經(jīng)陰道自然孔腹腔鏡(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-Notes)下經(jīng)陰道骶棘韌固定術(shù)(sacrospinous ligament fixation，SSLF)的盆腔器官脫垂患者?；颊吣挲g49～74歲，中位年齡為60歲；體質(zhì)指數(shù)為19.72～28.52 kg/m2，中位數(shù)為21.54 kg/m2；6例患者均有陰道分娩史，其中5例為絕經(jīng)期女性。2例合并宮頸上皮內(nèi)病變Ⅲ級(jí)，1例合并卵巢單純性囊腫，1例合并糖尿病，1例合并甲狀腺功能減退癥；所有患者均無尿失禁癥狀。手術(shù)指征以子宮脫垂為主，其中4例為子宮脫垂Ⅱ度，2例為子宮脫垂Ⅲ度；合并陰道前壁脫垂Ⅱ度2例、陰道前壁脫垂Ⅲ度4例、陰道后壁脫垂Ⅱ度2例。

1. 手術(shù)方法：絕經(jīng)期女性術(shù)前陰道外用雌激素軟膏1～2周，術(shù)前1天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散和清潔灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)采用全身麻醉、靜脈使用廣譜抗生素預(yù)防感染，體位截石位，常規(guī)消毒鋪巾，插入Foley導(dǎo)尿管。所有患者均進(jìn)行了全子宮切除術(shù)和V-notes下SSLF，根據(jù)患者脫垂情況，選擇同時(shí)行陰道前壁修補(bǔ)、陰道后壁修補(bǔ)或前盆底重建手術(shù)，6例患者中有2例進(jìn)行了陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，1例進(jìn)行了陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，1例進(jìn)行了前盆底重建術(shù)；根據(jù)患者絕經(jīng)狀態(tài)選擇附件切除或輸卵管切除術(shù)，6例患者中有5例進(jìn)行了雙側(cè)附件切除，1例進(jìn)行了雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。

手術(shù)具體步驟：常規(guī)進(jìn)行陰式全子宮術(shù)后，經(jīng)陰道放入紗布?jí)|保護(hù)并上推腸管后，陰道內(nèi)置入一次性單孔穿刺器(杭州康基醫(yī)療器械公司生產(chǎn)，見圖1)，建立人工氣腹，壓力設(shè)定為13 mmHg，鉗夾附件或輸卵管子宮斷端，百克鉗及超聲刀逆行電凝并離斷其系膜，切除附件或輸卵管(圖2)；分離陰道后壁頂端與直之間的間隙約3 cm，繼續(xù)向右分離直腸旁間隙，左側(cè)推開部分直腸，辨識(shí)右側(cè)坐骨棘后，繼續(xù)內(nèi)側(cè)、頭背側(cè)分離，暴露右側(cè)骶棘韌帶(圖3)；7號(hào)絲線于坐骨棘內(nèi)上方約2.5 cm處骶棘韌帶表面縫合帶線，間隔約0.5 cm再縫合1針帶線，牽拉縫線牢固，取出一次性單孔穿刺器，分別將2根留線縫合于陰道穹隆及骶韌帶殘端，留活線，暫時(shí)不打結(jié)(圖4)；1-0可吸收線續(xù)縫合陰道殘端，全部縫合即將結(jié)束時(shí)分別將2根7號(hào)絲線打結(jié)固定于骶棘韌帶上；手術(shù)結(jié)束，測(cè)量陰道深度或盆腔器脫垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)中的C點(diǎn)位置(子宮切除術(shù)后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端)。

圖1 放置一次性單孔穿刺器

圖2 打開陰道旁間隙

圖3 暴露骶棘韌帶

圖4 骶棘韌帶縫合2根7號(hào)絲線

2.術(shù)后處理與隨訪：所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間為175～295 min，中位時(shí)間為192.5 min，術(shù)中出血量約20～50 mL，中位數(shù)為30 mL。術(shù)后給予靜脈抗生素、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，3個(gè)月內(nèi)禁止同房，6個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月門診進(jìn)行隨訪，進(jìn)行POP-Q評(píng)分。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)患者均無腰骶部酸痛、下腹部墜脹感及咳嗽漏尿等陰道脫垂相關(guān)癥狀，查體均未見陰道脫垂，手術(shù)治療前后對(duì)比見圖5；6個(gè)月隨訪時(shí)，2例患者自述偶爾有咳嗽漏尿癥狀，3例患者出現(xiàn)陰道前壁脫垂I度，但無脫垂相關(guān)癥狀，POP-Q評(píng)分見表1。

圖5 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月脫垂情況對(duì)比

表1 6例患者POP-Q評(píng)分情況

討論

盆腔器官脫垂是常見的女性生殖系統(tǒng)疾病，高危因素有衰老、陰道分娩及肥胖等。陰道頂端脫垂主要指陰道頂、子宮或?qū)m頸的脫垂，癥狀包括陰道內(nèi)腫塊脫出、盆腔疼痛、下腹部墜脹等，嚴(yán)重影響女性生殖健康及生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是治療盆腔器官脫垂最有效的手段，手術(shù)方式有經(jīng)陰道、開腹或腹腔鏡手術(shù)，盡管最佳的盆底重建手術(shù)尚無定論，但被廣泛接受用于治療頂端脫垂的手術(shù)方式為SSLF和經(jīng)腹或腹腔鏡陰道頂端骶骨岬懸吊術(shù)[2]，前者采用自體組織進(jìn)行陰道頂端修復(fù)，無需使用網(wǎng)片，因此具有費(fèi)用低廉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。盡管如此，仍有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了SSLF導(dǎo)致的陰部神經(jīng)、陰部血管以及尿管損傷[3]。手術(shù)的關(guān)鍵在于充分分離直腸旁間隙，清晰地暴露骶棘韌帶，在肉眼直視下選擇合適的固定點(diǎn)，但由于陰道內(nèi)空間狹小，傳統(tǒng)的經(jīng)陰道手術(shù)難度較大，為此本研究開展了經(jīng)陰道自然孔腹腔鏡的SSLF。

SSLF是對(duì)陰道頂端支撐機(jī)構(gòu)進(jìn)行加固的術(shù)式，通常在陰式全子宮切除術(shù)后實(shí)施，在1958年由Sederl首次實(shí)施并報(bào)道，1971年經(jīng)美國Randall和Nichols進(jìn)一步臨床總結(jié)后得到全面推廣[4]，采用的是Deschamps穿刺器帶線穿過骶棘韌帶。隨后Miyazaki又發(fā)明了Miya穿刺鉤[5]，可以一次性直接將線從骶棘韌帶穿出至直腸旁間隙，相對(duì)前者更為安全，減少骶棘韌帶后方神經(jīng)及血管的損傷。穿刺器的使用無需完全暴露出骶棘韌帶，在觸摸到坐骨棘，向內(nèi)后方辨識(shí)骶棘韌帶，確定好穿刺點(diǎn)后進(jìn)行穿刺。由于直腸旁間隙未完全打開，骶棘韌帶表面疏松結(jié)締組織的干擾，因此無法精確地把控穿刺深度。Morley等[6]提出了采用傳統(tǒng)的手術(shù)器械，即陰道拉勾暴露骶棘韌帶，并用普通的縫合器械進(jìn)行肉眼直視骶棘韌帶縫合可降低手術(shù)并發(fā)癥。然而由于陰道空間內(nèi)狹小，骶棘韌帶位于盆腔的后半側(cè)，由坐骨棘向后延伸至骶骨，手術(shù)過程需充分分離直腸旁間隙才可以暴露骶棘韌帶，因此手術(shù)難度較大。

本文創(chuàng)新采用了V-Notes下實(shí)施SSLF手術(shù)，V-Notes手術(shù)是一種經(jīng)陰道的單孔腹腔鏡手術(shù)，具有皮膚無瘢痕、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及更加微創(chuàng)、美觀等獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)[7]。陰式全子宮切除后，將單孔腹腔鏡器械置入陰道內(nèi)，放大狹小盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，解決了陰道手術(shù)暴露困難的難題，也為切除雙側(cè)附件或輸卵管提供良好的手術(shù)視野。打開直腸旁間隙后，可清晰地辨識(shí)坐骨棘，向內(nèi)后方分離，可避免輸尿管損傷，暴露足夠長(zhǎng)度骶棘韌帶，為穿刺點(diǎn)提供更好的視野，精準(zhǔn)地確定穿刺位置及深度，避免神經(jīng)及血管損傷。

6例V-Notes下SSLF手術(shù)均順利完成，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后4～6 d即可出院，術(shù)后隨訪6個(gè)月內(nèi)尚無陰道脫垂復(fù)發(fā)需再次手術(shù)患者，因此該種手術(shù)方式具有可行性。手術(shù)用時(shí)大多為3 h左右，其中手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)一例為295 min，考慮與患者肥胖有關(guān)?；颊唧w質(zhì)指數(shù)為28.52 kg/m2，手術(shù)過程中有較多的腸管和脂肪組織遮擋手術(shù)視野，增加了分離直腸旁間隙的難度，影響坐骨棘的辨識(shí)及骶棘韌帶的暴露，進(jìn)而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。由于病例數(shù)較少，并缺乏長(zhǎng)期隨訪的療效評(píng)估數(shù)據(jù)，V-Notes下SSLF的臨床療效及實(shí)用性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，但為經(jīng)陰道手術(shù)提供了一種新的選擇。

綜上所述，V-Notes可以為SSLF提供良好的手術(shù)視野，是治療陰道頂端脫垂安全可行的手術(shù)方式，為治療盆底器官脫垂提供了新的思路，但對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求較高，應(yīng)同時(shí)具有單孔腹腔鏡和盆底手術(shù)的臨床技能，遠(yuǎn)期療效及實(shí)用性需更多的病例資料進(jìn)行驗(yàn)證。

(圖1～圖5見封底)