劉揚(yáng) 李宏田 周玉博 劉建蒙

保障人口安全是國家戰(zhàn)略，關(guān)乎家庭穩(wěn)定、民族繁榮與經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)發(fā)展。維持一定規(guī)模的出生人口數(shù)量與提升出生人口質(zhì)量是保障人口安全的重要內(nèi)容。新中國成立之初全國總?cè)丝诩s5.3億，總和生育率在6.0左右。較高的人群生育率導(dǎo)致較快的人口增長，1978年全國人口達(dá)9.6億。為了控制人口規(guī)模，上世紀(jì)八十年代中國開始實(shí)行獨(dú)生子女政策。隨著人群生育率的回落，生育政策亦在相應(yīng)調(diào)整，如2002年國家出臺雙獨(dú)兩孩政策、2013年出臺單獨(dú)二孩政策、2015年出臺全面兩孩政策。實(shí)施單獨(dú)二孩及全面兩孩政策，釋放了一定的生育需求，但政策效果未達(dá)預(yù)期[1]。長期較低的生育水平也帶來了一些人口問題，如老齡化、少子化、勞動力規(guī)模下降、失獨(dú)家庭增加等，不益于經(jīng)濟(jì)社會的可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)階段亟待加強(qiáng)生育力保護(hù)相關(guān)研究，以支撐相關(guān)政策措施的修訂與完善、提升生育力水平，這對保障國家人口安全與社會發(fā)展具有重要意義。本文擬在公共衛(wèi)生視角下探討人群生育力的概念范疇，分析人群生育力現(xiàn)狀，梳理措施，交流思路。

一、人群生育力概念范疇

公共衛(wèi)生學(xué)以人群為研究對象，致力于疾病預(yù)防與控制、促進(jìn)全人群健康。公共衛(wèi)生視角下的人群生育力主要關(guān)注群體生育水平與生育質(zhì)量，常用衡量指標(biāo)包括總和生育率、出生人口數(shù)、人口出生率、出生缺陷發(fā)生率、孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率等?？偤蜕手概园凑漳骋荒攴莸哪挲g別生育率度過其一生生育經(jīng)歷可生育的子女總數(shù)，即相當(dāng)于按照當(dāng)前生育水平每名女性一生可能生育的子女?dāng)?shù)。該指標(biāo)綜合反映當(dāng)前生育水平，并常用于預(yù)判將來的人口規(guī)模。一般認(rèn)為，維持現(xiàn)有人口規(guī)模的總和生育率約為2.1(即更替水平)，可簡單理解為：每500名女性在有生之年需生育1050個孩子才能維持現(xiàn)有人口不增不減。但該值不是一成不變的，與出生性別比、婚育時間、生育模式及女性年齡別死亡率等因素有關(guān)[2]。更替水平是2.1而非2.0，是因?yàn)橥ǔ３錾丝谥信畫胝急壬缘颓乙恍┳哟赡軙^早夭折，這樣當(dāng)這些女性和她們的配偶(共計(jì)1 000名)陸續(xù)離世后，大約還有1 000余名子代留世且留世的子代中大致仍有500名女性能夠進(jìn)入育齡期繼續(xù)生育，維持人口平衡、世代延續(xù)。人口出生率是某年某地區(qū)的出生人口數(shù)(活產(chǎn)數(shù))除以同期該地區(qū)平均人口數(shù)，一般以‰表示。對于人口基數(shù)較大且在一定時期相對穩(wěn)定的特定區(qū)域，出生人口數(shù)可直觀地反映人群生育力水平。出生缺陷發(fā)生率可從一個方面反映出生人口素質(zhì)，孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率反映生育安全情況，這幾個指標(biāo)也屬于人群生育力范疇。

二、人群生育力現(xiàn)狀

自上世紀(jì)五十年代以來，全球生育水平整體上呈下降趨勢?？偤蜕视缮鲜兰o(jì)五十年代的5左右，下降至現(xiàn)階段的2.5左右，未來可能繼續(xù)走低(圖1)。總和生育率基礎(chǔ)水平及下降速度與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平密切相關(guān)。1950年—2019年，低收入國家總和生育率由6.4降至4.5，中等收入國家由5.7降至2.4，高收入國家由3.0降至1.7。雖然中國目前屬中等收入國家，但由于生育水平開始下降的時間早、速度快，總和生育率已較長時期接近甚至低于發(fā)達(dá)國家平均水平。自新中國成立至上世紀(jì)七十年代，中國總和生育率雖受自然災(zāi)害等影響略有波動，但大致維持在6.0左右，位居低、中收入國家之間。實(shí)施計(jì)劃生育政策后總和生育率開始下降，從上世紀(jì)九十年代末期至今大致維持在1.5～1.6[3]。若繼續(xù)維持當(dāng)前生育水平，預(yù)計(jì)在2030年前后中國人口總量達(dá)峰值14.6億，到2100年時可能會不足10億(圖2)。同期人口大國印度的總和生育率下降速度相對較慢，且始終保持在更替水平之上，人口總量持續(xù)較快增長，預(yù)計(jì)2027年便可能超越中國而成為世界第一人口大國[4]。

圖2 1950—2100年中國人口總數(shù)估算及預(yù)測數(shù)據(jù)來源：《世界人口展望(2019)》，聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)和社會事務(wù)部人口司

人口學(xué)低生育率陷阱假說認(rèn)為，當(dāng)總和生育率低于1.5時，受出生規(guī)模迭代關(guān)系、低生育文化代際傳遞和消費(fèi)競爭性等多方面因素影響，低生育形勢便難以逆轉(zhuǎn)[5]。正如意大利、西班牙、日本、韓國以及中國香港和澳門，雖積極鼓勵生育，但生育率回升并不明顯，總和生育率仍在1.5以下。中國總和生育率長期在臨界水平波動，雖未低于1.5，但也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合國公布的預(yù)測數(shù)據(jù)(圖3)提示，如果中國生育率繼續(xù)下降，未來5～10年總和生育率可能會降至1.5以下。顯然中國生育形勢目前正處于關(guān)鍵轉(zhuǎn)折期，亟待重視并加強(qiáng)人群生育力保護(hù)，努力提高生育水平，避免落入低生育率陷阱。

圖3 1950—2100年中國總和生育率估算及預(yù)測數(shù)據(jù)來源：《世界人口展望(2019)》，聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)和社會事務(wù)部人口司

中國不同地域社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，既往生育政策實(shí)施情況及生育文化也有所不同，生育水平和人口結(jié)構(gòu)存在明顯的地區(qū)差異。2017年全國生育狀況抽樣調(diào)查顯示[6]，2006—2016年中部地區(qū)總和生育率最高，西部地區(qū)和東部地區(qū)次之，東北地區(qū)最低。中部、西部、東部地區(qū)不同年份總和生育率雖有波動，但基本保持在1.5以上，2016年全面兩孩政策實(shí)施后三類地區(qū)總和生育率依次回升至1.90、1.83和1.79；東北地區(qū)總和生育率長期低于1.5，部分年份甚至低于1.0，2016年全面兩孩政策實(shí)施后生育水平雖有回升，但總和生育率仍僅為1.04，與其他地區(qū)差距進(jìn)一步增大。分城鄉(xiāng)看，農(nóng)村生育水平明顯高于城鎮(zhèn)。全面兩孩政策實(shí)施之前農(nóng)村地區(qū)多實(shí)行“一孩半”或“二孩”政策，全面兩孩政策對提升部分農(nóng)村地區(qū)生育水平的影響有限。

在生育安全方面，中國大力推廣住院分娩，2012年全國住院分娩率超過99%，2018年即便在農(nóng)村地區(qū)或西部地區(qū)也超過99%。住院分娩率大幅提升顯著減少了不良出生結(jié)局的發(fā)生，有力保障了生育安全。2012年世界衛(wèi)生組織宣布中國消除新生兒破傷風(fēng)，5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率分別于2007年和2014年提前實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)。2018年中國孕產(chǎn)婦死亡率為18.3/10萬，嬰兒死亡率為6.1‰，明顯優(yōu)于印度和其他金磚國家，部分省份如上海、浙江等地母嬰安全水平已接近甚至優(yōu)于部分發(fā)達(dá)國家。需要指出的是，雖然城鄉(xiāng)與地區(qū)差距在縮小，但仍有縮小空間。在農(nóng)村和西部地區(qū)孕產(chǎn)保健服務(wù)、產(chǎn)科及新生兒科技水平以及配套的軟硬件設(shè)施等方面，尚有較大提升空間。就出生人口素質(zhì)而言，中國出生缺陷防治成效顯著，近年來以神經(jīng)管缺陷為代表的重大出生缺陷發(fā)生率明顯下降。2017年全國神經(jīng)管缺陷發(fā)生率僅為1.5/萬，廣東、廣西兩省重型α地中海貧血率僅為1.93/萬和3.15/萬[7]。

三、人群生育力影響因素

中國生育現(xiàn)狀有其歷史成因，當(dāng)前人群生育力直接影響因素主要包括育齡婦女規(guī)模與年齡結(jié)構(gòu)、生育意愿、生育能力。

1.育齡婦女規(guī)模與年齡結(jié)構(gòu)：育齡婦女規(guī)模及年齡結(jié)構(gòu)與出生人口規(guī)模直接相關(guān)。2011年中國育齡婦女規(guī)模達(dá)到峰值3.8億后開始下降，2018年降至3.5億，預(yù)計(jì)2030年降至3.0億[8]。育齡婦女年齡結(jié)構(gòu)也在變化，年輕女性占比在下降。假定生育意愿和生育能力等影響因素不變，今后一段時期中國出生人口數(shù)量很可能持續(xù)減少。生育政策落實(shí)具有延遲效應(yīng)，而育齡婦女規(guī)模已經(jīng)形成、規(guī)模更替需要時間?，F(xiàn)階段宜鼓勵生育、完善相關(guān)政策并強(qiáng)化落實(shí)，否則穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)出生人口下降趨勢將會變得愈加不易。

2.生育意愿：生育意愿指人們對生育子女?dāng)?shù)量、生育時間以及生育子女性別等所持有的態(tài)度或愿望，受婚育觀念、子女養(yǎng)育壓力等因素影響。調(diào)查顯示[6]，2006—2016年中國女性平均初婚年齡由23.6歲升至26.3歲，女性平均初育年齡由24.3歲升至26.9歲。2016年20～34歲女性中，已婚者僅占67.3%，這可能與結(jié)婚年齡推遲以及不婚群體、“剩男剩女”增多有關(guān)。調(diào)查還顯示，育齡婦女平均理想子女?dāng)?shù)1.96個，平均預(yù)計(jì)生育子女?dāng)?shù)1.75個，均明顯高于實(shí)際生育水平。不愿生育或不愿再生育的首要原因均為“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重”，提示現(xiàn)階段制約生育意愿的因素可能主要來自“外部壓力”，如住房、照顧、養(yǎng)育、女性工作機(jī)會等方面的壓力，具有鮮明的“成本約束型”低生育的特征。

3.生育能力：2012年中國育齡女性生育環(huán)境抽樣調(diào)查顯示，中國不孕不育患者超過5 000萬，育齡人群不孕不育患病率達(dá)15%，西南地區(qū)更高達(dá)20%，且超過1/4的患者久治不愈[9]。不孕不育不僅治療費(fèi)用高昂，還給家庭帶來很大的精神負(fù)擔(dān)，甚至影響家庭和睦。不孕不育成因復(fù)雜，除遺傳因素、環(huán)境污染、精神壓力、不良生活習(xí)慣、反復(fù)人工流產(chǎn)等因素外，值得重視年齡這一生理因素對生育能力的影響。一般認(rèn)為，女性育齡期為15～49周歲，但35歲后成功受孕和安全分娩的概率顯著低于適齡女性。全面兩孩政策的目標(biāo)生育群體約9 000萬，但截至2017年底與該政策相關(guān)的出生人口增量僅540萬[1]，這可能與生育意愿相對較強(qiáng)的高齡產(chǎn)婦的生育能力相對較低有關(guān)。

四、人群生育力保護(hù)相關(guān)建議

人群生育力保護(hù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要調(diào)整完善相關(guān)政策、強(qiáng)化社會保障機(jī)制、加強(qiáng)文化宣傳，需要全社會共同參與、構(gòu)建生育友好型社會，使得每個家庭每個育齡女性“可以生”、“愿意生”、“能夠生”、“生得好”、“養(yǎng)得好”。

結(jié)合中國人口、生育及經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展現(xiàn)狀，借鑒其他國家經(jīng)驗(yàn)，建議從以下幾個方面著手人群生育力保護(hù)。一是加強(qiáng)人口與生育動態(tài)監(jiān)測，為及時調(diào)整完善生育政策與保障舉措提供科學(xué)依據(jù)。二是加強(qiáng)傳統(tǒng)文化教育，宣傳正向積極的婚姻、家庭和生育觀念，營造適齡婚育、和諧家庭的社會氛圍，保障非婚生育女性及其子女在醫(yī)療、戶口登記、教育等方面的權(quán)益，降低非意愿妊娠后人工流產(chǎn)率。三是加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，持續(xù)提升孕產(chǎn)保健、出生缺陷綜合防治、兒童保健、青春期保健、婦女保健、生殖保健等全生育周期保健服務(wù)，不僅讓當(dāng)代人“能夠生”、“生得好”，還要從全生命周期的視角做好下一代人的健康生育保障。四是構(gòu)建全方位的生育支持體系，讓每個家庭“生得起”、“養(yǎng)得起”、“養(yǎng)得好”，如加強(qiáng)生育津貼、孕產(chǎn)保健及住院分娩補(bǔ)助、幼托及教育補(bǔ)助，強(qiáng)化生育保險(xiǎn)及家庭個稅抵扣制度，減輕生育家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；通過立法完善生育休假制度，如女性產(chǎn)假、配偶陪產(chǎn)假以及夫妻共享育兒假等；加強(qiáng)托幼機(jī)構(gòu)建設(shè)、保障托幼服務(wù)供給，加強(qiáng)對機(jī)構(gòu)設(shè)施、人員資質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，鼓勵用人單位增設(shè)母嬰空間、提供福利性嬰幼兒照護(hù)服務(wù)等，解決生育家庭無人照料難題；加強(qiáng)保障女性就業(yè)權(quán)益監(jiān)督，對企業(yè)實(shí)行生育稅收優(yōu)惠[8]，分擔(dān)職工與企業(yè)生育關(guān)聯(lián)的經(jīng)濟(jì)成本；完善住房保障機(jī)制、控制房價，推進(jìn)教育改革、加大教育投入等，緩解生育家庭特別是再生育家庭在住房或教育等方面的顧慮。五是保障不孕不育患者生育權(quán)利，如開展輔助生殖技術(shù)研究、提升不孕不育治療的可及性與成功率，將醫(yī)學(xué)原因輔助生殖納入醫(yī)保等。

鑒于生育觀念、生育水平、人口結(jié)構(gòu)及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在明顯區(qū)域差異、城鄉(xiāng)差異，亦有必要在國家政策框架內(nèi)因地因情推進(jìn)差異化生育政策與生育保障措施。

五、研究展望

在低生育水平背景下，提升人群生育力并非易事。針對上述每一環(huán)節(jié)的人群生育力保護(hù)舉措均需實(shí)證研究支撐。圍繞“可以生”宜長期動態(tài)監(jiān)測出生人口變化情況、及時研判生育形勢，據(jù)情調(diào)整完善生育政策。圍繞“愿意生”宜定期開展生育意愿調(diào)查、了解制約與促進(jìn)因素，以完善保障措施。圍繞“能夠生”宜積極開展生育健康人群研究、臨床研究與機(jī)制研究，以全面了解不孕不育情況、影響因素，規(guī)范更新臨床診療，闡明發(fā)病機(jī)理。圍繞“生得好”宜對婚前檢查、產(chǎn)前檢查、住院分娩等保健服務(wù)開展調(diào)查研究，提出針對性改進(jìn)措施，提升服務(wù)質(zhì)量。圍繞“養(yǎng)得好”宜關(guān)注兒童早期發(fā)展、兒童青少年保健研究。此外，完善出生人口動態(tài)監(jiān)測體系，疏通數(shù)據(jù)屏障，開展多源多區(qū)域聯(lián)合的生育健康大數(shù)據(jù)研究；研究符合可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的適宜人口規(guī)模與結(jié)構(gòu)；開展基于醫(yī)療保健實(shí)踐的輔助生殖嬰兒出生隊(duì)列研究，關(guān)注輔助生殖技術(shù)對子代健康的近遠(yuǎn)期影響等也是研究方向。