凌佳音 韓濤 潘海邦 綜述 王秋蘭 審校

胃癌是起源于胃黏膜腺上皮的惡性腫瘤。全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的地區(qū)是東亞、南美和中美洲，在日本和韓國(guó)胃癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤首位，而在中國(guó)胃癌同樣是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的主要原因[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，2014年中國(guó)男性胃癌發(fā)病率為44.00/10萬(wàn)，女性胃癌發(fā)病率為21.60/10萬(wàn)，2020年預(yù)計(jì)中國(guó)胃癌患者發(fā)病率為24.30/10萬(wàn)，新發(fā)病例數(shù)約為34.60萬(wàn)例。95%以上胃癌屬于腺癌[3]，早期無(wú)明顯癥狀，易被忽略，部分患者就診時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)。晚期胃癌5年生存率（overall survival，OS）為5%～20%[4]，因此探究晚期胃癌的有效治療手段是臨床面臨的一大難題。

隨著生物制劑的發(fā)展，免疫療法以宿主免疫系統(tǒng)為靶點(diǎn)，改變了腫瘤治療的面貌。靶向免疫治療可逆轉(zhuǎn)免疫檢查點(diǎn)途徑相關(guān)的腫瘤“免疫逃逸”，針對(duì)程序性死亡分子-1（programmed death-1，PD-1）和程序性死亡分子配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）的抑制劑，如抗PD-1（nivolumab、pembrolizumab）和抗PD-L1（avelumab、atezolizumab、durvalumab）等單克隆抗體在黑色素瘤[5]、非小細(xì)胞肺癌[6]、腎細(xì)胞癌[7]、結(jié)直腸癌[8]等疾病的治療中已證實(shí)存在臨床效益。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)曲妥珠單抗（trastuzumab）、雷莫蘆單抗（ramucirumab）、帕博利珠單抗（pembrolizumab）三種藥物用于胃癌的治療，其中pembrolizumab 用于高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability-high，MSI-H）胃癌患者，作為表達(dá)PD-L1陽(yáng)性胃癌患者三線及以上的選擇方案。目前，以納武利尤單抗（nivolumab）為代表的PD-1 抑制劑在晚期胃癌治療研究中取得突破性進(jìn)展，2020年3月國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)nivolumab用于既往接受過(guò)兩種及兩種以上全身性治療方案的晚期或復(fù)發(fā)性胃腺癌患者。本文圍繞nivolumab的作用機(jī)制、臨床試驗(yàn)、免疫相關(guān)不良反應(yīng)、腫瘤快進(jìn)展及假進(jìn)展、生物標(biāo)志物等方面最新研究進(jìn)行綜述。

1 PD-1/PD-L1結(jié)構(gòu)功能與作用機(jī)制

PD-1蛋白是一種50～55 kDa的Ⅰ型跨膜糖蛋白，屬于B7免疫球蛋白的家族成員[9]。PD-1由288個(gè)氨基酸組成的蛋白并包含四個(gè)結(jié)構(gòu)域：胞外結(jié)構(gòu)域是一個(gè)類似IgV的免疫球蛋白超家族結(jié)構(gòu)域，其次是22個(gè)殘基構(gòu)成的柄，連接胞外結(jié)構(gòu)域與跨膜區(qū)，胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域是由95個(gè)殘基組成，包含兩個(gè)酪氨酸依賴性免疫受體信號(hào)基序[10]。PD-1在多種免疫細(xì)胞上表達(dá)，包括B細(xì)胞和NK細(xì)胞，參與T細(xì)胞活化、介導(dǎo)細(xì)胞免疫抑制反應(yīng)等[9]。PD-1包括兩個(gè)配體：PD-L1和PD-L2。PD-L1又稱B7-H1或CD274，可在炎癥介質(zhì)（如IFN-γ）的刺激下在腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs）及惡性腫瘤細(xì)胞上表達(dá)[11]；PD-L2又稱CD273或B7-DC，主要在抗原提呈細(xì)胞（antigen presenting cells，APCs）上表達(dá)[12]。PD-1 主要通過(guò)對(duì)T 細(xì)胞抗原受體（T cell receptor，TCR）近端信號(hào)調(diào)控，以及PI3K-Akt和Ras-MEKERK兩條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑阻滯細(xì)胞周期進(jìn)展，進(jìn)而抑制效應(yīng)性T細(xì)胞功能的發(fā)揮[13]。而PD-1/PD-L1抑制劑可以靶向抑制PD-1/PD-L1信號(hào)通路，誘導(dǎo)主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）與T淋巴細(xì)胞上的TCR重新結(jié)合，激活T淋巴細(xì)胞抗腫瘤免疫應(yīng)答，最終達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的目的[14]。

2 Nivolumab相關(guān)臨床試驗(yàn)

PD-1 抑制劑nivolumab 是一種設(shè)計(jì)用于結(jié)合PD-1 并阻斷PD-1 與其配體間相互作用的人源化IgG4單克隆抗體，能破壞PD-1介導(dǎo)的信號(hào)通路免疫抑制反應(yīng)，抑制腫瘤細(xì)胞增殖。針對(duì)該藥近年來(lái)相關(guān)試驗(yàn)研究及療效評(píng)價(jià)總結(jié)見(jiàn)表1。

2.1 單藥治療

ATTRACTION-02（ONO-4538-12）是一項(xiàng)具有里程碑意義的開(kāi)拓性研究[15]，該試驗(yàn)入組的患者均為亞洲人群，其中80%的胃癌入組患者接受過(guò)三線及以上治療。兩年隨訪結(jié)果顯示，nivolumab組與安慰劑組患者的中位OS分別為5.26個(gè)月和4.14個(gè)月，1年OS率分別為27.3%和11.6%，2年OS 率分別為10.6%和3.2%，nivolumab組患者的總生存優(yōu)于安慰劑組?；谠摻Y(jié)果，日本、韓國(guó)等國(guó)家和地區(qū)批準(zhǔn)nivolumab用于治療化療后進(jìn)展的不可切除的晚期或者復(fù)發(fā)性胃癌[16]。另外，CheckMate-577（NCT02743494）是一項(xiàng)正在開(kāi)展的多中心、雙盲、Ⅲ期臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)評(píng)估760例胃癌術(shù)后患者隨機(jī)接受nivolumab或安慰劑輔助治療的效果，主要終點(diǎn)是OS與無(wú)病生存期（disease-free survival，DFS），亟需后續(xù)結(jié)果公開(kāi)。

表1 nivolumab治療晚期胃癌的臨床試驗(yàn)

2.2 nivolumab聯(lián)合化療方案

ATTRACTION-04（ONO-4538-37）研究旨在評(píng)估nivolumab一線化療治療晚期胃癌的療效[17]。該研究第一部分是一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放性試驗(yàn)，第二部分是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。目前公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)第一部分有39例患者接受療效評(píng)估（其中21例nivolumab+SOX；18例nivolumab+XELOX），前者客觀緩解率（objective response rate，ORR）為57.1%（95%CI：0.34～0.78），后者為76.5%（95%CI：0.50～0.93），中位無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）分別為9.7個(gè)月（95%CI：5.8～NR）和10.6個(gè)月（95%CI：5.6～12.5），結(jié)果表明兩組均能達(dá)到較高的ORR和PFS，耐受性良好。

CheckMate-649（NCT02872116）與ATTRACTION-05（ONO-4538-38）也是正在進(jìn)行的化療聯(lián)合免疫治療研究。兩個(gè)試驗(yàn)共同點(diǎn)是樣本量大且入組人群廣泛，不同之處在于CheckMate-649針對(duì)既往未接受過(guò)系統(tǒng)治療的不可手術(shù)的晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者，而ATTRACTION-05納入的患者需先剖腹實(shí)施D2或更大范圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。前者主要終點(diǎn)為OS，后者主要終點(diǎn)為無(wú)復(fù)發(fā)生存率（relapse-free survival，RFS）。

2.3 nivolumab聯(lián)合靶向治療方案

nivolumab聯(lián)合靶向藥物治療策略方向著眼于改善或調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境（tumor microenvironment，TME），實(shí)現(xiàn)放大抗PD-1療效。其中CheckMate-032（NCT0192 8394）是一項(xiàng)nivolumab聯(lián)合伊匹木單抗（ipilimumab）治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的研究[18]。前期入組的160例患者隨機(jī)接受nivolumab 3 mg/kg（59例）或nivolumab 1 mg/kg+ipilimumab 3 mg/kg（49例）或nivolumab 3 mg/kg+ipilimumab 1 mg/kg（52例），結(jié)果顯示PD-L1陽(yáng)性患者中，上述3組ORR分別為19%、40%和23%，1年P(guān)FS率分別為8%、17%和10%，1年OS率分別為39%、35%和24%。該方案顯示出良好的治療反應(yīng)率、持久的治療反應(yīng)時(shí)間和總生存期。Chau 等[19]對(duì)CheckMate-032 與Flatiron Health數(shù)據(jù)集進(jìn)行對(duì)比分析，為評(píng)估試驗(yàn)數(shù)據(jù)和真實(shí)世界證據(jù)的治療有效性提供了一個(gè)框架，后期需更大的樣本量加以證實(shí)。另外，NCT02864381是一項(xiàng)評(píng)價(jià)nivolumab聯(lián)合andecaliximab治療晚期胃癌患者組織中T淋巴細(xì)胞表達(dá)水平的研究，結(jié)果顯示PD-L1陽(yáng)性患者中，聯(lián)合治療組CD8+T細(xì)胞數(shù)明顯高于nivolumab單純用藥組，CD8+T細(xì)胞數(shù)增加≥300%的患者PFS延長(zhǎng)，提示nivolumab聯(lián)合靶向藥物治療可改變TME而增強(qiáng)抗腫瘤效果。

NCT02999295（Abs129）是一項(xiàng)多中心、Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)估nivolumabramucirumab（VEGFR-2抑制劑）用于一線化療失敗的不可切除晚期或復(fù)發(fā)的胃癌患者療效，結(jié)果顯示患者疾病控制率（disease control rate，DCR）為62.2% ，ORR為26.7%。高腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burdenhigh，TMB-H）組第1年OS 率為70.5%，PFS 率為23.3%，低腫瘤突變負(fù)荷（TMB-low，TMB-L）組第1年OS 率為46.7%，PFS 率為0，提示腫瘤突變負(fù)荷越高，患者OS 及PFS 趨向越好。REGONIVO（EPOC1603）研究[20]主要針對(duì)經(jīng)三線及以上治療且失敗的患者，入組后接受nivolumab瑞戈非尼（regorafenib）治療。該研究分為劑量探索（預(yù)估最大耐受劑量）和劑量擴(kuò)展（評(píng)估安全性和初步療效）兩個(gè)階段。入組胃癌患者48例，1年P(guān)FS 發(fā)生率為22.4%，1年OS 率為55.3%，此結(jié)果可能為“冷腫瘤”人群治療提供新思路。FRACTION-GC 是一項(xiàng)正在進(jìn)行的開(kāi)放、適應(yīng)性研究，入組患者需接受nivolumab聯(lián)合relatimab或ipilimumab 治療，主要終點(diǎn)是ORR 與DFS，該研究可為病情進(jìn)展的胃癌患者提供連續(xù)治療方案。

2.4 雙靶點(diǎn)單克隆抗體聯(lián)合化療方案

2020年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)最新公布的UMIN000025947（Abs352）研究以nivolumabramucirumab及紫杉醇（PTX）作為晚期胃癌的二線治療方案，結(jié)果顯示患者ORR為37.2%（95%CI：0.23～0.54），6個(gè)月PFS率為46.4%（95%CI：0.36～0.56），18個(gè)月OS率為32.1%（95%CI：0.18～0.47），聯(lián)合方案使患者獲得臨床持久緩解。另外，INTEGA（AIO-STO-0217）研究[21]是一項(xiàng)開(kāi)放、隨機(jī)、多中心、探索性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，旨在 評(píng) 估nivolumab和trastuzumab 聯(lián) 合ipilimumab 或FOLFOX治療人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）陽(yáng)性的晚期或轉(zhuǎn)移性胃腺癌患者的臨床療效，該研究觀察的主要終點(diǎn)是OS，其次評(píng)估治療方案的安全性和耐受性，該研究結(jié)果可能有助于更好地對(duì)患者進(jìn)行分層。Moonlight（AIO-STO-0417）與CA224-060為兩項(xiàng)正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)估化療聯(lián)合雙單克隆抗體對(duì)于晚期胃癌的療效。兩項(xiàng)試驗(yàn)入組患者均需排除HER-2陽(yáng)性狀態(tài)，Moonlight研究主要終點(diǎn)是意向性分析（intention-to-treat，ITT）人群PFS，而CA224-060研究主要終點(diǎn)是表達(dá)淋巴細(xì)胞活化基因-3（lymphocyte activation gene-3，LAG-3）陽(yáng)性患者ORR。期待上述聯(lián)合方案結(jié)果的進(jìn)一步公開(kāi)。

3 免疫相關(guān)不良事件

Chen 等[22]研究報(bào)道免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）治療晚期胃癌免疫相關(guān)不良事件（immune-related adverse events，irAE）的總發(fā)生率為56.8%，三級(jí)以上irAE發(fā)生率為14.6%，最常見(jiàn)的不良事件有疲勞（14.1%）、瘙癢（10.3%）、皮疹（9.8%）、腹瀉（8.2%）、甲狀腺功能減退（7.0%）、食欲下降（6.1%）、惡心（5.7%）等，Alsina等[12]報(bào)道還有皮炎、結(jié)腸炎、胰腺炎、肺炎和垂體炎的發(fā)生，但總體治療耐受性良好。ATTRACTION-02研究中已證實(shí)nivolumab用于治療晚期胃癌具有較高的安全性，該研究中nivolumab組有39例（11.8%）、安慰劑組有7例（4.3%）發(fā)生三級(jí)以上irAE。JAVELIN研究[23]則納入151例患者接受avelumab治療，其中89例（58.9%）患者出現(xiàn)irAE，15例（9.9%）患者發(fā)生三級(jí)以上irAE；KEYNOTE-012研究[24]中納入39例患者接受pembrolizumab治療，26例（13%）患者出現(xiàn)irAE，最常見(jiàn)不良事件有疲勞（18%）、關(guān)節(jié)痛（10%）、甲狀腺功能減退（13%）、食欲減退（13%）、瘙癢（13%）等；NCT101693562研究[25]中納入151例患者接受durvalumab治療，50例（33%）患者出現(xiàn)irAE，11例（7%）患者出現(xiàn)三級(jí)以上irAE，最常見(jiàn)不良事件為疲勞（13%）、皮疹（6%）、發(fā)熱（5%）、惡心（8%）、嘔吐（5%）等。ICIs的不良反應(yīng)管理主要依賴于糖皮質(zhì)激素的使用，2018年ASCO臨床實(shí)踐指南[26]建議對(duì)Ⅱ級(jí)及以上毒性反應(yīng)酌情使用糖皮質(zhì)激素可減少irAE對(duì)治療的影響。

4 腫瘤快速進(jìn)展與假進(jìn)展

nivolumab免疫治療過(guò)程中有腫瘤加速生長(zhǎng)的報(bào)道。根據(jù)實(shí)體瘤反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)RECIST（1.1），高進(jìn)行性疾?。╤yper-progressive disease，HPD）定義為兩個(gè)月內(nèi)腫瘤負(fù)荷比治療前增加50%，進(jìn)展速度增加兩倍以上。Sasaki 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)nivolumab 治療后晚期胃癌HPD患者中位OS（2.3個(gè)月vs.NR，P＜0.001）和中位PFS（0.7個(gè)月vs.2.4個(gè)月，P＜0.001）明顯低于無(wú)HPD患者，可能與nivolumab 治療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（absolute neutrophil count，ANC）和C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平升高有關(guān)，具體機(jī)制尚不明確。此外，ICIs 治療黑色素瘤過(guò)程中有2.8%～15.8%患者出現(xiàn)假進(jìn)展[28]，胃癌患者中有相關(guān)個(gè)案報(bào)道[29]表明，1例老年男性因復(fù)發(fā)性胃癌伴肝轉(zhuǎn)移接受免疫靶向治療3個(gè)周期后，復(fù)查CT顯示肝轉(zhuǎn)移，因病情進(jìn)展nivolumab 治療中止，但隨著患者全身情況好轉(zhuǎn)，腫瘤逐漸收縮。Ogata 等[30]認(rèn)為假進(jìn)展是由腫瘤組織中T 細(xì)胞浸潤(rùn)后的水腫或壞死以及免疫反應(yīng)開(kāi)始前腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)引起的。對(duì)于這種出現(xiàn)的延遲抗腫瘤效果，本研究認(rèn)為有必要今后對(duì)所有用藥患者進(jìn)行持續(xù)臨床觀察及隨訪。

5 生物標(biāo)志物

胃癌相關(guān)生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)有助于腫瘤的精準(zhǔn)化診療和預(yù)后評(píng)估。一項(xiàng)對(duì)953例中國(guó)癌癥患者生物標(biāo)志物的綜合分析[31]顯示，TMB-H患者占35%，MSI-H患者占4%，PD-L1 擴(kuò)增患者占3.79%。Hellmann等[32]研究發(fā)現(xiàn)，TMB可以作為nivolumab療效預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物，TMB-H（10個(gè)突變/Mb）患者有更顯著的生存獲益且與PD-L1表達(dá)水平無(wú)關(guān)。同樣，Cristescu等[33]研究發(fā)現(xiàn)，TMB聯(lián)合T細(xì)胞基因表達(dá)譜（gene expression profile，GEP）可作為PD-1/PD-L1 抑制劑的療效標(biāo)志物來(lái)篩選治療獲益人群。

MSI既可以通過(guò)錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）相關(guān)基因（包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）失活引起，也可通過(guò)基因啟動(dòng)子高甲基化而發(fā)生，導(dǎo)致蛋白功能喪失[34]。在不同腫瘤類型中，錯(cuò)配修復(fù)缺陷（d-MMR）腫瘤患者對(duì)PD-1抑制劑的應(yīng)答更敏感[8]。Sun等[35]對(duì)160例胃癌患者進(jìn)行生物標(biāo)志物檢測(cè)分析發(fā)現(xiàn)，MSI腫瘤中PD-L1陽(yáng)性的出現(xiàn)頻率高于其他亞型（P＜0.010）。Vrána等[36]認(rèn)為不管疾病分期如何，胃腺癌患者中MSIH表型始終代表一個(gè)積極的預(yù)后因素。

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染型在中國(guó)胃癌患者中的感染率為5.3%[37]。薈萃分析結(jié)果表明[38]，EBV陽(yáng)性及MSI的患者是PD-1抑制劑定向治療的主要候選者。EBV感染的腫瘤具有獨(dú)特的分子特征：ARID1A及PI3KCA 突變、CDKN2A 沉默和PD-L1/2 過(guò)度表達(dá)等[12，35]。Kim等[39]研究發(fā)現(xiàn)，ARID1A的丟失是EBV陽(yáng)性以及PD-L1陽(yáng)性的獨(dú)立因素。PD-L1表達(dá)的機(jī)制可能與EBV刺激潛伏膜蛋白-1（latent membrane protein-1，LMP-1）和干擾素γ（IFN-γ）有關(guān)，EBV可上調(diào)PD-L1的表達(dá)[36]。De Rosa等[40]研究發(fā)現(xiàn)，EBV陽(yáng)性的胃癌患者PD-1陽(yáng)性細(xì)胞、PD-L1陽(yáng)性細(xì)胞、CD8+TILs細(xì)胞數(shù)均高于MSI的胃癌患者。

另有研究[30，41-42]表明，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumorassociated macrophages，TAM）及中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）可作為nivolumab治療晚期胃癌的預(yù)后因素。陽(yáng)性聯(lián)合分?jǐn)?shù)（combined positive score，CPS）將腫瘤細(xì)胞與免疫細(xì)胞上PD-L1表達(dá)整合到一個(gè)單一的評(píng)分中，已被證實(shí)在胃癌治療中有一定預(yù)測(cè)作用[34]。此外，循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）圖譜的液體活檢、腸道微生物多樣性等也都被視為新的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物[43-44]，尚待進(jìn)一步研究。

6 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（multiple disciplinary team，MDT）的興起旨在為腫瘤患者提供更加全面、個(gè)性化的治療方案，其中免疫治療受到廣泛關(guān)注。全球范圍內(nèi)nivolumab治療胃癌的臨床試驗(yàn)正在廣泛開(kāi)展，未來(lái)在期待研究結(jié)果出現(xiàn)的同時(shí)，也應(yīng)該關(guān)注隨之而來(lái)的問(wèn)題與挑戰(zhàn)，如尋找高效、精準(zhǔn)的生物標(biāo)志物來(lái)評(píng)估靶向藥物的療效及疾病預(yù)后。探究患者免疫基因表達(dá)與腫瘤微環(huán)境之間的關(guān)系，臨床用藥時(shí)將腫瘤異質(zhì)性及人群遺傳異質(zhì)性納入考慮范圍，并且及時(shí)對(duì)腫瘤快速進(jìn)展及假進(jìn)展模式做出鑒別與處理等，這些問(wèn)題的深刻研究有助于從眾多聯(lián)合方案中尋找Nivolumab 治療晚期胃癌的最佳應(yīng)答率，同時(shí)也為胃癌的免疫靶向治療及預(yù)后判斷提供了更為全面的理論參考。