魏雪靜 程鳴 綜述 李鋒 審校

尤文肉瘤（Ewing's sarcoma，ES）是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)具有特征性染色體易位的肉瘤，分子學(xué)檢測(cè)大部分存在EWSR1 與ETS 家族基因的融合，少部分存在FUS與ETS家族基因的融合。此外，另發(fā)現(xiàn)一類小圓細(xì)胞肉瘤在形態(tài)上與經(jīng)典ES相似，免疫表型與ES有部分重疊，但缺乏ES的典型分子特征，即EWSR1-ETS融合，因此將此類腫瘤命名為尤文樣肉瘤。目前為止，尤文樣肉瘤包括4種主要病理分型：CIC重排肉瘤、BCOR重排肉瘤、EWSR1 與非ETS 家族基因重排的肉瘤和未分化小圓細(xì)胞肉瘤。盡管尤文樣肉瘤形態(tài)近似，但多數(shù)具有其各自獨(dú)特的免疫表型及分子遺傳學(xué)標(biāo)記，隨著分子檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，更多以融合基因命名的具有獨(dú)特分子特征的尤文樣肉瘤及小圓細(xì)胞腫瘤被重新歸類。本文將就ES及尤文樣肉瘤的主要病理分型的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ES

ES在所有軟組織肉瘤中所占比例不足1%，主要累及長骨干骺端。也可發(fā)生于成人椎旁區(qū)的深部軟組織，下肢和上肢近端，腎臟[1]、胰腺[2]和腦膜[3]以及皮膚等部位[4]。

ES 在鏡下呈現(xiàn)為典型的圓形細(xì)胞肉瘤，由單一小圓細(xì)胞組成，細(xì)胞質(zhì)稀少，CD99陽性，S-100、CD56、NSE、CgA和結(jié)蛋白不同程度表達(dá)。有報(bào)道PAX7 可作為尤文肉瘤的特異性抗體[5]。NKX2.2 也被報(bào)道為ES的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，盡管NKX2.2敏感度較高，但特異性中等，其在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤、惡性黑色素瘤均有表達(dá)[6]，在小細(xì)胞癌（80%）和分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（45%）中亦觀察到陽性表達(dá)[7]，建議與CD99、PAX7應(yīng)用。ES的典型分子遺傳特征為位于22號(hào)染色體的EWSR1基因與ETS轉(zhuǎn)錄因子家族成員之間的融合，最常見的是11號(hào)染色體上的FLI1[8]，其余包括ERG（10%）、ETV1（＜1%）和ETV4（＜1%，圖1，表1）[9-10]。另一個(gè)較為少見的基因融合是16號(hào)染色體上的FUS與ERG基因或FEV基因發(fā)生融合。一項(xiàng)報(bào)道的15例病例中，與FUS基因發(fā)生融合的有ERG（11例）、FEV（3例）和NFATC2基因（1例）[11-12]。EWSR1和FUS 是RNA結(jié)合蛋白TET家族成員，在人體組織中廣泛表達(dá)并參與多水平的基因調(diào)控?；蛐蛄蟹治鲲@示FUS和EWSR1基因之間存在廣泛的同源序列，提示兩者具有同源性，F(xiàn)US或?yàn)镋S的替代易位伙伴[13]。

目前，ES患者的5年總生存率約75%，而在轉(zhuǎn)移性ES患者中，5年總生存率降至30%，尤其是骨外ES的預(yù)后仍不理想。然而，多模式治療（手術(shù)切除、放療和化療）的應(yīng)用，使長期生存率已從不足10%提高至30%～40%[14]。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，分子靶向治療成為抗腫瘤治療的新途徑。ES由于存在特定基因易位t（11；22）（q24；q12）而形成EWS-FLI1融合基因，組蛋白賴氨酸特異性脫甲基酶1（lysine specific demethylase 1，LSD1）抑制劑針對(duì)此融合基因，從表觀遺傳層面“關(guān)閉”基因功能，相關(guān)臨床研究已取得突破性進(jìn)展[15]。

2 尤文樣肉瘤

2.1 EWSR1與非ETS家族基因重排的肉瘤

帶有EWSR1或FUS基因重排的非ETS家族基因融合的圓形細(xì)胞肉瘤代表了一種罕見亞群，占ES 總體的1%（圖1，表2）。目前文獻(xiàn)報(bào)道的融合伴侶基因包括鋅指家族成員PATZ1（1p36）和SP3（2p31）、染色質(zhì)重塑基因SMARCA5（4q31）、與胚胎干細(xì)胞相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子POU5F1（6p21）以及T細(xì)胞介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄因子NFATC2（20q13）。

圖1 經(jīng)典ES和尤文樣腫瘤融合概況[10]

表1 經(jīng)典ES融合

表2 尤文樣肉瘤融合

Mastrangelo等[16]描述了1例EWSR1-PATZ1融合肉瘤，與經(jīng)典ES 相比，患者發(fā)病年齡較大，且具有非典型的組織學(xué)特征。腫瘤見于胸壁和腹部深部軟組織，鏡下腫瘤細(xì)胞呈圓形或梭形，位于膠原基質(zhì)中，有絲分裂活性較低，較少觀察到壞死。免疫組織化學(xué)顯示CD99、S100、肌源性標(biāo)記和突觸素陽性。Yamaguchi 等[17]描述了1例39歲女性的伴有染色體t（6；22）（p21；q12）易位的右側(cè)恥骨起源侵襲性腫瘤，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為短梭形腫瘤細(xì)胞彌漫分布，免疫組織化學(xué)檢查顯示Vimentin、S-100和NSE陽性，分子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)EWSR1與POU5F1融合。Wang等[18]觀察1例發(fā)生于額部的EWSR1-SP3 融合肉瘤，增長迅速并伴有廣泛轉(zhuǎn)移。組織學(xué)表現(xiàn)為小圓細(xì)胞腫瘤，免疫組織化學(xué)檢查顯示Bcl-2 呈陽性，CD99和NSE 弱陽性。分子學(xué)檢查顯示t（2；22）（q31；q12）易位，但有關(guān)此類腫瘤的報(bào)道極少。Szuhai 等[19]報(bào)道了4例EWSR1-NFATC2融合肉瘤患者的腫瘤特征。所有患者年齡均＞18歲，形態(tài)學(xué)與不典型ES腫瘤細(xì)胞相似，細(xì)胞核具有多形性，染色質(zhì)粗糙，核仁清晰可辨，核分裂及壞死易見。免疫組織化學(xué)檢查顯示CD99 染色呈強(qiáng)陽性，Bcl-2陽性，結(jié)蛋白陰性，F(xiàn)LI1 呈弱陽性。DNA 甲基化數(shù)據(jù)的非監(jiān)督聚類和t分布隨機(jī)近鄰嵌入分析顯示，EWSR1-NFATc2 融合肉瘤存在同源甲基化簇，與ES 及其他亞型區(qū)別明顯，強(qiáng)調(diào)EWSR1-NFATc2 融合肉瘤與ES 分屬不同的肉瘤[20]。近期此種類型融合肉瘤的文獻(xiàn)報(bào)道較多，進(jìn)一步總結(jié)病例特點(diǎn)[20-21]發(fā)現(xiàn)，多為骨或軟組織腫瘤，并且傾向發(fā)生于成年男性的長骨。與ES、肌上皮腫瘤和骨外黏液樣軟骨肉瘤免疫形態(tài)學(xué)近似。多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為上皮樣細(xì)胞形態(tài)，具有膠原基質(zhì)。腫瘤均為CD99 膜陽性和NKX2.2 核陽性，部分病例也可表達(dá)PAX7[22]。最近報(bào)道，NKX3.1 是EWSR1-NFATC2肉瘤有效的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物[23]。此類腫瘤具有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛力，并且對(duì)ES 化療方案的療效不佳，目前鮮見報(bào)道有效的治療方案。Sumegi等[24]報(bào)道1例5歲女性患者腰骶部椎管的巨大腫塊，分子檢測(cè)證實(shí)為EWSR1-SMARCA5 相關(guān)尤文樣肉瘤，組織學(xué)特征為小圓細(xì)胞，細(xì)胞核深染，胞質(zhì)空泡狀。免疫組織化學(xué)檢查顯示CD99、Vimentin、Syn和NSE陽性。分子學(xué)檢查顯示存在t（4；22）（q31；q12）易位。尤文樣肉瘤形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)及分子學(xué)有關(guān)報(bào)道見表2，3。

表3 ES與尤文樣肉瘤的形態(tài)學(xué)、免疫表型及預(yù)后等異同匯總

在治療方面，即便非ETS融合圓形細(xì)胞尤文樣肉瘤在完全手術(shù)后可以獲得較好的控制，但有報(bào)道1/3的患者會(huì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散[25]。并且此類腫瘤對(duì)ES化療方案的反應(yīng)較差，治療需結(jié)合分子學(xué)檢查尋找特定靶向藥物，使用區(qū)別于ES的治療方案。鑒于其罕見性，對(duì)此類腫瘤開展分子學(xué)研究使靶向治療成為可能，特別是通過非侵入性手段，包括循環(huán)腫瘤DNA和外泌體。越來越多的證據(jù)表明細(xì)胞外膜囊泡在多種癌癥亞型的腫瘤發(fā)生中發(fā)揮了重要作用，應(yīng)鼓勵(lì)開發(fā)針對(duì)具有獨(dú)特驅(qū)動(dòng)基因腫瘤的靶向藥物[26]。

2.2 CIC重排肉瘤

尤文樣腫瘤家族中最常見和最具特征性的亞型是CIC重排肉瘤。首例CIC重排圓細(xì)胞肉瘤于1996年被報(bào)道，該患者為12歲男性，表現(xiàn)為腳踝腫塊合并肺轉(zhuǎn)移，具有t（4；19）（q35；q13.1）易位[27]?；诖笮腿蚪M測(cè)序的篩查表明，在EWSR1基因重排陰性的尤文樣腫瘤中，約66%存在CIC-DUX4融合[28-29]。

CIC重排肉瘤主要發(fā)生在兒童和青少年，發(fā)病年齡3～80歲及以上。多數(shù)腫瘤發(fā)生于軀干、四肢或頭頸部的深層軟組織，有時(shí)伴有繼發(fā)性骨侵犯。近期報(bào)道的1例CIC-NUTM1融合病例對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出明顯的趨向性[30]。CIC重排肉瘤在顯微鏡下表現(xiàn)為小、中體積腫瘤細(xì)胞，呈彌漫或結(jié)節(jié)狀分布，腫瘤細(xì)胞之間為纖維性間隔；細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，核深染或染色質(zhì)空泡狀，核仁可見，核分裂象多見。免疫組織化學(xué)檢查顯示，約85%病例CD99 染色為灶狀陽性，缺乏在ES中觀察到的強(qiáng)烈彌漫性陽性，95%病例WT1核陽性[31]。DUX4[32]和ETV4[33]是近期報(bào)道的敏感性和特異性較高的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物。

與經(jīng)典ES 相比，CIC重排肉瘤更具侵襲性[31，34]，預(yù)后更差，最常見的首發(fā)癥狀為肺轉(zhuǎn)移，5年總體生存率約50%。目前大多數(shù)CIC-DUX4 融合肉瘤均按照ES 治療方案進(jìn)行治療，約70%患者對(duì)治療方案反應(yīng)不佳，即使有效，療效維持時(shí)間通常較短，很快產(chǎn)生耐藥，且隨后疾病進(jìn)展迅速[31]。Haidar等[28]回顧分析44例CIC-DUX4融合肉瘤病例。盡管多數(shù)患者使用了綜合治療方法（手術(shù)、化療、放療），中位生存期仍不足2年。綜上所述，化療在CIC重排肉瘤局部和全身控制中的作用尚需探索，與經(jīng)典ES患者相比，化療對(duì)于此類尤文樣肉瘤并非如ES治療一樣重要。

2.3 BCOR重排肉瘤

BCOR重排肉瘤是尤文樣肉瘤的第二大亞型。最早是由Pierron等[35]通過對(duì)594例骨源性肉瘤病例進(jìn)行RNA測(cè)序分析發(fā)現(xiàn)，4%（24/594）尤文樣肉瘤病例中鑒定出BCOR-CCNB3融合，并且在這些腫瘤中未檢測(cè)到EWSR1基因斷裂。BCOR-CCNB3融合病例約占所有BCOR重排肉瘤的60%[36]，除此之外，也可見BCORMAML3和ZC3H7B-BCOR融合的報(bào)道[37]。

BCOR-CCNB3融合肉瘤主要發(fā)生于兒童和青少年，以男性多見，常累及骨盆、下肢和椎旁，內(nèi)臟位置可見報(bào)道，但極為罕見[38]。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈圓形、短梭形，實(shí)性片狀排列，局部可呈漩渦狀排列。免疫組織化學(xué)檢查顯示CD99 胞膜、胞質(zhì)或核旁陽性，但其強(qiáng)度弱于經(jīng)典ES，病例多呈強(qiáng)而彌漫的CCNB3 核陽性[35]，也可以觀察到BCOR表達(dá)，但其也可以在滑膜肉瘤中表達(dá)，特異性不如CCNB3[39-40]。由于CCNB3和BCOR 免疫組織化學(xué)檢查缺乏足夠的敏感性和特異性，因此分子檢測(cè)對(duì)于BCOR重排肉瘤診斷至關(guān)重要。與其他尤文樣肉瘤不同，BCOR重排肉瘤對(duì)經(jīng)典的ES 化療方案敏感性較高，并且患者生存率與ES患者相似。Puls 等[41]報(bào)道6例BCOR重排肉瘤患者接受治療后，4例達(dá)到病理學(xué)完全緩解，另2例患者僅有散在殘留的腫瘤細(xì)胞。Ludwig 等[42]報(bào)道3例BCOR重排肉瘤患者接受治療后有絲分裂細(xì)胞計(jì)數(shù)均減少?？傊?，與ES患者近似的化療效果會(huì)使臨床醫(yī)生繼續(xù)使用ES化療方案對(duì)BCOR重排肉瘤患者進(jìn)行治療。

盡管BCOR重排肉瘤在病理形態(tài)學(xué)和臨床治療上與ES 有相似之處，但基因圖譜和單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）分析表明，這一新的腫瘤亞型在生物學(xué)上與ES和CIC重排肉瘤均存在差異。因此，BCOR-CCNB3 融合肉瘤目前被認(rèn)為是獨(dú)立的肉瘤類型[35]。重要的是，與ES 相比，BCOR重排肉瘤的生物學(xué)行為更為惰性[38]。

2.4 未分化小圓細(xì)胞肉瘤

2013年第4版《WHO骨與軟組織腫瘤分類》引入了未分化小圓細(xì)胞肉瘤的類別。此類腫瘤多為高級(jí)別腫瘤，預(yù)后較差。隨著更為精準(zhǔn)的分子技術(shù)的使用，特別是基于下一代測(cè)序技術(shù)的普及，未分化小圓細(xì)胞肉瘤數(shù)量正持續(xù)減少[36]。盡管如此，一部分未分化的小圓細(xì)胞肉瘤（包括部分尤文樣肉瘤）仍尚未分類。在根據(jù)基因融合類型對(duì)小圓形細(xì)胞肉瘤進(jìn)行細(xì)分的趨勢(shì)下，應(yīng)首選基于基因測(cè)序的檢測(cè)方法進(jìn)行診斷。

3 結(jié)語

分子遺傳學(xué)對(duì)骨和軟組織肉瘤的形態(tài)學(xué)分類有較大貢獻(xiàn)。尤文樣肉瘤在形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)和臨床上與經(jīng)典ES 有不同程度的相似之處，但又缺乏ES的特征性分子特征。隨著現(xiàn)代免疫組織化學(xué)和分子技術(shù)的進(jìn)步，研究者對(duì)ES和尤文樣腫瘤的認(rèn)識(shí)有了較大的提高，但也提出了新的問題和挑戰(zhàn)。目前尤文樣肉瘤的融合基因及納入標(biāo)準(zhǔn)值得進(jìn)一步研究，準(zhǔn)確分類仍然是目前亟待解決的問題。同時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)已經(jīng)證實(shí)少數(shù)尤文樣肉瘤的獨(dú)立性，但大部分尤文樣肉瘤的發(fā)病機(jī)制仍在研究中。重要的是，除了形態(tài)學(xué)和分子遺傳學(xué)的多樣性外，尤文樣肉瘤與ES相比還表現(xiàn)出顯著的臨床差異。CIC重排肉瘤較ES相比更具侵襲性，對(duì)ES化療方案的反應(yīng)率較低。而BCOR重排肉瘤更為惰性，但應(yīng)用ES 化療方案效果較好。基于下一代測(cè)序技術(shù)的應(yīng)用，使得在這組無特征化的尤文樣肉瘤中識(shí)別出不同的亞群，但是否擴(kuò)大尤文肉瘤的范圍，或?qū)⑵渥鳛楠?dú)立肉瘤亞型尚存爭議。但對(duì)于這一類具有侵襲性的肉瘤，尋找最佳治療方案仍是首要問題。