盧詩韻 林璟華 劉鳳芹 肖俊南 鄭海燕 鄭惠 陳清艷 王潘

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東 廣州 510260）

透析充分性是指維持性血液透析（Maintenance hemodialysis）患者在較高蛋白質(zhì)攝入的前提下，較短的時間內(nèi)進(jìn)行有效地清除毒素和水分；充分糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；長期透析并發(fā)癥少、生活質(zhì)量得到提高；心理和生理回歸社會[1]。越來越多的研究證據(jù)表明，充分透析可以提高患者長期生存率、降低死亡率、改善生活質(zhì)量[2]。然而，在臨床上影響患者透析充分性的原因有很多，如治療時間、治療頻率、血流量、透析液流量、殘余腎功能等。2018 年2 日—2019 年2 月，以其尿素清除數(shù)(Kt/V)低于1.2 的41 例MHD 患者為觀察對象,通過分析其透析不充分的原因,根據(jù)不同患者的具體情況,制定和實(shí)施個性化的干預(yù),取得較好效果,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2018 年2 日—2019 年2 月，選擇我院腎內(nèi)血液凈化中心41例MHD 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；進(jìn)行MHD 治療3 個月以上；尿素清除數(shù)(Kt/V)低于1.2；意識清楚，自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期3 個月內(nèi)接受腎移植手術(shù)患者；有嚴(yán)重并發(fā)癥，伴心、肝等重要臟器功能障礙；生活不能自理的患者；干預(yù)期間因重大疾病住院的患者。通過對納入的41 例患者進(jìn)行評估和分析其導(dǎo)致透析不充分的原因，其中透析時間少于4h/次的8 例；血管通路流量不佳的7 例；內(nèi)瘺循環(huán)測定過高的3 例；體重過重的6 例；未達(dá)到干體重8 例；透析器面積小的8 例。

1.2 干預(yù)方法

（1）針對透析時間少于4h/次，增加患者的透析次數(shù)至3 次/周。（2）針對血管通路流量不佳，配合醫(yī)生進(jìn)行評估，3 例自體內(nèi)瘺患者置入長期置管，其余4 例改為人造血管通路。（3）針對內(nèi)瘺循環(huán)測定過高，1 例長期導(dǎo)管患者行溶栓術(shù)，2 例自體內(nèi)瘺動靜脈穿刺點(diǎn)間隔＞10cm。（4）針對體質(zhì)量過大的6例患者予以加大血流量，由200ml/min 增加至250ml/min，透析液流量由500ml/min 增加至800ml/min。（5）針對透析器面積小的8 例患者予以調(diào)整透析器。（6）針對8 例液體超負(fù)荷者,予加強(qiáng)患者教育,做好液體控制。

1.2 效果評價

①患者透析時間不夠,通過干預(yù)后治療時間≥20h/2 周。②血流量不佳者，通過干預(yù)后血流量≥200ml/min。③采用雙針尿素模式測量再循環(huán)，R=(S-A)／(S-V)×100%。R 為再循環(huán)量，S 為周圍循環(huán)血尿素氮濃度，A 為流入透析器前血尿素氮濃度，V 為流入透析器后血尿素氮濃度，當(dāng)5%＜R ＜10%為無再循環(huán)，當(dāng)R>IO%或R ＜5%時為有再循環(huán)。④體重過重的患者增加血流量≥250ml/min。⑤透析器膜面積不夠的調(diào)整透析器種類。⑥液體負(fù)荷過重者,干預(yù)后超濾量≤干體重的5%。Kt/V 值作為評價透析充分性的指標(biāo),以Kt/V ≥1.2 為達(dá)到充分透析的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組間計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 干預(yù)后38 例患者Kt/V ≥1.2，達(dá)標(biāo)率為92.7%。干預(yù)前Kt/V 為（1.06±0.16），干預(yù)后Kt/V 為（1.37±0.18），且干預(yù)后患者Kt/V 值高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.097，P=0.003）。

2.2 干預(yù)后患者在使用透析膜面積、血管通路血流量及透析時間均高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后患者使用透析器面積、血流量、透析時間得比較（±s）

表1 干預(yù)前后患者使用透析器面積、血流量、透析時間得比較（±s）

分組 透析膜面積（m2） 血流量（ml/min） 透析時間（h/2周）干預(yù)前 1.523±0.178 208.165±30.552 20.664±2.172干預(yù)后 1.772±0.205 230.871±22.042 24.761±1.201 t 5.1345 3.8589 10.5592 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

3.討論

尿素清除指數(shù)作為透析充分性穩(wěn)定指標(biāo)可以間接反映毒素清除效果及評價充分性[3]。本研究結(jié)果顯示,透析血流量,透析膜面積,血管通路與患者透析充分性良好與否直接相關(guān),這與張曉英[4]等報道一致。在實(shí)際工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定時監(jiān)測患者毒素清除率,調(diào)整治療處方,保證充分透析。

3.1 血流量對MHD 患者透析充分性的影響

研究表明[5]，一般每分鐘血流量至少達(dá)體重的4 倍，而低于200ml/min 的血流量將直接影響毒素清除效果，但高于300ml/min 的血流量毒素的清除率也沒有明顯增加。本次研究中6 例Kt/V ＜1.2 患者,評估其體型大,尿素分布容積過高,導(dǎo)致透析劑量不足,考慮患者基本條件允許前提下，調(diào)整血流量，從而提高了透析充分性。

3.2 透析時間對MHD 患者透析充分性的影響

有臨床專家指出，評價血液透析充分性的另一個單獨(dú)指標(biāo)是治療時間[6]。研究表明[7]普通透析病人4h 透析已達(dá)到充分透析標(biāo)準(zhǔn)，4h 以后毒素清除已經(jīng)很低。但是治療時間不足也直接影響患者的透析充分性。另外，導(dǎo)致患者治療不足的一個重要因素是治療依從性差。研究發(fā)現(xiàn)患者提前結(jié)束治療的原因55%由于醫(yī)療原因，70%是后期出現(xiàn)肌肉痙攣，48%因?yàn)閻盒膰I吐，15%出現(xiàn)低血壓癥狀而結(jié)束治療[8]。本研究針對8 例患者透析時間不足的患者，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，調(diào)整透析方案，保證患者的透析時間后，Kt/V 提高且達(dá)標(biāo)率增加。

3.3 血管通路對MHD 患者透析充分性的影響

血管通路的并發(fā)癥導(dǎo)致功能不足，可直接影響透析效果。本研究針對3 例患者血流量不足情況，更改血管通路進(jìn)行治療，由于更換的長期置管后期也出現(xiàn)了流量不足的情況，透析充分性受到了影響。而3 例內(nèi)瘺循環(huán)率過高的患者，1 例長期導(dǎo)管患者溶栓效果不佳，透析充分性并未達(dá)標(biāo)。

3.4 液體攝入控制對MHD 患者透析充分性的影響

對8 例液體超負(fù)荷患者,醫(yī)務(wù)人員通過加強(qiáng)健康教育,控制液體量,使每次透析脫水不超過干體重的5%,調(diào)整透析方案以減少肌肉痙攣、惡心、癥狀性低血壓的發(fā)生,從而確?；颊叩氖孢m度和依從性,減少不規(guī)律透析和提前終止透析的發(fā)生,與趙潔[9]等的研究結(jié)果相一致。

維持性透析患者透析充分性影響因素眾多,個體化干預(yù)方案將血液透析相關(guān)治療與患者具體情況系統(tǒng)地結(jié)合起來,充分改善患者的透析充分性。