冉應(yīng)權(quán) 李邦惠 梅術(shù)芳

( 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)中心 重慶 400014)

1.資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3 ～14 歲；②腦損傷所致嚴(yán)重意識(shí)障礙長期臥床患兒；③營養(yǎng)供給充足；④入選時(shí)患者兒生命體征穩(wěn)定，按醫(yī)囑完成康復(fù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因疾病因素需要服用影響骨密度的藥物；②骨代謝疾??；③營養(yǎng)不良；④引起血鈣代謝異常的疾病如：甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺增生、甲狀旁腺癌、慢性腎炎等。

收集2017 年1 月—2019 年1 月入住我院康復(fù)科的31 例嚴(yán)重意識(shí)障礙患兒包括昏迷、植物狀態(tài)、最低意識(shí)狀態(tài)患兒，其中腦外傷后嚴(yán)重意識(shí)障礙患兒10 例，病毒性腦炎昏迷患兒15 例，CO中毒昏迷患兒4例，溺水昏迷患兒2例。其中男16例，女15例，年齡3 ～14 歲，平均（7.1±3.2）歲，≥5 歲患兒13 例，平均身高（120.6±28.3）cm，平均體重（30.1±16.3）kg，包括昏迷、植物狀態(tài)、最低意識(shí)狀態(tài)患兒。

1.2 方法

入選患兒遵醫(yī)囑給予促醒、營養(yǎng)神經(jīng)、維生素D、鈣劑等藥物治療；給予運(yùn)動(dòng)治療、電動(dòng)起立床輔助站立行走訓(xùn)練、針灸、推拿、體感、腦循環(huán)、高壓氧、中藥熏蒸等綜合康復(fù)治療，其中運(yùn)動(dòng)治療,每日治療頻次bid，電動(dòng)起立床輔助站立行走訓(xùn)練每日治療頻次為qd，此類患兒選擇被動(dòng)模式，治療時(shí)間為30min/次，在病程1 個(gè)月、4 個(gè)月和12 個(gè)月分別進(jìn)行腰椎正位（L1-4）BMD 檢測，其中13 例≥5 歲患兒行同時(shí)檢測了腰椎正位（L1-4）及髖部BMD 檢測，根據(jù)測定aBMDZ 值進(jìn)行相關(guān)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用一般線性模型進(jìn)行擬合，對不同時(shí)間的骨密度進(jìn)行l(wèi)n對數(shù)變換，擬合多項(xiàng)式曲線模型。多組比較之間采用單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnet't 檢驗(yàn)，P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兒童aBMD 的Z 值評分標(biāo)準(zhǔn)：骨量嚴(yán)重下降：Z ≤-2.0；骨量減少：Z ＜-1.0；健康：Z ≥-1.0。

2.結(jié)果

2.1 意識(shí)礙患兒不同臥床時(shí)間的腰椎正位（L1-4）aBMDZ 值線性模型分析

注：用骨密度與時(shí)間擬合后的值,隨臥床時(shí)間的增加，骨密度逐漸降低。Y=ln(-0.386x-0.304)

2.2 意識(shí)障礙患兒不同臥床時(shí)間的腰椎正位（L1-4）aBMD Z 值比較，見表1。

表1 意識(shí)障礙患兒不同臥床時(shí)間的腰椎正位（L1-4）aBMD Z 值比較

2.2.1 1、4、12 月份的單因素方差分析ANOVA

表2 ANOVA

表3 多重比較

結(jié)果：P=0.308 ＞0.1,不拒接H0，方差齊。三個(gè)時(shí)間段之間的的差異P＜0.0001,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,duntt 檢驗(yàn)，1 月與4 月相比較骨密度，4 月比1 月低，P＜0.0001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1 月作為臥床開始的時(shí)間，此時(shí)骨密度可以作為基線參考指標(biāo)，隨著時(shí)間的遷延，骨密度的變化可以以此作為參考值，衡量其他時(shí)間的體內(nèi)骨密度的改變量。

2.3 ≥5 歲意識(shí)嚴(yán)重障礙患兒腰椎正位（L1-4）和髖部股骨頸骨aBMD Z 值比較

表4 ≥5 歲意識(shí)嚴(yán)重障礙患兒腰椎正（L1-4）和髖部股骨頸骨aBMDZ 值比較

單樣本t檢驗(yàn)，以u=-1.1 為總體的均值，進(jìn)行頸椎的單樣本t檢驗(yàn)，得P=0.000258 ＜0.05，拒絕H0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

骨密度全稱是骨骼礦物質(zhì)密度，是骨骼強(qiáng)度的一個(gè)重要指標(biāo)，本結(jié)果顯示嚴(yán)重意識(shí)障礙患兒臥1 個(gè)月后，BMD 就已下降，至4 個(gè)月骨量丟失更嚴(yán)重，經(jīng)綜合康復(fù)治療12 個(gè)月仍處于嚴(yán)重意識(shí)障礙患兒的BMD 較病程4 個(gè)月時(shí)BMD 有改善,臥床1 月骨量嚴(yán)重減少發(fā)生率為9.6%，臥床4 月后骨量嚴(yán)重減少發(fā)生率為51.61%，臥床12 月后骨量嚴(yán)重減少發(fā)生率為16.67%，臥床4 月后骨量嚴(yán)重丟失的發(fā)生率較高，這與Charmetant 等[1]的研究是一致的，他的研究的表明，骨吸收標(biāo)志物在癱瘓后第1 周開始升高，3 ～6 個(gè)月左右達(dá)到高峰。臥床4 個(gè)月骨量丟失最嚴(yán)重，可能需要考慮早期短療程使用雙磷酸鹽藥物有效地抑制破骨細(xì)胞的活性，減少破骨細(xì)胞計(jì)數(shù)，抑制骨吸收活性維生素D代謝物，增加胃腸鈣攝取，直接或間接抑制降鈣素釋放并減少骨量丟失，臨床用藥中，雙膦酸鈉鹽具有增加BMD、減輕骨痛及降低骨折發(fā)生率的作用[2]。但不能長期使用，有實(shí)驗(yàn)研究表明由于過度抑制了破骨細(xì)胞的活性，成骨活性也會(huì)降低，這樣可導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加，其機(jī)制與長期使用雙磷酸鹽損傷骨骼重建，微損傷聚集有關(guān)。根據(jù)檢測骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，可以判斷骨丟失速率，指導(dǎo)治療方法的選擇和調(diào)整[3]，盡量避免雙磷酸鹽藥物單獨(dú)長期使用。在后期臨床工作中收集資料以比較嚴(yán)重意識(shí)障礙患兒早期短療程使用雙磷酸鹽藥物加鈣劑與維生素D、鈣劑等藥物預(yù)防骨量減少的有效性。

結(jié)果顯示，病程一個(gè)月時(shí)，≥5 歲13 例嚴(yán)重意識(shí)障礙臥床患兒腰椎正位（L1-4）aBMDZ 值和髖部股骨頸aBMDZ 值都有明顯下降，這13 例患兒中8 例髖部股骨頸BMDZ 值＜-2,提示BMD 嚴(yán)重降低,發(fā)生率為61.54%,而腰椎正位（L1-4）BMDZ 值＜-2 只有1 例，發(fā)生率為7.69%,BMD 股骨頸和腰椎同時(shí)Z 值＜-2 的有1 例,本次資料中有7 例在腰椎BMDZ 值顯示正常或BMD 減少時(shí)，而髖部股骨頸BMDZ 值＜-2,提示骨密度嚴(yán)重降低，故因昏迷而長期臥床的患兒髖部股骨頸BMD 較腰椎BMD 下降更明顯；這可能與患兒家屬輔助患兒維持坐位較容易，經(jīng)調(diào)查患兒維持坐位的時(shí)間平均約2 ～3h/天，而輔助患兒站立較為困難，只有在專業(yè)設(shè)備如電動(dòng)起立床和專業(yè)康復(fù)工作者輔助下完成站立，平均1h/天左右，所以，意識(shí)嚴(yán)重障礙長期臥床患兒髖部股骨頸的骨量減少比腰椎骨量減少更明顯。

Clark 等[4]對BMD 與骨折風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系進(jìn)行了Mete 分析及前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)低骨礦物含量（BMC）與兒童病理性骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有明顯相關(guān)性。2009 年，Henderson 等對619 例腦癱及肌營養(yǎng)不良患兒進(jìn)行DXA 掃描，發(fā)現(xiàn)其股骨遠(yuǎn)端的面積骨密度（aBMD）的的Z 值每降低1SD（標(biāo)準(zhǔn)差），骨折風(fēng)險(xiǎn)增加6%～15%。但在臨床工作中仍有≥5 歲的患兒長期臥床患兒只檢測了腰椎正位（L1-4）BMD，而不清楚其他肢體BMD 真實(shí)狀況，若其他肢體如下肢BMD 明顯降低，在康復(fù)訓(xùn)練中增加骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生骨折不僅增加患兒的痛苦，延誤康復(fù)治療時(shí)機(jī)，同時(shí)延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用成本，故對長期臥床的≥5 歲患兒同時(shí)檢測腰椎正位（L1-4）和髖部股骨頸BMD是很必要的。我科2014 年發(fā)生一例嚴(yán)重意識(shí)障礙患兒在康復(fù)治療中骨折，治療前只作了腰椎的BMD 檢查示正常，后進(jìn)行髖部股骨頸BMD 檢查，Z 值＜-2。之后我科制訂了《運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)治療骨質(zhì)密度檢查流程》和《骨質(zhì)密度降低患者康復(fù)治療風(fēng)險(xiǎn)告知書》,加強(qiáng)對嚴(yán)重意識(shí)障礙患兒家屬的健康宣教，根據(jù)骨量減少的程度制定治療方案：①骨量減少1SD,被動(dòng)活動(dòng)維持ROM,輔助肢體和軀干負(fù)重訓(xùn)練；②骨量減少1SD-2.5SD，被動(dòng)活動(dòng)維持ROM,肢體和軀干減重50%負(fù)重訓(xùn)練；③骨量減少2.5SD 以上，被動(dòng)活動(dòng)維持2/3ROM,肌肉按摩，少量肢體和軀干負(fù)重訓(xùn)練。通過以上干預(yù)措施之后我科未發(fā)生康復(fù)治療及護(hù)理過程中骨折事件。

機(jī)械負(fù)重和肌肉收縮對骨量維持具有重要作用，機(jī)械負(fù)重可提高肌肉強(qiáng)度、增加骨轉(zhuǎn)換率、刺激成骨細(xì)胞活性、增加骨重建和骨量累積[5]。然而，因機(jī)體長期制動(dòng)，癱瘓兒童骨骼負(fù)重缺乏和肌肉收縮減少，機(jī)體出現(xiàn)骨量丟失[6-7]。此外，神經(jīng)的營養(yǎng)作用缺失、內(nèi)分泌紊亂也促使了廢用性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。Warden 等[9]對去勢小鼠只進(jìn)行脛骨機(jī)械壓力而不運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)機(jī)械壓力可以增加去勢小鼠骨皮質(zhì)和骨小梁的量和面積，提示機(jī)械應(yīng)力是促進(jìn)骨健康的主要作用機(jī)制。因此早期輔助站立進(jìn)行行走訓(xùn)練對嚴(yán)重意識(shí)障礙長期臥床的患兒下肢應(yīng)力刺激是很必要的，骨骼對持續(xù)時(shí)間達(dá)到一定長度的刺激產(chǎn)生適應(yīng)反映，但意識(shí)嚴(yán)重患兒日常生活護(hù)理需要更多的時(shí)間[8-9]，做康復(fù)治療的時(shí)間有限，臨床上患兒每日只做一次電動(dòng)起立床輔助站立行走訓(xùn)練，電動(dòng)起立床輔助站立行走是通過電機(jī)帶動(dòng)患者進(jìn)行行走訓(xùn)練，有主動(dòng)和被動(dòng)模式，此類患兒選擇被動(dòng)模式，站立角度60 ～80°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為16 ～20°，雙腿運(yùn)動(dòng)踏步模式，踏步速度是18 ～25 步/min,治療時(shí)間為30min/次，患兒下肢負(fù)重時(shí)間短，沒有足夠的機(jī)械應(yīng)力刺激[10]，患兒下肢BMD 值改善不及腰椎明顯，以后對此類患兒在臨床治療中每日兩次電動(dòng)起立床輔助站立行走訓(xùn)練，30min/次，對比其療效。

綜上所述，意識(shí)嚴(yán)重障礙長期臥床患兒給予促醒、營養(yǎng)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)治療、電動(dòng)起立床輔助站立、針灸、推拿、體感、腦循環(huán)、高壓氧、中藥熏蒸等綜合康復(fù)治療，臨床上需要及早的干預(yù)廢用性骨量丟失，按時(shí)行BMD 檢測，康復(fù)工作者和患兒家屬需掌握此類患兒BMD 變化規(guī)律，不同時(shí)期給予適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練方法，避免病理性骨折的發(fā)生。