季 悅 楊鴻飛

鱗狀上皮覆蓋角膜表面，有上皮干細(xì)胞存在于角膜緣Vogt隱窩，多種眼表鱗狀細(xì)胞性腫瘤的發(fā)生受到其迅速增殖的影響。依據(jù)病理學(xué)診斷結(jié)果、浸潤深度，臨床分其為惡性增生、癌前病變、良性增生三類[1]。本研究探討了眼表鱗狀細(xì)胞性腫瘤接受腫瘤切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植及局部冷凍術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年8月至2019年8月我院眼表鱗狀細(xì)胞性腫瘤患者90例，隨機(jī)分為腫瘤切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植及局部冷凍術(shù)治療組(聯(lián)合治療組，n=45)和腫瘤切除單獨(dú)治療組(單獨(dú)治療組，n=45)兩組。聯(lián)合治療組患者中男性34例，女性11例，年齡47～74歲，平均(63.5±10.2)歲；入院視力4.0～4.8，平均(4.4±1.3)。在腫瘤部位方面，14例為瞼裂區(qū)顳側(cè)，8例為鼻側(cè)，17例波及上方角結(jié)膜，6例波及下方角結(jié)膜；在腫瘤累及部位方面，15例為結(jié)膜，30例為角結(jié)膜。單獨(dú)治療組患者中男性33例，女性12例，年齡48～74歲，平均(64.2±10.5)歲；入院視力4.1～4.8，平均(4.6±1.4)。在腫瘤部位方面，13例為瞼裂區(qū)顳側(cè)，9例為鼻側(cè)，16例波及上方角結(jié)膜，7例波及下方角結(jié)膜；在腫瘤累及部位方面，14例為結(jié)膜，31例為角結(jié)膜。兩組一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①角結(jié)膜處均具有清晰的腫物邊緣；②均符合眼表鱗狀細(xì)胞性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③均有手術(shù)適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重臟器疾病；③合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

單獨(dú)治療組患者接受腫瘤切除單獨(dú)治療，聯(lián)合治療組患者接受腫瘤切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植及局部冷凍術(shù)治療，具體操作為：鈍性完整分離并切除腫瘤，方向?yàn)檠刂溥吘? mm，燒灼角鞏膜緣處止血，在切口結(jié)膜切緣下方放置冷凝頭，用鑷子將結(jié)膜夾起，對(duì)損傷睫狀體、鞏膜的現(xiàn)象進(jìn)行有效預(yù)防。冷凍5～6 s，將患眼和創(chuàng)面具有相同大小的健康角鞏膜緣處的球結(jié)膜選取出來，將其制作成植片，向創(chuàng)面移植，間斷對(duì)位縫合。術(shù)后讓患者用貝復(fù)舒滴眼液、左洋佛沙星滴眼液點(diǎn)眼，病理檢查所有切除腫物。

1.4 觀察指標(biāo)

①痊愈；②復(fù)發(fā)；③死亡；④抗凋亡基因(bcl-2)。陽性標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)胞質(zhì)染色。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的痊愈、復(fù)發(fā)、死亡情況比較

聯(lián)合治療組患者的痊愈率顯著高于單獨(dú)治療組(P<0.05)，復(fù)發(fā)率顯著低于單獨(dú)治療組(P<0.05)，bcl-2陽性率顯著低于單獨(dú)治療組(P<0.05)，但兩組患者的死亡率差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者的痊愈、復(fù)發(fā)、死亡情況比較(例，%)

3 討論

眼表鱗狀細(xì)胞性腫瘤屬于1種低度惡性腫瘤，具有較淺的皮膚色的人群、具有較多光線暴露的男性、老年人是高發(fā)人群。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[3-4]，男性、年齡在60歲以上的人群眼表鱗狀細(xì)胞性腫瘤發(fā)病率分別為77%、69%。紫外線、皮膚癌患病史、眼外傷等是其主要致病危險(xiǎn)因素。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[5-6]，運(yùn)用分子學(xué)、免疫組化方法能夠?qū)⑷巳轭^瘤病毒從腫物中檢測(cè)出來。但是，現(xiàn)階段，臨床還沒有弄清楚眼表鱗狀細(xì)胞性腫瘤發(fā)病中人乳頭瘤病毒的作用機(jī)制。如果器官移植患者較為年輕，對(duì)環(huán)孢菌素進(jìn)行長期應(yīng)用，那么其就會(huì)有眼表鱗狀細(xì)胞性腫瘤發(fā)生。病灶在病變內(nèi)上皮增厚的情況下會(huì)呈粉紅色或灰紅色，特別是角膜緣血管形成。腫瘤細(xì)胞在上皮層局限，不從基底膜突破，但是在任何時(shí)候均會(huì)從淋巴管通過或?qū)α馨凸茉斐汕址?，進(jìn)而向周圍正常組織蔓延，從而向鱗狀細(xì)胞癌惡化，晚期腫瘤會(huì)向小梁網(wǎng)、睫狀體等進(jìn)入。臨床不推薦對(duì)腫瘤進(jìn)行活檢，可以對(duì)患者進(jìn)行印記細(xì)胞學(xué)檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[7-8]，在病理檢查確診的患者中，細(xì)胞學(xué)檢查陽性率為77%。也有相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[9-10]，在眼表鱗狀細(xì)胞性腫瘤的診斷中，激光共聚焦顯微鏡可以作為一種新型輔助診斷方法，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞增生引發(fā)了腫瘤，而基質(zhì)顯微組織的增生引發(fā)了翼狀胬肉。

臨床實(shí)踐證實(shí)，在眼表鱗狀細(xì)胞性腫瘤的治療中，腫瘤切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植及局部冷凍術(shù)治療能夠?qū)⒗硐氲男Ч@取過來?，F(xiàn)階段，手術(shù)將可疑病變切除是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。由于絕大多數(shù)腫瘤只在上皮層局限，因此通常情況下，術(shù)中將2 mm寬的邊緣組織切除，將角膜上皮層刮除能夠使臨床完全切除病灶得到切實(shí)有效的保證。術(shù)中應(yīng)該對(duì)前彈力層的完整性進(jìn)行有效保持，從而對(duì)腫瘤細(xì)胞侵犯向深部進(jìn)行阻止。如果患眼的正常球結(jié)膜足夠，那么可以給予患者自體結(jié)膜移植術(shù)治療；如果患者病灶具有較大的范圍，那么可以給予其羊膜移植術(shù)治療；如果患者腫瘤對(duì)角膜基質(zhì)層造成了侵犯，那么可以給予其板層角膜移植術(shù)治療。為了對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)防，術(shù)中還可以將其和局部冷凍、抗代謝藥物等治療方法有機(jī)結(jié)合起來。冷凍通過局部缺血、溫度分解將腫瘤細(xì)胞破壞。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，在對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)防的過程中，冷凍治療是有效方法[11-13]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，切除與冷凍術(shù)治療原發(fā)性鱗狀細(xì)胞性腫瘤患者19例后，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率僅為5%。但是，冷凍治療可能會(huì)升高或降低患者眼壓，損傷患者視網(wǎng)膜等。

相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者術(shù)后隨訪了眼表鱗狀細(xì)胞性腫瘤患者60例56個(gè)月[14]，結(jié)果表明，鱗狀細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)率為5.3%，結(jié)膜上皮內(nèi)腫物的復(fù)發(fā)率為4.5%，術(shù)后2年內(nèi)是大部分腫瘤的復(fù)發(fā)時(shí)間，幾年后一些腫瘤也會(huì)復(fù)發(fā)。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究了腫瘤復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)在腫瘤復(fù)發(fā)的影響因素中，切緣殘留情況是關(guān)鍵因素。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，有、無切緣殘留患者的復(fù)發(fā)率分別為53%、5%，前者顯著高于后者。如果患者術(shù)后經(jīng)病理檢查確定有腫瘤細(xì)胞浸潤存在于切緣，那么就應(yīng)該盡可能地給予其進(jìn)一步擴(kuò)大切除治療，從而將其復(fù)發(fā)率降低到最低限度。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療組患者的痊愈率顯著高于單獨(dú)治療組，復(fù)發(fā)率顯著低于單獨(dú)治療組，bcl-2陽性率顯著低于單獨(dú)治療組，但兩組患者的死亡率之間的差異不顯著，和上述研究結(jié)果一致。綜上所述，眼表鱗狀細(xì)胞性腫瘤接受腫瘤切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植及局部冷凍術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值較腫瘤切除單獨(dú)治療高，值得推廣。