肖燕玲 肖 琴 張 菊 稅 方 何 謙

低位直腸癌指的是腫瘤位于腹膜反折平面以下或距離肛門緣7 cm以內(nèi)的腫瘤，占所有直腸癌的70%左右[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用發(fā)展，采用腹腔鏡下手術(shù)因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為結(jié)直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。低位前切除術(shù)是目前主要的保肛手術(shù)方式，但容易導(dǎo)致吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生[4]。報(bào)道表明，預(yù)防性造口能顯著降低吻合口瘺發(fā)生率或減輕術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的臨床癥狀[5]。臨床有關(guān)預(yù)防性橫結(jié)腸造口和預(yù)防性末端回腸造口2種預(yù)防性造口方式對(duì)低位直腸癌腹腔鏡保肛手術(shù)患者預(yù)后影響的報(bào)道較少。本研究旨在進(jìn)一步分析上述兩種預(yù)防性造口方式對(duì)低位直腸癌腹腔鏡保肛手術(shù)患者預(yù)后的影響，以期為臨床選擇提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年2月至2018年2月期間，我院114例低位直腸癌腹腔鏡保肛并預(yù)防性造口手術(shù)患者全部臨床資料，其中50例行預(yù)防性末端回腸造口術(shù)患者納入A組，64例行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)患者納入B組。A組男性30例，女性20例，年齡40～75歲，平均年齡(58.06±9.13)歲，吻合口距離肛門緣2～5 cm，平均吻合口距離(4.05±0.69)cm；B組男性35例，女性29例，年齡41～78歲，平均年齡(59.23±9.28)歲，吻合口距離距離肛門緣2～5 cm，平均吻合口距離(4.11±0.72)cm。2組基本資料均衡可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為低位直腸癌；②保肛意愿強(qiáng)烈；③全腹增強(qiáng)CT或盆腔磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④吻合口距離肛門緣2～5 cm；⑤術(shù)前未接受任何放化療等抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并既往行腹部開放手術(shù)患者；②急性腸梗阻或腸穿孔患者；③心、肝、腎功能不全，治療依從性較差患者。

1.2 方法

①A組：行直腸癌根治術(shù)，加以預(yù)防性末端回腸造口術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)患者右下腹腸壁長(zhǎng)軸縱向切開2 cm，提起距離回腸末端大約30 cm處腸管，遠(yuǎn)端封閉，近端腸管外翻固定造口，覆蓋造口袋。②B組：行直腸癌根治術(shù)，加以預(yù)防性橫結(jié)腸造口治療，在患者臍上沿臍與劍突連線中點(diǎn)右側(cè)作4 cm橫切口并逐層進(jìn)入腹腔，取出相應(yīng)橫結(jié)腸至切口外并固定，對(duì)系膜緣沿結(jié)腸帶切開腸壁3 cm，排出腸內(nèi)容物，覆蓋造口袋。

1.3 觀察指標(biāo)

①造瘺術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：比較2組第一次排便時(shí)間、出院時(shí)間以及造口回縮、皮膚過敏、造口狹窄、造口脫垂、造口疝等并發(fā)癥發(fā)生情況，并記錄發(fā)生例數(shù)；②還瘺術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：比較2組第一次排便時(shí)間、出院時(shí)間以及切口感染、吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況，并記錄發(fā)生例數(shù)；③肛門功能恢復(fù)情況：術(shù)后隨訪12個(gè)月，應(yīng)用Wexner肛門功能評(píng)分量表[6]比較2組術(shù)前、術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況，量表包括大便性狀、生活方式等方面，每項(xiàng)0～4分，得分越高，肛門功能越差；④生活質(zhì)量：應(yīng)用EORTC QLQ-C30生命質(zhì)量核心量表[7]比較2組術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量的變化，量表包括情緒、角色、軀體、認(rèn)知、社會(huì)等方面，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組造瘺術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

造瘺術(shù)后，A組第一次排便時(shí)間、出院時(shí)間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組造口回縮、皮膚過敏、造口狹窄、造口疝發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組造口脫垂發(fā)生率為2.00%，B組造口脫垂發(fā)生率為15.63%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組還瘺術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

還瘺術(shù)后，A組第一次排便時(shí)間、出院時(shí)間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；切口感染發(fā)生率A組為6.00%，B組為20.31%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組造瘺術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2組還瘺術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組肛門功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月2組Wexner評(píng)分逐漸降低(P<0.05)，且A組術(shù)后12個(gè)月Wexner評(píng)分顯著低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后Wexner評(píng)分比較分)

2.4 2組生活質(zhì)量比較

術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月2組QLQ-C30評(píng)分逐漸升高(P<0.05)，且A組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月QLQ-C30評(píng)分顯著高于B組(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后QLQ-C30評(píng)分比較分)

3 討論

直腸癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率較高，嚴(yán)重威脅人類生命安全[8]。目前，外科手術(shù)切除是治療直腸癌的核心方法，但直腸癌尤其是低位直腸癌腫瘤切除后，容易引起局部解剖結(jié)構(gòu)以及器官功能的改變，造成部分患者出現(xiàn)肛門功能障礙[9]。但在確保低位直腸癌根治性切除術(shù)后預(yù)后效果的前提下，各種保肛手術(shù)均有所發(fā)展[10]。報(bào)道表明，直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的發(fā)生率可達(dá)5%，而低位直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的發(fā)生率高達(dá)15%，術(shù)后吻合口瘺可導(dǎo)致患者產(chǎn)生敗血癥，增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致死亡[11]。預(yù)防性造口是預(yù)防直腸癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的有效手段，不僅可降低吻合口瘺的發(fā)生率，還可降低吻合口瘺的嚴(yán)重程度。預(yù)防性造口指的是在吻合口近端腸管上進(jìn)行造瘺，將糞便進(jìn)行轉(zhuǎn)流，以防止腸內(nèi)容物對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)端吻合口形成機(jī)械壓力或造成細(xì)菌污染，進(jìn)而保護(hù)吻合口[12]。報(bào)道表明，預(yù)防性造口可降低直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

本文研究結(jié)果顯示，造瘺術(shù)后，A組第一次排便時(shí)間、出院時(shí)間顯著短于B組，2組造口回縮、皮膚過敏、造口狹窄、造口疝發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，但A組造口脫垂發(fā)生率顯著低于B組；還瘺術(shù)后，A組第一次排便時(shí)間、出院時(shí)間顯著短于B組，2組吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，但A組切口感染發(fā)生率顯著低于B組，表明預(yù)防性末端回腸造口相比預(yù)防性橫結(jié)腸造口用于直腸癌根治術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。分析原因，小腸腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間相比大腸更短，腸蠕動(dòng)恢復(fù)越快，低位直腸癌預(yù)防性造口患者就可以盡早嘗試進(jìn)流食，進(jìn)而縮短禁食時(shí)間，有助于疾病恢復(fù)，提早出院，而預(yù)防性末端回腸造口造口脫垂發(fā)生率與切口感染發(fā)生率低于預(yù)防性橫結(jié)腸造口，可能與回腸與直腸組織結(jié)構(gòu)不同有關(guān)，且預(yù)防性末端回腸造口術(shù)排出物厭氧菌群計(jì)數(shù)比正常糞便厭氧菌群計(jì)數(shù)低105倍，預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)排出物厭氧菌群計(jì)數(shù)與正常糞便厭氧菌群計(jì)數(shù)相似，導(dǎo)致預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)較大[14]。本文研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月2組Wexner評(píng)分、QLQ-C30評(píng)分依次顯著改善，A組術(shù)后12個(gè)月Wexner評(píng)分顯著低于B組，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月QLQ-C30評(píng)分顯著高于B組，表明預(yù)防性末端回腸造口術(shù)更能促進(jìn)患者肛門功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。相比預(yù)防性橫結(jié)腸造口患者，預(yù)防性末端回腸造口患者可提早進(jìn)食，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)切口愈合，有利于患者肛門功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者預(yù)后。宋瑞等[15]報(bào)道表明，預(yù)防性橫結(jié)腸造口相比預(yù)防性末端回腸造口更方便患者日常維護(hù)造口袋，患者生活質(zhì)量更高，與本研究結(jié)論不一致，但與彭鴻等[16]報(bào)道相符，考慮可能與納入病例本身以及手術(shù)過程等影響因素有關(guān)，究竟哪種造口手術(shù)方式更能使患者受益，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，與預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)比較，預(yù)防性末端回腸造口術(shù)對(duì)進(jìn)行腹腔鏡保肛手術(shù)的低位直腸癌患者效果更好，其第一次排便時(shí)間、出院時(shí)間更短，造瘺術(shù)后造口脫垂發(fā)生率更低，還瘺術(shù)后切口感染發(fā)生率更低，術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況更優(yōu)，生活質(zhì)量更高，患者遠(yuǎn)期預(yù)后更好，有助于改善患者預(yù)后，可供臨床治療參考。