鄧冰晴 李金國(guó) 王開(kāi)權(quán) 楊 兵

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，二維超聲和高頻多普勒彩超被廣泛應(yīng)用，其具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、使用快捷方便等優(yōu)勢(shì)，可重復(fù)操作[1]。二維超聲和高頻彩超能提供腋窩淋巴結(jié)形態(tài)是否規(guī)整、大小、縱橫比是否改變、邊界是否清晰、皮質(zhì)厚度有無(wú)增加等多項(xiàng)信息，醫(yī)師通過(guò)了解淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)改變可以對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行初步判斷[2]。本研究以二維超聲為對(duì)照，分析高頻多普勒彩超診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院2016年4月至2019年3月收治的200例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①乳腺結(jié)節(jié)穿刺病理活檢確診為乳腺癌；②無(wú)手術(shù)史、初診；③單側(cè)腫瘤，同側(cè)淋巴結(jié)腫大；④年齡為23～70歲；⑤超聲檢查后1周內(nèi)給予乳腺癌改良根治術(shù)、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①臨床資料缺失；②哺乳期或妊娠期；③復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌；④重癥感染；⑤血液系統(tǒng)疾??；⑥造血系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)腫瘤；⑦合并其他嚴(yán)重臟器功能異常或非乳腺惡性腫瘤；⑧精神疾病；⑨未簽署知情同意書(shū)。本組200例患者均為女性，年齡為29～67歲，平均年齡(48.91±7.19)歲；術(shù)后病理分型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌167例，導(dǎo)管內(nèi)癌21例，浸潤(rùn)性小葉癌10例，其他2例；組織學(xué)分化：低分化、中分化、高分化分別為49例、93例、58例；原發(fā)癌癥分期：Tis、T1期、T2期、T3期分別為41例、69例、59例、31例；其中多發(fā)病灶共19例，腫瘤最大直徑為0.79～6.94 cm。

1.2 方法

使用飛利浦EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀和C5-1凸陣探頭，頻率為1.9～3.5 MHz；使用L12-3高頻探頭，頻率為12 MHz。先給予常規(guī)超聲檢查，患者仰臥，上舉雙臂，使腋窩充分暴露，對(duì)腫大淋巴結(jié)進(jìn)行掃查，觀察形態(tài)、大小、回聲、邊界等情況。使用高頻多普勒彩超分析淋巴結(jié)血流分布特點(diǎn)，分為混合型、周邊型、分散型、門(mén)型。根據(jù)Adler法對(duì)血流信號(hào)分級(jí)[5]：無(wú)血流信號(hào)為0級(jí)；少量血流，呈棒狀信號(hào)，長(zhǎng)度<1/2淋巴結(jié)長(zhǎng)徑，為Ⅰ級(jí)；腫瘤血流，有1條>1/2淋巴結(jié)長(zhǎng)度的主要血管或有2～3條>1/2淋巴結(jié)長(zhǎng)度的小血管，為Ⅱ級(jí)；血流豐富，病灶中血管數(shù)超過(guò)4條，為Ⅲ級(jí)。非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：淋巴結(jié)L/S>1，組織形態(tài)為蠶豆形，淋巴結(jié)中央和髓質(zhì)區(qū)出現(xiàn)中心高回聲改變，皮質(zhì)區(qū)出現(xiàn)低回聲改變。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：淋巴結(jié)L/S<1；皮質(zhì)厚度>3 mm，區(qū)域性彌漫性肥厚(皮髓比>1，淋巴結(jié)中央和髓質(zhì)區(qū)強(qiáng)回聲消失或呈現(xiàn)偏心分布)。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)高頻彩超和常規(guī)超聲診斷結(jié)果，計(jì)算診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度、靈敏度；靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%。特異度=真陰性(真陰性+假陽(yáng)性)×100%。將病理結(jié)果確診的患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者歸為轉(zhuǎn)移組，未轉(zhuǎn)移者歸為非轉(zhuǎn)移組，對(duì)比2組淋巴結(jié)最大徑、淋巴結(jié)縱橫徑比(L/S)、血流速度、血流豐富程度、血流信號(hào)類(lèi)型、皮質(zhì)增厚情況、有無(wú)鈣化、回聲是否均勻、邊緣有無(wú)毛刺征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 高頻彩超與常規(guī)超聲對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)判斷的對(duì)比

高頻彩超診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特異度與常規(guī)超聲比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；靈敏度較常規(guī)超聲高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 高頻彩超與常規(guī)超聲在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)判斷中的對(duì)比

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組在高頻彩超下病灶特征對(duì)比

與非轉(zhuǎn)移組相比，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)最大直徑更長(zhǎng)，血流速度更快，L/S>2.0占比更低，血流速度更快，血流Ⅲ級(jí)、周邊型血流信號(hào)占比、皮質(zhì)偏心增厚占比、鈣化占比、回聲不均勻占比、毛刺征占比、皮髓比≥1.0占比均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

乳腺癌是臨床常見(jiàn)女性惡性腫瘤，全球每年新發(fā)乳腺癌高達(dá)130萬(wàn)例左右。淋巴結(jié)是人體免疫性組織器官，臨床中常以原發(fā)癌灶毗鄰淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況判斷病情，指導(dǎo)后續(xù)治療；但部分淋巴結(jié)會(huì)受其所處位置及鄰近組織阻擋因素干擾[8-9]。腋窩淋巴結(jié)清掃是治療乳腺癌的重要措施，大宗樣本發(fā)現(xiàn)該操作會(huì)引發(fā)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、術(shù)側(cè)上肢淋巴回流障礙引起肢體水腫等問(wèn)題；隨著清掃范圍擴(kuò)大，患者術(shù)后生存率并無(wú)明顯提高[10-11]。直到上世紀(jì)六十年代末，保乳手術(shù)的提出將乳腺癌治療推進(jìn)新時(shí)代，但因?yàn)樾g(shù)前無(wú)法確定患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并未縮小清掃范圍；約有2/3的乳腺癌患者經(jīng)腋窩淋巴結(jié)清掃后，病理結(jié)果顯示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12]。因此急需在術(shù)前了解腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，給予合理治療。

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移組在高頻彩超下病灶特征對(duì)比

本研究通過(guò)對(duì)比常規(guī)超聲和高頻多普勒彩超診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)高頻彩超診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度(95.45%)較常規(guī)超聲(79.46%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示高頻多普勒彩超能提高乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷靈敏度。通過(guò)進(jìn)一步對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，高頻多普勒彩超下非轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)呈小蠶豆形，包膜圓潤(rùn)光滑，皮質(zhì)回聲均勻，隨之回聲呈細(xì)條狀略高回聲，門(mén)部可位于橢圓形淋巴結(jié)一側(cè)或某一端。與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相比，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血流速度更快，血流Ⅲ級(jí)、周邊型血流信號(hào)占比、皮質(zhì)偏心增厚占比、鈣化占比、回聲不均勻占比、毛刺征占比、皮髓比≥1.0占比均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為類(lèi)圓形，正常淋巴結(jié)多為橢圓形，因此二者在L/S上通常有顯著差異，但部分毗鄰淋巴結(jié)有相互交疊情況，導(dǎo)致檢測(cè)目標(biāo)界限較模糊，從外觀上判斷容易誤診為1個(gè)淋巴結(jié)構(gòu)[13]。高頻彩色超聲檢測(cè)儀的問(wèn)世和更新?lián)Q代，檢測(cè)醫(yī)師技術(shù)不斷提高，經(jīng)驗(yàn)更加豐富，高頻多普勒超聲能明確分辨淋巴結(jié)皮質(zhì)與髓質(zhì)，相關(guān)研究指出，癌細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴結(jié)時(shí)，淋巴髓質(zhì)和皮質(zhì)因此出現(xiàn)形態(tài)和結(jié)構(gòu)比例改變，早期為局部皮質(zhì)區(qū)增寬，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)無(wú)異常，浸潤(rùn)加重后，皮質(zhì)增厚更明顯，髓質(zhì)變薄，二者比例出現(xiàn)改變[14]。淋巴結(jié)門(mén)部浸潤(rùn)后，皮質(zhì)融合增厚，髓質(zhì)消失，淋巴結(jié)皮髓比完全改變。有研究者認(rèn)為沒(méi)有髓質(zhì)是判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的重要依據(jù)。本研究中觀察組皮髓比≥1.0的患者達(dá)90.18%，對(duì)照組僅為6.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。史天亮等[15]以乳腺癌腋窩淋巴結(jié)皮髓比≥1.0對(duì)轉(zhuǎn)移進(jìn)行預(yù)判，特異度高達(dá)87.8%，靈敏度為76.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與本研究結(jié)果共同證實(shí)皮髓比≥1.0是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的重要特征。血流信號(hào)分布差異是區(qū)分轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的又一組重要參數(shù)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)在區(qū)域供血異常，動(dòng)靜脈錯(cuò)位，血管結(jié)構(gòu)紊亂迂曲變形，主要為條帶狀間斷半圓形、圓環(huán)包圍淋巴結(jié)，隨著淋巴結(jié)面積增大出現(xiàn)更多血流信號(hào)強(qiáng)度。

綜上所述，高頻多普勒彩超診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的靈敏度高于常規(guī)超聲，轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)在血流分布、皮質(zhì)與皮髓變化、縱橫徑等上有明顯差異，臨床診斷需結(jié)合皮髓比、L/S、血流分布等綜合診斷，減少漏誤診。