王傳福

摘要：目的? 探討外周神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果及對(duì)圍術(shù)期氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法? 選取2018年1月～2019年6月我院收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者85例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組42例和觀察組43例。對(duì)照組采用全身麻醉，觀察組采用外周神經(jīng)阻滯，比較兩組一般情況（麻醉起效時(shí)間、舒芬太尼用量、PACU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、圍術(shù)期氧化應(yīng)激指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）水平]及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? 兩組PACU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較[（38.76±19.31）min vs（40.15±20.27）min]、[（12.86±3.34）d vs（13.42±3.67）d]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組麻醉起效時(shí)間、舒芬太尼用量少于對(duì)照組[（5.64±2.88）min vs（9.49±3.52）min]、[（12.05±4.53）μg vs（32.38±6.79）μg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h CRP、COR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)NE高于對(duì)照組，術(shù)后24 h NE水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%，低于對(duì)照組的42.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 外周神經(jīng)阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中能夠減少舒芬太尼用量，縮短麻醉起效時(shí)間，減小氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)置換術(shù);外周神經(jīng)阻滯;氧化應(yīng)激反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R614.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.030

文章編號(hào)：1006-1959（2020）15-0100-03

Abstract：Objective? To investigate the effect of peripheral nerve block in hip arthroplasty and its influence on perioperative oxidative stress. Methods? A total of 85 hip replacement patients admitted to our hospital from January 2018 to June 2019 were selected and divided into a control group of 42 cases and an observation group of 43 cases according to the random number table method. The control group was given general anesthesia， and the observation group was given peripheral nerve block. The two groups were compared with general conditions （anesthesia onset time， sufentanil dosage， PACU stay time， postoperative hospital stay）， perioperative oxidative stress indicators [C Reactive protein （CRP）， cortisol （COR）， norepinephrine （NE） levels] and postoperative complications.Results? Comparison of PACU stay time and postoperative hospital stay [（38.76±19.31） min vs （40.15±20.27） min]， [（12.86±3.34）d vs （13.42±3.67）d]， the difference was not statistically significant （P>0.05）; The onset time of anesthesia and the dosage of sufentanil in the observation group were less than those in the control group [（5.64±2.88） min vs （9.49±3.52） min]， [（12.05±4.53） μg vs （32.38±6.79） μg]， the difference was statistically significant （P<0.05）. The CRP and COR of the observation group were lower than those of the control group at 30 min after the operation， at the end of the operation， and at 24 h after the operation，the difference was statistically significant （P<0.05）; The NE level of the observation group was higher than that of the control group at 30 min after the operation and the end of the operation， and the NE level at 24 h after the operation was lower than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the postoperative complication rate of the observation group was 20.93%， which was low compared with 42.86% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Peripheral nerve block used in hip replacement surgery can reduce the amount of sufentanil， shorten the onset time of anesthesia， reduce oxidative stress， and reduce postoperative complications.

Key words：Hip replacement surgery;Peripheral nerve block;Oxidative stress response

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hip replacement）是治療髖關(guān)節(jié)病變、髖關(guān)節(jié)骨折的重要方法，其常用的麻醉方法有全身靜脈麻醉、椎管內(nèi)麻醉等，但易造成嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。外周神經(jīng)阻滯具有穿刺創(chuàng)傷小、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的優(yōu)勢(shì)，對(duì)不適宜全麻及椎管內(nèi)麻醉的患者同樣適用[4]。既往研究表明[5]，高齡股骨頸骨折手術(shù)患者采用腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)患者的心肺功能無明顯影響，麻醉效果確切，術(shù)后疼痛輕。另有研究顯示[6]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用外周神經(jīng)阻滯較全身麻醉能夠更好地改善其早期預(yù)后。氧化應(yīng)激是手術(shù)患者常見的一種體內(nèi)氧化與抗氧化作用失衡反應(yīng)，傾向于氧化，其可增加患者手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)[7]。但尚未見關(guān)于外周神經(jīng)阻滯對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期氧化應(yīng)激反應(yīng)影響的報(bào)道?；诖?，本研究主要探討外周神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果及對(duì)圍術(shù)期氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年1月～2019年6月佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者85例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組42例和觀察組43例。對(duì)照組男18例，女24例;年齡35～79歲，平均年齡（57.09±10.46）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)6例;手術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例。觀察組男17例，女26例;年齡32～78歲，平均年齡（57.32±10.81）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)6例;手術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)32例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡<80歲;②認(rèn)知功能、精神意識(shí)正常;③ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí);④單側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①合并惡性腫瘤、血液疾病;②合并臟器功能障礙;③近3個(gè)月發(fā)生急性心腦血管疾病;④近3個(gè)月有手術(shù)史者;⑤酗酒及濫用藥物史;⑥過敏體質(zhì)。

1.3方法? 常規(guī)建立靜脈通道，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度。

1.3.1對(duì)照組? 采用全身麻醉：給予丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20080023，規(guī)格20 ml∶1 g）1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 ml∶50 μg）0.5～0.8μg/kg、羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103495，規(guī)格2.5 ml∶25 mg）0.5～1.0mg/kg靜脈注射。氣管插管參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸10～12次/min，呼吸比1∶2，呼末二氧化碳分壓維持30～40 mmHg。術(shù)中維持七氟醚（廣東邦民制藥廠有限公司提供，國藥準(zhǔn)字H44021725，規(guī)格2 ml∶0.1 g）1%～2%吸入，瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20143314，規(guī)格2 ml∶0.1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）輸注，腦電雙頻指數(shù)（美國Aspect醫(yī)學(xué)系統(tǒng)公司）維持40～60。術(shù)中維持收縮壓、心率波動(dòng)幅度<20%基礎(chǔ)值。

1.3.2觀察組? 采用外周神經(jīng)阻滯：給予咪唑達(dá)倫（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格5 ml∶5 mg）1～2 mg、舒芬太尼5～10 μg靜脈注射，取健側(cè)Sims臥位，腰叢阻滯：于自髂后上棘平行脊柱中線向頭側(cè)延長線與髂嵴連線交點(diǎn)進(jìn)行穿刺，使用德國貝朗公司Stimuplex HNS 12神經(jīng)刺激器和Stimuplex A 100 mm，21 G刺激針輔助定位，初始電流5 mA，減小電流到0.3～0.5 mA，刺激針垂直進(jìn)針出現(xiàn)股四頭肌收縮，回抽無血，注射0.4%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格10 ml∶100 mg）30 ml。坐骨神經(jīng)阻滯：于髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子連線的中垂線與股骨大轉(zhuǎn)子至底裂孔連線的交點(diǎn)進(jìn)行穿刺，使用德國貝朗公司神經(jīng)刺激器和刺激針輔助定位，初始電流5 mA，減小電流到0.3～0.5 mA，刺激針垂直進(jìn)針出現(xiàn)大腿后群肌肉收縮及足趾屈，回抽無血，注射0.4%羅哌卡因20 ml。阻滯不完善或失敗者，改為全身靜脈麻醉。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 比較兩組一般情況（麻醉起效時(shí)間、舒芬太尼用量、PACU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、圍術(shù)期氧化應(yīng)激指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）水平]及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般情況比較? 兩組PACU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組麻醉起效時(shí)間、舒芬太尼用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組圍術(shù)期氧化應(yīng)激比較? 兩組切皮時(shí)CRP、COR、NE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h CRP、COR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)NE高于對(duì)照組，術(shù)后24 h NE水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較? 觀察組術(shù)后出現(xiàn)3例惡心/嘔吐，1例低氧血癥，2例深靜脈血栓，1例肺炎，1例心律失常，1例急性腦梗死，并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%（9/43）;對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)6例惡心/嘔吐，4例低氧血癥，2例深靜脈血栓，2例肺炎，2例心律失常，2例急性腦梗死，并發(fā)癥發(fā)生率為42.86%（18/42）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=4.713，P=0.030）。

3討論

隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)、麻醉學(xué)科的發(fā)展，外周神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中[8-10]。外周神經(jīng)阻滯的阻滯范圍主要為神經(jīng)外周區(qū)域且限于單側(cè)，不會(huì)影響交感神經(jīng)，對(duì)身體影響小，利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、降低心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉方式包括外周神經(jīng)阻滯有腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯、腰骶叢聯(lián)合第一骶后孔阻滯、腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁阻滯等，其中，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組PACU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組麻醉起效時(shí)間、舒芬太尼用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明外周神經(jīng)阻滯起效更快，能夠減少舒芬太尼用量。氧化應(yīng)激是手術(shù)創(chuàng)傷的常見適應(yīng)性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為CRP、COR分泌增加，NE減少，其中CRP為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在創(chuàng)傷后急劇升高[12];COR可提高機(jī)體對(duì)氧化應(yīng)激的耐受性;NE由腎上腺髓質(zhì)分泌，有縮血管活性的作用[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h的CRP、COR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)NE高于對(duì)照組，術(shù)后24 h NE水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明外周神經(jīng)阻滯具有減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，其機(jī)制可能為腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯能夠更好地阻滯外周損傷性刺激向中樞傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)興奮，從而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)[14]。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），其原因可能為外周神經(jīng)阻滯減少了舒芬太尼用量，從而減少該藥物所致的呼吸抑制、低氧血癥等不良反應(yīng)。

綜上所述，外周神經(jīng)阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中能夠減少舒芬太尼用量，縮短麻醉起效時(shí)間和阻滯時(shí)間，減小氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥。

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收稿日期：2019-12-10;修回日期：2019-12-22

編輯/杜帆