俞文娟 張偉 肖潮 粟娜 韓鈺博 陳杰
眼部上舉上瞼的肌肉主要為瞼板肌及上瞼提肌,不管是先天性或是后天性因素引起支配上述肌肉的神經(jīng)發(fā)生損傷,產(chǎn)生動力不足、麻痹等現(xiàn)象,都會導(dǎo)致上瞼下垂的發(fā)生[1],絕大部分患者都需手術(shù)治療,而具體的手術(shù)選擇主要依據(jù)患者上瞼的實際下垂程度跟提肌肌力情況決定[2]。以往針對重度上瞼下垂患者主要的手術(shù)方式多為額肌懸吊術(shù),但會使額肌的局部組織發(fā)生解剖關(guān)系變化,致使患者的上瞼呈直線狀運動,術(shù)后易出現(xiàn)上瞼遲滯及活動不自如等并發(fā)癥[3]。自2016年2月至2018年12月,我們對重度上瞼下垂患者應(yīng)用瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除術(shù)進(jìn)行治療,效果優(yōu)良,具體報道如下。
選取2016年2月至2018年12月間我院收治的重度上瞼下垂患者238例(268眼)。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均符合重度上瞼下垂的診斷;②所有患者的上瞼提肌均存在一定肌力(1~7 mm);③眼球及眼位運動均正常;④沒有出現(xiàn)上瞼遲滯的現(xiàn)象;⑤未合并眼外肌異常;⑥年齡20~45歲;⑦患者均知情同意,且能配合隨訪。
排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病者;②嚴(yán)重的精神障礙者;③嚴(yán)重的腦、心、腎、肝疾病患者;④妊娠期和/或哺乳期患者;⑤眼部外傷史患者;⑥顯著的瘢痕體質(zhì)患者。
入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法,依據(jù)不同治療方式分成兩組,對照組(119例,134眼)應(yīng)用額肌懸吊術(shù),研究組(119例,134眼)應(yīng)用瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除術(shù)。
對照組年齡20~45歲,平均年齡(33.1±1.6)歲,其中男性41例,女性78例,單側(cè)104例,雙側(cè)15例;研究組年齡20~45歲,平均年齡(34.2±0.9)歲,其中男性43例,女性76例,單側(cè)104例,雙側(cè)15例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可。
兩組術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)的眼部檢查,包括:屈光及視力檢測、上瞼下垂情況、上提瞼肌肌力、上直肌功能等。
1.2.1瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除術(shù)
患者仰臥位,雙側(cè)患者的切口高度約距離瞼緣4~5 mm,單側(cè)患者參考健眼重瞼皺襞,切口約低2~3 mm。局麻,沿切口線將眼部皮膚切開,充分分離眼輪匝肌與瞼緣皮膚,將切口下方的眼輪匝肌輕柔提起,切除瞼板前方的眼輪匝肌,并將瞼板充分暴露在術(shù)野中[4]。將眶隔里面多余的脂肪去除干凈,沿著眶隔的后壁位置往上,將上瞼提肌需要縮短的長度分離出來,同時將節(jié)制上瞼提肌的韌帶進(jìn)行徹底松解。在患眼的瞼板上方,將上提瞼肌腱膜進(jìn)行橫向剪斷,充分分離結(jié)膜、上瞼提肌和上瞼板肌(Müller肌)[5]。剪除一部分的結(jié)膜防止結(jié)膜發(fā)生脫垂,使用絲線(8-0)將結(jié)膜與瞼板相縫合,縫合時注意縫線不要穿透患眼的瞼結(jié)膜。將分離出的上瞼提肌下拉,同時使用絲線(5-0)將其固定在瞼板中上段,對上瞼提肌的實際縮短量進(jìn)行調(diào)整。觀察患眼的上瞼弧度是否良好,是否出現(xiàn)瞼球分離、上瞼內(nèi)外翻等現(xiàn)象;然后將多余部分的上瞼提肌去除干凈[6]。完成后將皮膚的切口部位進(jìn)行常規(guī)縫合并形成重瞼線。術(shù)后抗生素眼膏外涂,加壓包扎1 d,術(shù)后2 d進(jìn)行間斷冰敷,術(shù)后6 d拆線。
1.2.2額肌懸吊術(shù)
按重瞼手術(shù)行皮膚切口設(shè)計,局麻,切開皮膚直至眼輪匝肌,分離切口上下緣,分離下側(cè)至瞼緣,從內(nèi)眥到外眥,剪除4~5 mm寬的眼輪匝肌,暴露瞼板。然后尋找游離額肌,將額肌與瞼板縫合并固定。術(shù)后加壓包扎,給予3~5 d的抗生素,手術(shù)次日換藥,對手術(shù)效果進(jìn)行初步觀察,然后每隔1 d換藥1次,6 d后拆線。
1.3.1觀察比較兩組的近期治療有效性
于患者拆線后1個月給予近期治療有效性評估。矯正過度:患者接受治療后,上瞼緣遮蓋眼部角膜的上部位置<1 mm;矯正不足:患者接受治療后,上瞼緣遮蓋眼部角膜的上部位置>2 mm;矯正適中:患者接受治療后,上瞼緣遮蓋眼部角膜上部的1~2 mm[7]。矯正率=矯正適中例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.3.2觀察比較兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況
兩組患者術(shù)后隨訪6個月,觀察并發(fā)癥發(fā)生情況,包括瞼球分離、角膜潰瘍、上瞼內(nèi)外翻、穹隆結(jié)膜脫垂、上瞼遲滯、重瞼皺襞、瞼緣形態(tài)弧度不良及眼瞼閉合不全等。
1.3.3觀察比較兩組治療前后的生活質(zhì)量(QOL)評分變化
在治療前及治療后1個月,使用生活質(zhì)量(QOL)評分量表來評估兩組患者的生活質(zhì)量。量表共包括睡眠、體力、疼痛、食欲、精神及自理能力等6個維度,每個維度1~5分,評估得分越低,提示患者生活質(zhì)量越高[8]。
研究組矯正過度16例、矯正不足35例、矯正適中83例,矯正率為69.7%;對照組矯正過度34例、矯正不足39例、矯正適中61例,矯正率為51.3%。兩組差異顯著(P<0.05),研究組矯正率明顯高于對照組(圖1)。
左:術(shù)前;中:術(shù)后即刻;右:術(shù)后1年Left: Before operation; Middle: Right after operation; Right: 1 year after operation圖1 典型病例:重度上瞼下垂Fig. 1 Typical case: severe ptosis
研究組術(shù)后發(fā)生上瞼遲滯1例、暴露性角膜炎1例、眼瞼閉合不全2例,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%;對照組術(shù)后發(fā)生上瞼遲滯3例、結(jié)膜脫垂2例、暴露性角膜炎1例、眼瞼閉合不全7例,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%。研究組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。
如表1所示,治療前兩組QOL各維度評分無顯著差異(P>0.05);治療后兩組各維度評分均顯著降低(P<0.05)。研究組評分明顯較對照組低(P<0.05)。
表1 兩組患者治療前后QOL評分Table 1 QOL scores of the two groups before and after treatment
重度上瞼下垂患者的瞳孔會被下垂的上瞼皮膚遮蓋,導(dǎo)致視物不清、疲憊及眼前灰暗等,并會給人一種無精打采的感覺[9],不僅對患者的視力及外觀產(chǎn)生不良影響,還會導(dǎo)致自卑、抑郁等不良情緒,影響患者的正常工作及生活[10]。同時,重度上瞼下垂還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)部分機(jī)體功能的不適現(xiàn)象,如眼睛疲勞、頭痛等。手術(shù)治療的目的主要是將下垂的上瞼進(jìn)行提高,將瞳孔暴露出來,矯正形態(tài)方面的異常,改善患者的外部面容及視力[11]。
上瞼提肌是眼部提舉上瞼的主要肌肉之一,上瞼發(fā)生功能不全或喪失是導(dǎo)致上瞼下垂的主要病因。因此,通過增強(qiáng)上瞼提肌的肌力可有效矯正上瞼下垂[12]。瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除并不會對上瞼提肌原本的生理功能產(chǎn)生影響,就像彈簧彈性發(fā)生減弱一樣,并沒有辦法直接改變其原有的彈性[13]。因此,患者術(shù)前上瞼提肌肌力越好,術(shù)后臨床效果就越理想[14]。與此同時,瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除并沒有增加上瞼肌肉的橫截面面積,并不會使得上瞼提肌的主動收縮能力增加?;颊咝g(shù)后能將下垂的眼瞼抬起來,是因為通過手術(shù)將上瞼提肌被動的牽拉力量進(jìn)行了有效增加[15]。本研究結(jié)果提示,相比額肌懸吊術(shù),瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除術(shù)的近期療效更好(P<0.05),術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05),且治療后的生活質(zhì)量更高(P<0.05)。
綜上所述,應(yīng)用瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除術(shù)治療重度上瞼下垂,近期效果顯著,術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率低,可顯著提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量水平。