李 享，李興宇，滿秋珊，李 勇，龍 毅

擴(kuò)張型心肌病是以心室擴(kuò)大伴心臟收縮功能降低為特征的心肌病，以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死為主要臨床表現(xiàn)。本病病因復(fù)雜，預(yù)后差，確診后5年生存率約50%，10年生存率約25%。免疫性擴(kuò)張型心肌病是獲得性擴(kuò)張型心肌病的常見(jiàn)類(lèi)型，心肌組織慢性炎癥是本病特點(diǎn)。本案例是在心臟核磁共振技術(shù)及抗心肌抗體檢查指導(dǎo)下確診為免疫性擴(kuò)張型心肌病，給予中西醫(yī)結(jié)合治療獲顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資 料

病人，男，52歲，因“反復(fù)勞力性喘累5個(gè)月，夜間端坐呼吸1個(gè)月”入院，既往體健，家族成員無(wú)猝死史?？滔掳Y：氣息短促，不能平臥，言語(yǔ)斷續(xù)，語(yǔ)音低微，心悸汗出，下肢水腫，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓：110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙肺底聞及濕性啰音，心界擴(kuò)大，心音低鈍，律齊，二尖瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)9 894 pg/mL，肌鈣蛋白0.117 ng/mL，血、尿、便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白正常；心臟彩超示：全心擴(kuò)大，左室舒張末期內(nèi)徑62 mm，左室收縮及舒張功能降低，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)17%，室間隔與左室后壁搏動(dòng)彌漫性減弱，二尖瓣中大量反流，中度肺動(dòng)脈高壓。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性期前收縮，ST-T段改變。24 h動(dòng)態(tài)血壓：夜間血壓負(fù)荷值增高，舒張壓負(fù)荷值增高，血壓晝夜節(jié)律異常。冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)正常。心臟核磁共振檢查：T2WI、T2WI-spair、T2WI-stir序列提示左室心尖部、外側(cè)壁心內(nèi)膜下高亮信號(hào)考慮心肌水腫形成，延遲強(qiáng)化序列未見(jiàn)替代性纖維化(見(jiàn)圖1)?？剐募】贵w(anti-heart autoantibody，AHA)顯示抗肌球蛋白重鏈抗體陽(yáng)性。綜合上述臨床資料及2018年《中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》，臨床確診為免疫性擴(kuò)張型心肌病，之后給予中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)治療以糾正體液潴留、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)為基礎(chǔ)，予以呋塞米注射液(每次20 mg，每日兩次靜脈推注)，螺內(nèi)酯片(每次20 mg，每日1次口服)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(每次25 mg，每日兩次口服)，酒石酸美托洛爾片(每次12.5 mg，每日兩次口服)。中醫(yī)辨證為心氣虧虛、血瘀水停證，以益氣活血、利水滲濕為治法，擬方參芪養(yǎng)心湯加減，組方：黃芪30 g，生地黃30 g，炙甘草10 g，人參片10 g，麥冬 15 g，五味子10 g，丹參15 g，赤芍10 g，干姜10 g，肉桂6 g，鹽澤瀉30 g，砂仁10 g，苦參10 g，大棗15 g，炒葶藶子15 g，制黃精15 g，炒酸棗仁15 g。每日1劑，治療10 d后病人喘累癥狀明顯改善，雙下肢水腫消退，可平臥，改呋塞米片(每次20 mg，每日1次口服)維持利尿，好轉(zhuǎn)出院。隨訪中調(diào)整西藥沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片用量至每日150 mg，酒石酸美托洛爾片用量至每日50 mg，中藥組方黃芪用量至每劑60 g。治療3個(gè)月后復(fù)查心臟核磁共振圖像提示心內(nèi)膜下水腫明顯消退(見(jiàn)圖2)。治療6個(gè)月后心臟彩超顯示：左室舒張末期內(nèi)徑47 mm，LVEF 56%，NT-proBNP 618 pg/mL，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)恢復(fù)至Ⅰ級(jí)。

圖1 病人入院時(shí)心臟核磁共振延遲強(qiáng)化影像 (心臟核磁共振延遲強(qiáng)化影像延遲強(qiáng)化掃描心肌內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)，提示無(wú)替代性心肌纖維化形成)

圖2 病人心臟核磁共振圖像

[圖A、B、C為病人入院時(shí)心臟核磁共振檢查圖像，T2WI序列顯示左室心尖部、外側(cè)壁心內(nèi)膜下高亮信號(hào)，進(jìn)一步行兩種壓脂序列(T2WI-spair和T2WI-stir)可見(jiàn)相應(yīng)區(qū)域?yàn)楦咝盘?hào)，提示病變性質(zhì)為心肌組織水腫；圖D、E、F為病人接受參芪養(yǎng)心湯聯(lián)合血管緊張素受體腦腓肽酶抑制劑治療3個(gè)月后復(fù)查心臟核磁共振檢查圖像，T2WI、T2WI-spair、T2WI-stir序列均提示心肌水腫范圍明顯縮小，僅在左心室心尖區(qū)可見(jiàn)少許心肌水腫影像]

2 討 論

2018年《中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》將擴(kuò)張型心肌病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性包括家族性擴(kuò)張型心肌病、獲得性擴(kuò)張型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌??；獲得性擴(kuò)張型心肌病的常見(jiàn)類(lèi)型為免疫性擴(kuò)張型心肌病[1]。免疫性擴(kuò)張型心肌病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合擴(kuò)張型心肌病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清免疫標(biāo)志物AHA檢測(cè)為陽(yáng)性，或符合以下3項(xiàng)中的任意一項(xiàng)：①心肌活檢證實(shí)有炎癥浸潤(rùn)的病毒性心肌炎病史；②存在心肌炎自然演變?yōu)樾募〔〔∈?；③腸道RNA病毒的持續(xù)表達(dá)。免疫性擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病機(jī)制與病毒感染后激活持續(xù)性自身免疫有關(guān)，機(jī)體產(chǎn)生的AHA導(dǎo)致心肌慢性炎癥反應(yīng)，造成心肌水腫、心肌頓抑、心臟擴(kuò)大、心功能受損。早期通過(guò)藥物抑制上述病理生理過(guò)程減緩甚至逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，心功能恢復(fù)正常。新版擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南強(qiáng)調(diào)AHA對(duì)免疫性擴(kuò)張型心肌病的診斷具有決定作用。

急性、慢性炎癥反應(yīng)常見(jiàn)的病理改變?yōu)榻M織細(xì)胞水腫，心臟核磁共振圖像檢查的最大優(yōu)勢(shì)是對(duì)結(jié)合水質(zhì)子敏感，因此心肌組織水腫在心臟核磁共振圖像的特征性表現(xiàn)為高亮信號(hào)區(qū)。有研究發(fā)現(xiàn)，T2WI對(duì)心肌水腫敏感，進(jìn)一步結(jié)合釓延遲顯像可明確心肌組織活性狀態(tài)[2]。本例病人T2WI聯(lián)合壓脂序列提示心肌水腫而延遲掃描未見(jiàn)心肌纖維化形成，且心肌處于可逆性炎癥水腫期，經(jīng)抗炎調(diào)節(jié)免疫，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活等心臟結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。因此，AHA檢測(cè)聯(lián)合心臟核磁共振圖像技術(shù)在早期診斷免疫性擴(kuò)張型心肌病具有重要的臨床價(jià)值。

免疫性擴(kuò)張型心肌病的防治宗旨是阻止病因介導(dǎo)心肌損傷，逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)。心力衰竭時(shí)激活內(nèi)源性利鈉肽發(fā)揮舒張血管、排尿排鈉、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)作用，腦啡肽酶抑制劑通過(guò)抑制腦啡肽酶，提高內(nèi)源性利鈉肽水平。腦啡肽酶抑制劑聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑是近年來(lái)治療心力衰竭藥物研究較多的藥物，有研究結(jié)果顯示，血管緊張素體拮抗劑較血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可降低射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭病人心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的20%[3]。因此，新版中國(guó)心力衰竭指南指出所有擴(kuò)張型心肌病，若無(wú)禁忌證均應(yīng)早期積極使用血管緊張素受體拮抗劑(Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))。

從中醫(yī)學(xué)角度分析，擴(kuò)張型心肌病歸屬于“心悸、胸痹、水腫、喘證”等范疇。王仁平等[4]認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病是由于正氣不足、邪毒侵心引起機(jī)體免疫功能異常，認(rèn)為毒邪也是引起心氣虧虛原因，提出“正氣免疫學(xué)說(shuō)”。《靈樞·脹論》云：“心脹者，煩心，短氣，臥不安”記載了類(lèi)似于心力衰竭的癥狀和體征。本例病人癥見(jiàn)：氣息短促，不能平臥，言語(yǔ)斷續(xù)，語(yǔ)音低微，心悸汗出，下肢水腫，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力，心肺氣虛、水濕內(nèi)停表現(xiàn)明顯，在先天不足基礎(chǔ)上，后天失養(yǎng)，邪氣內(nèi)侵，日久正氣虧虛，累及心臟，心氣不足，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，日久氣虛水飲不化，瘀血、痰濕積聚，繼而使心體脹大。其主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣虛衰，標(biāo)實(shí)為痰瘀水濕停留。致病核心在于心之元?dú)獠蛔?。保元湯為補(bǔ)氣劑的代表方，由人參、黃芪、甘草、肉桂組成，其功效為益氣補(bǔ)虛培元。《古方選注》云：“保元者，保守其元?dú)庵^也”。參芪養(yǎng)心湯以保元湯重用黃芪為基礎(chǔ)，聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯及五苓散以益氣溫陽(yáng)利水，同時(shí)加活血祛瘀之丹參、當(dāng)歸、益母草以化瘀通絡(luò)，佐以健脾和胃之藥以固護(hù)脾胃，全方共奏益氣活血、滲濕利水之功。參芪養(yǎng)心湯中黃芪、人參、苦參等藥物經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)具有抗炎，調(diào)整免疫等作用[5-7]，在病毒性心肌炎和慢性炎癥/免疫性疾病中有顯著作用。中藥毒副作用較傳統(tǒng)免疫抑制劑、細(xì)胞毒、激素類(lèi)藥物相對(duì)小，對(duì)免疫性擴(kuò)張型心肌病具有獨(dú)特的治療價(jià)值。

綜上所述，免疫性擴(kuò)張型心肌病的整個(gè)治療過(guò)程中，參芪養(yǎng)心湯發(fā)揮抗炎、調(diào)節(jié)免疫之功效，而血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑參與拮抗心力衰竭的神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活，中西醫(yī)結(jié)合治療具有雙管齊下的優(yōu)化療效。