季巧杰

(濮陽市第三人民醫(yī)院 醫(yī)學檢驗科，河南 濮陽 457000)

肺動脈栓塞是由于脂肪、血栓等栓子堵塞肺動脈引發(fā)的臨床綜合征，臨床表現復雜，早期可無特異性癥狀，易誤診、漏診，是臨床診療難點[1]。肺動脈栓塞進展迅速，可由無明顯癥狀突然進展為休克，致殘致死率高，因此探討其危險分層的影響因素對臨床診療具有重要價值。肺動脈栓塞患者纖溶及凝血系統(tǒng)出現異常，其凝血功能相關指標水平明顯上升，通過檢測相關指標水平有助于臨床診斷及預后評估。血清氨基末端腦鈉肽前體(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是一種心肌損傷標志物，當心室功能障礙時其水平明顯上升，肺動脈栓塞患者由于肺動脈壓上升可導致心室擴張，從而促進NT-proBNP分泌，使其呈高水平表達。凝血功能指標、血清NT-proBNP水平均有助于臨床對肺動脈栓塞的診斷，但其與肺動脈栓塞病情程度關系如何，仍需更多數據支持。本研究以濮陽市第三人民醫(yī)院收治的肺動脈栓塞患者及健康體檢者為研究對象，評估凝血功能相關指標、血清NT-proBNP水平與肺動脈栓塞患者危險分層的相關性，旨在為臨床早期診療提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年3月濮陽市第三人民醫(yī)院收治的172例肺動脈栓塞患者，根據危險分層分為低危組(53例)、中危組(71例)和高危組(48例)，另選取同期60例健康體檢者納入對照組(60例)。低危組男33例，女20例；年齡24～55歲，平均(39.48±7.32)歲。中危組男42例，女29例；年齡25～56歲，平均(40.53±7.21)歲。高危組男31例，女17例；年齡25～57歲，平均(41.38±7.54)歲。對照組男35例，女25例；年齡23～55歲，平均(38.86±7.19)歲。4組受檢者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究經濮陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選例標準(1)納入標準：①經肺動脈造影檢查確診為肺動脈栓塞；②發(fā)病時間>2 h且<7 d；③對本研究知情且簽署同意書。(2)排除標準：①肝、腎功能不全；②合并嚴重感染或血液系統(tǒng)疾?。虎厶幱谌焉锲诨虿溉槠?；④合并急性心肌梗死、心絞痛、夾層動脈瘤、肺炎、肺不張。

1.3 治療方法溶栓或抗凝前抽取受檢者空腹靜脈血6 mL，肝素抗凝，分離血漿，使用江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司生產的全自動凝血分析儀檢測血漿D二聚體(D-dimer，DD)、凝血酶原活動度 (prothrombin activity，PTA)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)，另3 mL血液標本離心后采用化學發(fā)光免疫分析法檢測血清NT-proBNP水平(試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司)。

1.4 觀察指標(1)不同危險程度肺動脈栓塞患者與對照組血漿DD、PT、FIB水平及血清NT-proBNP水平比較。(2)血漿DD、PT、FIB水平和血清NT-proBNP水平與肺動脈栓塞危險分層的相關性。

2 結果

2.1 各項指標檢測結果高危組、中危組和低危組患者血漿DD、PT、FIB水平和血清NT-proBNP水平均高于對照組，PTA低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 各組患者各項指標檢測結果比較

2.2 各項指標與肺動脈栓塞危險分層的相關性血漿DD、FIB水平和血清NT-proBNP與肺動脈栓塞危險分層均呈正相關(DD：rs=0.534，P<0.001。FIB：rs=0.495，P<0.001。NT-proBNP：rs=0.693，P<0.001)。

3 討論

肺動脈栓塞診療方案已逐漸成熟，但臨床死亡率仍較高，其原因在于栓塞后由于機械因素導致肺動脈收縮，增加肺動脈壓力，造成心功能不全而引起急性循環(huán)衰竭。探討肺動脈栓塞患者危險分層的相關性及預后因素對提高治療效果、降低死亡率有重要臨床意義。王欣等[2]研究發(fā)現，DD聯合改良Geneva評分是早期預測肺動脈栓塞的有效方案。DD是由纖維酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊，可反映纖維蛋白溶解功能，機體若出現肺動脈栓塞癥狀，纖維溶解、凝血系統(tǒng)異常，DD水平則顯著增高[3-4]。本研究通過檢測不同病情程度及健康體檢者血漿DD水平，發(fā)現健康體檢者血漿DD水平呈低水平表達，而隨著病情程度的加深，血漿DD水平呈上升趨勢，說明DD可作為肺動脈栓塞的診斷指標，同時可用于評估肺動脈栓塞病情嚴重程度。進一步分析DD與肺動脈栓塞病情嚴重程度的相關性，發(fā)現DD與肺動脈栓塞危險分層呈正相關關系。郝立君等[5]在探討DD對血栓性疾病臨床意義的研究中證實，血漿DD是纖溶亢進、高凝狀態(tài)的特異性指標，肺栓塞患者血漿DD水平高于健康體檢者，但DD診斷肺動脈栓塞的特異性較差，腦梗死、各類炎癥以及年齡增長均可導致DD水平升高。因此，DD可作為肺動脈栓塞診斷及病情程度評估的重要參考指標，但由于特異性較差，臨床診斷時還應參考其他指標，避免出現誤診、漏診現象。

FIB是凝血功能的重要指標，參與凝血止血過程，其水平上升可提高血栓強度，阻止纖維蛋白分解。韓雪嬌等[6]研究表明，FIB是急性肺動脈栓塞的高危因素。FIB是急性期反應蛋白，是血栓的重要成分，肺動脈栓塞進展過程中，FIB可促使血栓結構趨于穩(wěn)定，其水平變化可用于對肺動脈栓塞進行危險分層。頓曉熠等[7]研究證實，FIB應用于2型糖尿病患者急性肺栓塞的診斷具有較高敏感度、特異度，有助于提高急性肺栓塞檢出率，且操作簡單易行，是臨床可靠的診斷指標。本研究中高危組、中危組、低危組血漿FIB水平高于對照組，且與肺動脈栓塞危險分層呈正相關，表明血漿FIB可用于肺動脈栓塞的危險分層，且其水平越高肺動脈栓塞危險分層越高。

呼吸困難是肺動脈栓塞常見臨床癥狀，其原因在于肺泡表面活性物質分泌減少，導致肺泡萎陷，出現肺不張，造成呼吸功能不全。但呼吸困難是很多疾病的共有表現，單獨依靠臨床癥狀難以區(qū)分鑒別相關疾病。NT-proBNP是心功能評估常用指標，是心肌損傷標志物，其水平變化可反映心室張力，若心室壁壓力增加、心室容積擴張，NT-proBNP水平會明顯提高[8]。心室壓力增大時會促使心肌細胞分泌NT-proBNP，而肺動脈栓塞時會導致肺動脈壓提高，致使心室擴張，室壁張力提高，導致NT-proBNP水平提高。劉明潔等[9]研究發(fā)現，NT-proBNP有助于鑒別診斷以呼吸困難為主要表現的慢性心力衰竭與肺動脈栓塞。本研究對不同危險分層的患者進行NT-proBNP水平檢測，發(fā)現高危組、中危組、低危組血清NT-proBNP水平高于對照組，與肺動脈栓塞危險分層呈正相關，提示血清NT-proBNP水平可用于評估肺動脈栓塞危險程度，其水平越高則肺動脈栓塞危險度越高。

綜上所述，血漿DD、FIB水平和血清NT-proBNP水平可較好反映肺動脈栓塞危險分層，與肺動脈栓塞嚴重程度有明確相關性，早期檢測可為臨床治療方案的制定提供參考依據，對改善預后有積極作用。