段朝龍，孫 敏，王小姝，榮 鵬

（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院心血管病一科，陜西寶雞721000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上一種危重急癥，主要是冠狀動脈（冠脈）斑塊發(fā)生損害導(dǎo)致急性血栓形成，而引起冠脈血流突然減少，從而持續(xù)性缺血、缺氧，最終引起心肌壞死［1］。臨床上患者最先出現(xiàn)的臨床癥狀是持續(xù)性胸痛，也是該病最典型的癥狀，休息及服用硝酸甘油后癥狀緩解，但不能完全緩解，有不同程度的胸痛，同時可伴有不同循環(huán)功能障礙、心律失常，并出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞計數(shù)增多、心肌損害指標異常升高及急性缺血心電圖的變化［2-3］，這些都極有可能威脅到患者的生命安全。近年來，隨著社會人口老齡化，生活方式的改變及節(jié)奏的加快，飲食習(xí)慣的改變等因素，冠脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率也逐年升高，以AMI中急性ST段抬高型心肌梗死最急、最危重。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計［4］，我國每年約有54萬人死于AMI，因此AMI的發(fā)病率引起人們的重點關(guān)注。氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是近幾年來用于心功能檢測的主要指標之一，對AMI患者的病情可良好反映，對預(yù)后預(yù)測有一定的價值。中國心肌梗死注冊登記研究-ST 段抬高型心肌梗死（China Acute Myocardial Infarction for ST-segment Elevation Myocardial Infarction，CAMI-STEMI）評分簡單實用，不需要抽血化驗，患者依從性好。本研究旨在探討 NT-proBNP 濃度、CAMI-STEMI 評分對 AMI 患者經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后預(yù)后的評估價值，為臨床優(yōu)化AMI治療方案提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取寶雞市中醫(yī)醫(yī)院2016年4月至2018年4月收治的AMI 患者130 例作為研究對象（AMI 組），其中男 74 例，女 56 例，年齡為（58.26±10.24）歲。另選取同期體檢健康者（對照組）135 名，其中男79名，女56名，年齡為（57.64±10.36）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.397，P=0.529；t=0.533，P=0.595）。AMI 患者納入標準：（1）所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會頒布的《AMI 診斷和治療指南》［5］中急性ST 段抬高型心肌梗死的臨床診斷標準（①心電圖示相鄰兩個或以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，且幅度大于0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)幅度大于0.1 mV；②入院時胸痛大于30 min；③血清心肌酶學(xué)標志物升高2 倍及以上）。（2）患者及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）肝、腎功能嚴重不全的患者；（2）近6 個月內(nèi)有缺血性腦卒中的患者；（3）患有除急性ST 段抬高型心肌梗死之外的肺心病的患者；（4）合并惡性腫瘤的患者；（5）伴有凝血功能障礙的患者；（6）臨床資料不完整的患者。本研究經(jīng)寶雞市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 研究方法

采用系統(tǒng)回顧性分析法分析納入本研究的130 例AMI 患者的臨床資料，記錄所有患者入院時性別、年齡、心率、血壓、既往病史等一般資料；所有AMI 患者隨訪6 個月，記錄隨訪期間主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE），包括心肌梗死、死亡等。根據(jù)入院時的情況測定NT-proBNP 濃度、計算 CAMI-STEMI 評分，評估危險程度。預(yù)后評價：患者入院診斷為急性ST 段抬高型心肌梗死作為研究起點，以康復(fù)出院隨訪6 個月或死亡為終點。根據(jù)疾病預(yù)后情況將患者分為 MACE 組 46 例和無 MACE 組 84 例。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristiccurve，ROC）法分析NT-proBNP 濃度、CAMI-STEMI 評分對MACE 患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1.3 評估指標

NT-proBNP 濃度測定：所有患者均入院時及隨訪6 個月后清晨空腹狀態(tài)下抽取靜脈血3 mL，置入抗凝管內(nèi)，輕輕搖勻抗凝劑與血液，離心處理（4 000 r/min，10 min），取上清液，置于-80℃環(huán)境中儲存待檢。采用膠體金法（試紙購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司）檢測NT-proBNP 濃度，嚴格按說明書操作。CAMI-STEMI 評分標準［6］：包含性別、心率、年齡、收縮壓、Killip 分級、心搏驟停及前壁梗死。（1）女性：1 分；（2）心率≥100 次/min：2 分；（3）年齡≥70 歲：2 分；（4）收縮壓≤115 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）：2 分；（5）Killip 分級＞1：2 分；（6）心搏驟停：4 分；（7）前壁梗死：1 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件包處理數(shù)據(jù)。性別、既往病史等計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。年齡、收縮壓、NT-proBNP 濃度、CAMI-STEMI 評分等計量資料以（）表示，采用t檢驗。采用ROC 分析預(yù)后預(yù)測價值。檢驗水準α=0.050，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

AMI 組患者與對照組高血壓患者比例［65.38%（85/130）vs.40.74%（55/135），χ2=0.782，P=0.377］、糖尿病患者比例［37.69%（49/130）vs.22.30%（29/135），χ2=1.006，P=0.316］比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 急性心肌梗死組與對照組NT-prrooBBNNPP 濃度、CAMI-SSTTEEMMII 評分比較

AMI 組患者 NT-proBNP 濃度、CAMI-STEMI 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 AMI 組與對照組計數(shù)基線資料比較 ［n（%）］

表2 AMI 組與對照組NT-proBNP 濃度、CAMI-STEMI 評分比較 ［±s］

表2 AMI 組與對照組NT-proBNP 濃度、CAMI-STEMI 評分比較 ［±s］

組別AMI 組對照組t 值P 值n 130 135--NT-proBNP（μg/L）2 635.45±1 230.15 105.23±76.31 23.852＜0.001 CAMI-STEMI 評分（分）4.62±1.40 2.15±1.13 15.832＜0.001

2.3 MMAACCEE 組與無 MMAACCEE 組 NT-prrooBBNNPP 濃度、CCAAMI-SSTTEEMMII 評分比較

對AMI患者隨訪6個月后，有46例發(fā)生MACE，84 例未發(fā)生 MACE；MACE 組患者 NT-proBNP 濃度、CAMI-STEMI 評分均高于無 MACE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 受試者工作特征曲線分析結(jié)果

經(jīng) ROC 分析，NT-proBNP 濃度在預(yù)測 MACE 的最佳界值為741 μg/L，靈敏度為91.12%，特異度是73.57%；CAMI-STEMI 評分在預(yù)測MACE 的最佳界值為4 分，靈敏度為90.02%，特異度是72.23%；NT-proBNP 濃度、CAMI-STEMI 評分在 MACE 患者的鑒別能力及預(yù)后預(yù)測能力方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 MACE 組與無 MACE 組 NT-proBNP 濃度、CAMI-STEMI 評分比較 ［±s］

表3 MACE 組與無 MACE 組 NT-proBNP 濃度、CAMI-STEMI 評分比較 ［±s］

組別MACE 組無MACE 組t 值P 值n 46 84--NT-proBNP（μg/L）1 762.25±542.16 337.29±135.47 22.885＜0.001 CAMI-STEMI 評分（分）6.38±2.25 3.14±1.32 10.356＜0.001

3 討 論

AMI 以急性ST 段抬高型心肌梗死最為急危，其病理主要是冠脈斑塊損傷后，釋放出大量的促凝血物質(zhì)，導(dǎo)致凝血功能和血小板被激活，誘發(fā)閉塞性血栓形成，如果血管閉塞大于30 min 以上，會出現(xiàn)心肌細胞壞死，對心臟功能也造成嚴重影響。近年來，急性ST 段抬高型心肌梗死的發(fā)病率逐年增高，并有趨向年輕化的趨勢。早期診斷和治療可最大限度挽救心肌的壞死，有效降低病死率及改善預(yù)后［7-8］。AMI 引起的 MACE 發(fā)生率也呈上升趨勢，對人們的生命健康和生存質(zhì)量造成嚴重的影響。隨著心血管微生物標志物的發(fā)展，在過去的幾年里，該疾病的診斷和治療及危險程度分級有了很大的改善。

表4 NT-proBNP 濃度、CAMI-STEMI 評分對 MACE 的 ROC 分析結(jié)果

NT-proBNP 是一種由腦鈉肽在心室充盈壓升高和心肌擴張時表達、分泌的腦鈉肽前體，然后分解為無活性的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，主要通過腎臟排出，其具有穩(wěn)定性好、半衰期長等特點，可能是反映心臟功能的敏感指標［9-10］。2005 年美國心臟病學(xué)會的心力衰竭指南中已經(jīng)將NT-proBNP 作為實驗室檢測的有效指標之一［11］。有大量的研究證明，心室功能的下降程度與NT-proBNP 濃度有著密切的關(guān)系，且在心力衰竭的排除方面有著極高的診斷價值［12-14］。本研究中，AMI 組患者 NT-proBNP濃度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MACE 組患者 NT-proBNP 濃度高于無 MACE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示對于NT-proBNP 濃度升高的早期AMI患者，應(yīng)及時給予有效合理的治療，最大可能減少患者并發(fā)癥發(fā)生。NT-proBNP 濃度預(yù)測AMI 患者的預(yù)后效果有一定的價值，這與周莉莎等和王海洋等［15-16］研究結(jié)果一致。

CAMI-STEMI 評分是一種最新公布、簡單實用的危險分層評分系統(tǒng)，不需要抽血化驗及詢問病史等復(fù)雜的程序，在中國急性ST 段抬高型心肌梗死患者住院病死率的預(yù)測精度與心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）、全球急性冠脈綜合征注冊（GRACE）評分相似［17-18］。本研究結(jié)果顯示，AMI 組患者CAMI-STEMI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MACE 組患者CAMI-STEMI 評分高于無MACE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示早期對AMI 患者進行CAMI-STEMI 評分評估危險分層，及時給予相應(yīng)的處理，可減少患者并發(fā)癥發(fā)生及改善預(yù)后。既往大量研究報道，CAMI-STEMI評分與其他評分系統(tǒng)相比較，其不易受外界因素的限制和影響，具有操作更便捷、易記錄等優(yōu)勢，且與患者的病情關(guān)系密切［19-20］。而且本研究中ROC 分析結(jié)果顯示，NT-proBNP 濃度預(yù)測MACE的最佳界值為741 μg/L，靈敏度為91.12%，特異度是 73.57%；CAMI-STEMI 評分預(yù)測 MACE 的最佳界值為4 分，靈敏度為90.02%，特異度是72.23%；NT-proBNP 濃度、CAMI-STEMI 評分在 MACE 患者的鑒別能力及預(yù)后預(yù)測能力方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；因此，NT-proBNP 濃度聯(lián)合CAMI-STEMI 評分對MACE 患者的預(yù)后預(yù)測均具有較好的靈敏度和特異度。

綜上所述，NT-proBNP 濃度聯(lián)合CAMI-STEMI評分對AMI 患者PCI 治療后在住院期間及隨訪期6 個月MACE 發(fā)生率有較高的預(yù)測價值。本研究方法簡便、有效、實用，但本研究的樣本量較少，且隨訪時間短，更準確的結(jié)果有待更大的樣本量及更長的隨訪時間進一步確定，為優(yōu)化AMI 治療方案提供新的思路。