蘇 可 ，趙勁波 ，李元紅

（1.湖北民族大學(xué)，湖北恩施445000；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院內(nèi)科心血管病中心，湖北恩施445000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈被血栓完全阻塞，心肌細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧壞死，出現(xiàn)劇烈胸痛等臨床癥狀，并伴心電圖的ST-T 段動(dòng)態(tài)演變過程［1-2］。STEMI 后發(fā)生左心室重構(gòu)，是左心室功能不全及心力衰竭的常見病因［3］。再灌注治療是STEMI 目前最有效的治療手段［4］，已經(jīng)證實(shí)STEMI 后早期（＜12 h）開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct related artery，IRA），能夠恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，改善患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后［5］。擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是指STEMI 患者錯(cuò)過IRA 最佳開通時(shí)機(jī)的一種介入治療手段，是否有效一直存在爭(zhēng)議。近期研究證實(shí)，晚期開通IRA，雖無法挽救已經(jīng)壞死的心肌細(xì)胞，降低梗死面積，但可防止梗死區(qū)域擴(kuò)展，降低心肌電不穩(wěn)定性，延緩心室重構(gòu)，改善患者心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后［6-7］。本研究探討擇期PCI 治療對(duì)STEMI 患者心功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集 2018 年 1 月至 2019 年 10 月在恩施州中心醫(yī)院首次診斷為急性STEMI 的126 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）均接受 STEMI 標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)科藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診PCI 治療及溶栓治療的患者；（2）既往有PCI 治療史的患者；（3）嚴(yán)重的心肌病、先天性心臟病的患者；（4）伴精神疾病不能配合的患者；（5）伴嚴(yán)重腦、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變的患者；（6）未堅(jiān)持規(guī)范服藥的患者；（7）失訪、拒絕訪問、中途退出、死于其他與研究無關(guān)原因的患者。

1.2 分組方法

根據(jù)治療方式不同分為擇期PCI 治療組（n=78）和藥物組（n=48）。（1）擇期PCI 治療組：指入院時(shí)發(fā)病時(shí)間已經(jīng)超過12 h，未接受早期再灌注治療，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)性缺血證據(jù)的STEMI 患者行PCI 治療，并成功置入支架。本研究是指心肌梗死患者在發(fā)病后 2～30 d 接受 PCI 治療。（2）藥物組：指與擇期PCI 治療組同期的STEMI 患者，未采用任何方式的再灌注治療，采用常規(guī)藥物治療。

1.3 治療方法

所有患者入院后均給予常規(guī)藥物治療方案：阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類藥物、他汀類藥物、調(diào)脂等。根據(jù)患者具體病情選擇使用β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ACEI/ARB）、醛固酮受體拮抗劑等。藥物治療組給予依諾肝素抗凝治療5～7 d。所有患者出院后均給予冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┒?jí)預(yù)防治療。擇期PCI治療：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，結(jié)合患者其他客觀條件行PCI治療。PCI治療前靜脈注射普通肝素（70～100 U/kg），維持活化凝血時(shí)間250～300 s。

1.4 隨訪觀察指標(biāo)

所有患者發(fā)病時(shí)及治療6 個(gè)月后，采集靜脈血液，檢測(cè)血漿氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）濃度。超聲心動(dòng)圖：所有患者發(fā)病時(shí)及治療6 個(gè)月后行超聲心動(dòng)圖檢查，分別測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）及二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉伲‥）與舒張晚期峰值流速（A）比值（E/A 值）用于評(píng)價(jià)心功能。心功能分級(jí)：患者發(fā)病時(shí)的心功能分級(jí)按Killip 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由首診醫(yī)師評(píng)定并記錄，治療6 個(gè)月后患者的心功能分級(jí)按紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由管床醫(yī)師評(píng)定并記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。等級(jí)資料用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者性別、年齡［（59.27±9.44）歲vs.（61.02±11.46）歲，t=-0.932，P=0.35］、吸煙史、梗死部位、合并原發(fā)性高血壓（高血壓）、合并2 型糖尿病、合并高脂血癥、合并腦卒中、合并多種疾病及用藥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者發(fā)病時(shí)及治療后6 個(gè)月的超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

擇期PCI 治療組發(fā)病時(shí)的LAD、LVEDD、LVEF及E/A 值與治療后6 個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個(gè)月后的LVFS 與發(fā)病時(shí)相比明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。藥物組發(fā)病時(shí)的LAD、LVEDD、LVEF 及 E/A 值與治療后6 個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)病時(shí)，擇期PCI 治療組患者與藥物組患者的LAD、LVEDD、LVEF、LVFS 及E/A 值的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6 個(gè)月后，擇期PCI 治療組患者的LVEF、LVFS 及E/A 值較藥物組患者明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者發(fā)病時(shí)及治療后6 個(gè)月的超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較，詳見表2。

表2 兩組患者發(fā)病時(shí)及治療6個(gè)月后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較［±s］

表2 兩組患者發(fā)病時(shí)及治療6個(gè)月后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較［±s］

注：與發(fā)病時(shí)比較，*P＜0.05；與藥物組治療6 個(gè)月后比較，1）*P＜0.05

項(xiàng)目n LAD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）LVFS（%）E/A擇期PCI治療組發(fā)病時(shí)78 3.45±0.51 4.90±0.53 54.63±11.32 28.67±6.32 1.00±0.45術(shù)后6個(gè)月78 3.47±0.47 4.82±0.50 59.96±11.571）*34.82±4.77*，1）*1.07±0.311）*藥物組發(fā)病時(shí)48 3.40±0.51 4.76±0.46 54.19±12.18 29.13±6.56 0.91±0.31服藥6個(gè)月48 3.55±0.60 4.97±0.52 53.23±10.64 26.37±5.49 0.89±0.26

2.3 兩組患者治療后6 個(gè)月氨基末端腦鈉肽前體濃度比較

擇期PCI 治療組患者治療6 個(gè)月后血漿NT-proBNP 濃度明顯低于發(fā)病時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者發(fā)病時(shí)血漿NT-proBNP 濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6 個(gè)月后，擇期PCI 治療組血漿NT-proBNP 濃度低于同期藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者治療6 個(gè)月后心功能比較

擇期PCI 治療組患者與藥物組比較，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），詳見表4。

3 討 論

急性心肌梗死發(fā)生后，缺血心肌細(xì)胞壞死發(fā)

表3 兩組患者發(fā)病時(shí)及治療后6 個(gè)月血漿NT-proBNP 濃度比較 ［pg/mL，±s］

表3 兩組患者發(fā)病時(shí)及治療后6 個(gè)月血漿NT-proBNP 濃度比較 ［pg/mL，±s］

項(xiàng)目n NT-proBNP擇期PCI 治療組發(fā)病時(shí)78 1 427.13±1 159.31術(shù)后6 個(gè)月78 478.89±397.31*，1）*藥物組發(fā)病時(shí)48 1 704.17±1 533.76術(shù)后6 個(gè)月48 1402.83±1 163.26

注：與發(fā)病時(shí)比較，*P＜0.05；與藥物組治療6 個(gè)月后比較，1）*P＜0.05生心肌纖維化，心肌纖維化是一種心肌自我修復(fù)和炎癥反應(yīng)的過程，是指各型膠原比例失調(diào)和排列紊亂［9-10］。心肌梗死后心肌纖維化包括梗死區(qū)域的替代性纖維化和非梗死區(qū)域的反應(yīng)性纖維化［11］。同時(shí)心肌梗死后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、血管緊張素Ⅱ升高，使心肌膠原大量合成，纖維細(xì)胞大量浸潤(rùn)等，導(dǎo)致心室重構(gòu)；同時(shí)血管緊張素可刺激交感神經(jīng)，促進(jìn)醛固酮的分泌和提高醛固酮的生物活性，加重心室重構(gòu)；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活也可導(dǎo)致水鈉潴留、促進(jìn)心肌細(xì)胞壞死，進(jìn)一步加重心肌梗死后心室重構(gòu)。心肌纖維化是發(fā)生心室重構(gòu)的基礎(chǔ)。左心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生的病理基礎(chǔ)，是影響心肌梗死患者預(yù)后的主要原因之一。左心室重構(gòu)是指心肌梗死后左心室大小形態(tài)和左心功能均發(fā)生改變。LVEDD 可反映左心室重構(gòu)，LVEF 及LVFS能有效地反映心肌收縮功能，E/A 值反映左心室舒張功能。正常情況下LVEF＞50%，LVFS＞25%。NT-proBNP 是重要的內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌激素，由于心肌梗死發(fā)生后部分心肌壞死出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，室壁張力增高，刺激心室肌細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，其異常升高反映心肌梗死、心力衰竭等的嚴(yán)重程度，對(duì)STEMI 后心室重構(gòu)及心功能的分級(jí)具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

表4 兩組患者治療后6 個(gè)月NYHA 心功能分級(jí)比較

直接PCI 治療是目前急性心肌梗死最有效的治療手段，它可以直接疏通梗死相關(guān)血管，改善左心室重構(gòu)及心功能［12］。但恩施地區(qū)地處山區(qū)，交通極為不便，很多患者因缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)及院外耽誤時(shí)間過長(zhǎng)錯(cuò)過了急診介入治療的黃金12 h，還有非常大部分患者不得已選擇了擇期PCI 治療，目前擇期PCI 治療是否有效改善心肌梗死患者的左心室重構(gòu)及心功能尚有爭(zhēng)議。正基于此，我們?cè)O(shè)計(jì)了本課題，擇期PCI 治療因缺血時(shí)間長(zhǎng)無法逆轉(zhuǎn)壞死的心肌細(xì)胞，對(duì)于心功能的恢復(fù)及改善是否有效暫無統(tǒng)一定論，且擇期PCI 治療后的相關(guān)并發(fā)癥如支架內(nèi)血栓形成、再灌注心律失常、出血等值得醫(yī)患共同關(guān)注。擇期PCI 治療后需行雙聯(lián)抗血小板治療，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。為此，本研究探討擇期PCI治療對(duì)STEMI 患者左心室重構(gòu)及心功能的影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)擇期PCI 治療組與藥物組的LAD、LVEDD、LVEF、LVFS、E/A 值及血漿NT-proBNP 濃度的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6 個(gè)月后隨訪，擇期PCI 治療組的LVEF、LVFS 及E/A 比值均較藥物組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在治療6 個(gè)月后擇期PCI 治療組患者的血漿NT-proBNP 濃度明顯低于發(fā)病時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療6 個(gè)月后擇期PCI 治療組患者的血漿NT-proBNP 濃度明顯低于同期藥物組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NT-proBNP濃度的降低反映的是STEMI患者心功能的改善，提示擇期PCI 治療可一定程度上抑制左心室重構(gòu)，改善患者預(yù)后；隨訪6 個(gè)月，擇期 PCI 治療組患者 LVEF、LVFS、E/A 比值明顯高于藥物組，提示擇期PCI 治療可一定程度改善心功能。我們推測(cè)，心肌梗死后的數(shù)周、數(shù)個(gè)月甚至數(shù)年，心肌缺血導(dǎo)致心肌灌注慢性降低，部分心肌仍存活，這部分心肌叫做冬眠心肌或頓抑心肌，心肌梗死時(shí)缺血心肌、壞死心肌、頓抑心肌、冬眠心肌相互摻雜，共同影響心臟功能，擇期PCI 治療正是由于喚醒了這部分心肌，使得患者的心功能得以部分改善。

綜上所述，本研究追蹤STEMI 患者6 個(gè)月，得出擇期PCI 治療可能一定程度上能改善STEMI患者的左心室重構(gòu)和心功能的結(jié)論。但由于本研究樣本量少、隨訪時(shí)間短、有區(qū)域限制，且未對(duì)擇期PCI 治療的治療時(shí)機(jī)、治療效果進(jìn)行探討分析，還需要長(zhǎng)期隨訪觀察以及嚴(yán)格按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲設(shè)計(jì)的多中心、大樣本、臨床研究來證明本研究結(jié)果的正確性。