桑小闖，郭長青

（安陽市第六人民醫(yī)院，河南安陽455000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）血清標志物的檢測時間較長，一般發(fā)病后6～12 h檢測才能確診［1］。AMI 是心肌缺血性壞死，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，嚴重威脅患者的身心健康［2］。目前臨床上大多用生化標志物檢測來診斷AMI，如肌鈣蛋白、肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）等，但此類標志物在心肌壞死數(shù)小時后釋放入血才能檢測出，嚴重影響了患者的診斷和治療時機［3］。AMI的臨床癥狀隱匿，往往發(fā)現(xiàn)時患者已經(jīng)出現(xiàn)心肌缺血，導致患者病死率和住院率上升［4］。大量數(shù)據(jù)表明，無復流對AMI 患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后的預后存在一定負面影響，其中包括左心室重構(gòu)、心力衰竭導致的晚期重復住院、病死率的增加，纖維蛋白原、白蛋白濃度與AMI 患者急診PCI 治療后的預后相關(guān)［5-6］。本文旨在探討纖維蛋白原、白蛋白濃度對AMI 患者PCI 治療中無復流的預測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇 2016 年 1 月至 2019 年 3 月在安陽市第六人民醫(yī)院因AMI 行PCI 治療的患者170 例，按照PCI 治療后是否發(fā)生無復流分為無復流組（n=103）和正常血流組（n=67）。納入標準［7］符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》診斷標準，且符合以下條件者：（1）有缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖符合AMI 的動態(tài)演變者；（3）血清心臟標志物符合AMI 的動態(tài)變化。排除標準：（1）PCI 治療失敗的患者；（2）合并肺栓塞、主動脈夾層、急性腦血管疾病的患者；（3）具有肺部感染、泌尿系統(tǒng)、膽道感染等的患者；（4）已經(jīng)行溶栓或?qū)Ч芙槿胫委煹幕颊摺?/p>

1.2 觀察指標

所有患者入院時立即做心電圖檢查，并采集靜脈血4 mL，離心處理后于-20℃環(huán)境中待檢。記錄相關(guān)臨床情況，如吸煙、原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病等。白蛋白：采用白蛋白鈷結(jié)合法測定；高敏C-反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、纖維蛋白原：采用Orion Diagnosticaoy 公司試劑盒，用微粒子增強透射免疫比濁分析試驗方法在全自動生化分析儀上完成。

1.3 方 法

入院后24 h 內(nèi)測定患者纖維蛋白原、白蛋白、hs-CRP、CK-MB 濃度及左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），計算無復流及正常血流組纖維蛋白原陽性率和白蛋白陽性率并比較兩組相關(guān)指標。比較不同纖維蛋白原濃度患者的臨床情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0 軟件包。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較，詳見表1 和表2。

2.2 不同纖維蛋白原濃度患者臨床情況比較

纖維蛋白原≤5.5 mg/L 患者的總心血管事件發(fā)生率，血清hs-CRP、CK-MB濃度及充血性心力衰竭患者比例均低于纖維蛋白原＞5.5 mg/L 患者，而LVEF 高于纖維蛋白原＞5.5 mg/L 患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同纖維蛋白原濃度患者臨床情況比較，見表3 和表4。

2.3 不同血清白蛋白濃度患者臨床情況比較

與正常血清白蛋白組患者比較，低血清白蛋白組患者年齡偏大［（72.19±8.83）歲vs.（60.19±7.35）歲，t=8.661，P＜0.05］，女性患者較多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組高血壓、糖尿病、高血脂及陳舊性心肌梗死患者比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表1 兩組患者計數(shù)基線資料比較 ［n（%）］

表2 兩組患者計量基線資料比較 ［±s］

表2 兩組患者計量基線資料比較 ［±s］

注：1 mmHg=0.133 kPa

變量n年齡（歲）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）中性粒細胞計數(shù)（×109/L）總膽固醇（mmoL/L）低密度脂蛋白（mmoL/L）CK-MB（U/L）肌鈣蛋白峰值（ng/mL）LVEF（%）白蛋白（g/L）正常血流組103 56.18±6.19 118.97±13.73 66.45±7.31 81.98±9.24 8.03±0.94 5.03±0.62 3.19±0.49 299.17±31.24 14.93±2.46 48.31±5.28 43.16±5.29無復流組67 56.91±6.61 123.19±15.39 68.02±7.19 83.15±9.55 9.91±1.88 5.28±0.67 3.37±0.46 303.15±40.13 15.83±2.19 43.89±5.77 38.19±4.73 t值0.732 1.867 1.377 0.796 8.633 2.488 2.397 0.725 2.432 5.141 6.237 P值0.466 0.064 0.170 0.427＜0.05 0.014 0.018 0.470 0.016＜0.05＜0.05

表3 不同纖維蛋白原濃度患者計數(shù)臨床情況比較［n（%）］

表4 不同纖維蛋白原濃度患者計數(shù)臨床情況比較［±s］

表4 不同纖維蛋白原濃度患者計數(shù)臨床情況比較［±s］

項目n年齡hs-CRP（mg/L）CK-MB（U/L）LVEF（%）LVEDD（mm）纖維蛋白原≤5.5 mg/L 組101 57.35±6.38 7.28±0.84 267.899±29.19 0.57±0.06 47.19±5.25纖維蛋白原＞5.5 mg/L 69 58.17±6.72 11.43±2.18 377.24±41.25 0.42±0.05 48.23±5.89 t 值-0.805 17.357 20.244 17.099 1.207 P 值-0.422＜0.05＜0.05＜0.05 0.229

表5 不同血清白蛋白濃度患者臨床情況比較 ［n（%）］

3 討 論

AMI 是臨床上中老年人常見的疾病，病變基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化，是心肌血流供給的持久性中斷所引發(fā)的心肌壞死［8］。AMI 的臨床癥狀不明顯，術(shù)后并發(fā)癥多，預后差、病死率高。隨著人們的生活水平的不斷提高，AMI的發(fā)病率也逐漸升高，給患者身心健康造成了嚴重影響［9］。目前AMI 患者PCI 治療后無復流的發(fā)生嚴重影響患者的預后，因此，預防和治療PCI 治療后發(fā)生無復流、尋找無復流現(xiàn)象的危險因素成為臨床研究關(guān)注的重點［10］。相關(guān)研究證明，關(guān)于無復流發(fā)生的情況有內(nèi)皮缺血損傷、微血管阻塞、氧自由基的損傷、白細胞阻塞、炎性反應等［11］。

無復流現(xiàn)象的主要病理生理機制之一是遠端動脈栓塞，可發(fā)生在PCI治療中的任一時刻，但最常發(fā)生于球囊擴張或支架釋放時，這是由于操作過程產(chǎn)生較多脫落血栓而導致的遠端動脈栓塞［12］。大量研究表明，AMI 患者發(fā)生無復流與冠狀動脈內(nèi)纖維蛋白血凝塊的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)有關(guān)［13-15］。而影響纖維蛋白血凝塊最重要的因素是纖維蛋白原濃度以及纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的過程。纖維蛋白原和其他重要的促血栓形成因子是心血管病的重要危險因素，對AMI患者PCI治療后具有預測作用［16］。

白蛋白濃度在臨床上廣泛用于評估肝功能及肝硬化患者的預后。相關(guān)文獻顯示，血清白蛋白濃度對于預測AMI 和各種原因的死亡風險具有重要的臨床價值［17］。目前AMI 患者發(fā)生低白蛋白的原因尚不清楚，主要考慮與以下因素有關(guān)：（1）AMI患者處于應激狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率明顯增加，對能量的需求增大，同時應激狀態(tài)下糖代謝途徑發(fā)生改變，糖補充受限［18］，因此白蛋白成為重要的能量來源，白蛋白在血管內(nèi)再分布、合成減少、分解增加；（2）AMI 本身是一種炎癥狀態(tài)，不穩(wěn)定斑塊破裂產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，抑制了白蛋白的表達，最終演變成了低白蛋白血癥。故白蛋白在AMI 的早期診斷、危險分層及指導治療方面意義重大。此外，它在AMI 患者心肌缺血引發(fā)胸痛后5～10 min 就可出現(xiàn)在血液中，2～3 h 達高峰，6 h 后回到基線濃度，能在心肌缺血早期的可逆階段被檢測出，具有較高的敏感性和特異性［19-20］。

本研究結(jié)果顯示，纖維蛋白原≤5.5 mg/L患者的總心血管事件發(fā)生率明顯低于纖維蛋白原＞5.5 mg/L患者，且纖維蛋白原≤5.5 mg/L 患者的hs-CRP、CK-MB 濃度及充血性心力衰竭患者比例均低于纖維蛋白原＞5.5 mg/L 患者，而LVEF 高于纖維蛋白原＞5.5mg/L 患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；正常血流組患者白蛋白濃度明顯高于無復流組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時發(fā)現(xiàn)低血清白蛋白患者年齡偏大，女性居多；無復流組白蛋白陽性率和纖維蛋白原陽性率明顯高于正常血流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，入院24 h 內(nèi)纖維蛋白原、白蛋白濃度升高的AMI 患者PCI 治療后發(fā)生無復流的可能性較大，纖維蛋白原、白蛋白濃度升高可作為AMI患者PCI 治療后發(fā)生無復流預測指標。兩者檢測方便、經(jīng)濟，值得在臨床中推廣。