樊偉軍，王曉葉，張麗娥

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，西安710061；2.西安市第九醫(yī)院醫(yī)教科，西安710000；3.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，西安710004）

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是常見的心臟疾病之一，患病后可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常、進(jìn)行性心力衰竭、血栓栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至猝死［1］。目前臨床上尚無針對(duì)該疾病的有效治療措施，其預(yù)后極差，5 年生存率僅為40%［2］。DCM 的發(fā)病機(jī)制至今尚不完全清楚，研究表明，免疫機(jī)制、遺傳因素及病毒感染等在其發(fā)病中發(fā)揮重要作用［3-4］。臨床研究表明，自身免疫病變引起的進(jìn)行性心肌損傷、病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）持續(xù)病毒感染可能與DCM 發(fā)病關(guān)系密切，因此，有學(xué)者認(rèn)為VMC 和DCM 是同一病理過程的不同階段［5］。白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-27 具有調(diào)節(jié)免疫、炎癥反應(yīng)、抑制病毒復(fù)制等作用，有研究發(fā)現(xiàn)其參與急性VMC 與 DCM 的發(fā)病過程［6］。毒覃堿型乙酰膽堿受體（muscarinic acetylcholine receptor，CHRM）又稱M 受體，可通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟功能。研究發(fā)現(xiàn)，M 受體亞型3（CHRM3）在缺血性心律失常等疾病中發(fā)揮重要作用［7］。近年研究表明，血清抗CHRM3 抗體（CHRM3 antibody，CHRM3-Ab）濃度與DCM發(fā)病密切相關(guān)［7-8］。本研究通過檢測(cè)DCM 患者外周血中IL-27 與抗CHRM3-Ab 濃度，并分析其與DCM 的關(guān)系，旨在為DCM 病情監(jiān)測(cè)尋找生物分子標(biāo)記物。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取 2016 年 6 月至 2018 年 3 月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的267 例DCM 患者作為研究對(duì)象，其中男158例，女109例，年齡為（46.27±13.11）歲，根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)，NYHA Ⅱ級(jí) 76 例，NYHA Ⅲ級(jí) 105 例，NYHA Ⅳ級(jí) 86 例。DCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：（1）患者起病緩慢，有充血性心力衰竭癥狀；（2）心率增快，反復(fù)出現(xiàn)各種心律失常；（3）心電圖顯示心律失常、心臟肥大、心肌損害；（4）超聲心動(dòng)圖顯示心室內(nèi)徑擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)減至50%以下；（5）X 線檢查顯示陰影擴(kuò)大；（6）檢查左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fration，LVEF）＜45%或左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）＞60 mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合DCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者無痛風(fēng)、風(fēng)濕病史；（3）患者及家屬簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性高血壓（高血壓）、高血脂患者；（2）先天性心臟病、酒精性心肌病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。⑿陌膊〉然颊?；（3）嚴(yán)重自身免疫性疾病患者；（4）神經(jīng)肌肉性疾病、腫瘤、肺源性心臟病患者；（5）原發(fā)性干燥綜合征患者。選取同期經(jīng)冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）、心臟超聲等檢查無異常的健康體檢者200 名為對(duì)照組，其中男 112 例，女 88 例，年齡為（45.82±12.69）歲。2 組年齡、性別比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方 法

樣本采集：所有受試者均于清晨采取靜脈血5 mL，肝素抗凝，離心后取上清于無菌EP 管內(nèi)，放于-70℃冰箱中保存待檢。血清抗CHRM3-Ab 與IL-27 濃度檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清抗CHRM3-Ab 與IL-27 濃度，試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司，所有研究樣本均3 孔檢測(cè)，取平均值。其他指標(biāo)檢測(cè)：利用常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖檢查受試者LVEF、LVEDD、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均使用SPSS 20.0 軟件完成。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，行卡方（χ2）檢驗(yàn)；采用Pearson 檢驗(yàn)對(duì) DCM 患者血清抗 CHRM3-Ab、IL-27 濃度進(jìn)行相關(guān)性分析，對(duì)DCM 患者血清抗CHRM3-Ab、IL-27濃度與超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行分析；利用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析血清抗CHRM3-Ab、IL-27濃度對(duì)DCM 的預(yù)測(cè)價(jià)值。均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組受試者一般臨床資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)比較

2 組受試者年齡、心率、性別［男：59.2%（158/267）vs.56.0%（112/200），χ2=0.352，P=0.553］比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組LVEDD、LVESV、LVEDV 顯著高于對(duì)照組，LVEF、LVFS 顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組受試者一般臨床資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)比較 ［±s］

表1 2 組受試者一般臨床資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)比較 ［±s］

指標(biāo)n年齡（歲）LVEDD（mm）LVESV（mL）LVEDV（mL）LVEF（%）LVFS（%）心率（次/min）研究組267 46.27±13.11 68.98±6.29 136.27±43.11 191.32±60.21 32.86±1.12 18.80±7.41 79.68±19.20對(duì)照組200 45.82±12.69 53.06±5.64 25.82±6.69 81.36±15.26 69.90±4.15 36.86±6.24 77.03±8.29 t 值-0.372 28.277 35.901 25.222 139.217 27.853 2.518 P 值-0.710 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.068

2.2 2組受試者血清抗CCHHRRMM3--AAbb與IILL--2277濃度比較

研究組患者血清抗CHRM3-Ab 濃度顯著高于對(duì)照組，血清IL-27 濃度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組受試者血清抗CHRM3-Ab 與IL-27 濃度比較［±s］

組別研究組對(duì)照組t 值P 值n 267 200--抗-CHRM3-Ab（pmol/L）197.43±76.24 138.62±61.03 8.967＜0.05 IL-27（ng/mL）0.38±0.12 0.56±0.14 14.928＜0.05＜0.05

2.3 不同心功能分級(jí)患者血清抗CCHHRRMM3--AAbb 與IILL--2277濃度比較

NYHA Ⅱ級(jí)亞組患者血清抗CHRM3-Ab 濃度顯著高于對(duì)照組，NYHA Ⅲ級(jí)亞組患者血清抗CHRM3-Ab 濃度顯著高于NYHA Ⅱ級(jí)亞組與對(duì)照組，NYHA Ⅳ級(jí)亞組患者血清抗CHRM3-Ab濃度顯著高于NYHA Ⅲ級(jí)、NYHA Ⅱ級(jí)亞組患者及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NYHA Ⅱ級(jí)亞組患者血清IL-27 濃度顯著低于對(duì)照組，NYHA Ⅲ級(jí)亞組患者血清IL-27 濃度顯著低于NYHA Ⅱ級(jí)亞組與對(duì)照組，NYHA Ⅳ級(jí)亞組患者血清IL-27 濃度顯著低于NYHA Ⅲ級(jí)、NYHA Ⅱ級(jí)亞組及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 不同心功能分級(jí)患者常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)比較

NYHA Ⅳ級(jí)亞組患者LVEDD、LVESV、LVEDV顯著高于NYHA Ⅲ級(jí)亞組、NYHA Ⅱ級(jí)亞組及對(duì)照組，LVEF、LVFS 濃度顯著低于 NYHA Ⅲ級(jí)亞組、NYHA Ⅱ級(jí)亞組及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NYHA Ⅲ級(jí)亞組患者 LVEDD、LVESV、LVEDV 顯著高于NYHA Ⅱ級(jí)亞組患者與對(duì)照組，LVEF、LVFS 顯著低于NYHA Ⅱ級(jí)亞組患者與對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NYHA Ⅱ級(jí)亞組患者LVEDD、LVESV、LVEDV 顯著高于對(duì)照組，LVEF、LVFS 顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 不同心功能分級(jí)患者血清抗CHRM3-Ab 與IL-27 濃度比較 ［±s］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與NYHA Ⅱ級(jí)亞組比較，1）*P＜0.05；與NYHA Ⅲ級(jí)亞組比較，2）*P＜0.05

組別對(duì)照組NYHA Ⅱ級(jí)亞組NYHA Ⅲ級(jí)亞組NYHA Ⅳ級(jí)亞組n 200 76 105 86抗 CHRM3-Ab（pmol/L）138.62±61.03 169.68±71.38*184.72±65.47*，1）*243.19±61.73*，1）*，2）*IL-27（ng/mL）0.56±0.14 0.42±0.13*0.34±0.11*，1）*0.22±0.1*，1）*，2）*

2.5 擴(kuò)張型心肌病患者血清抗CCHHRRMM3--AAbb 與IILL--2277 濃度的相關(guān)性

DCM 患者血清抗 CHRM3-Ab 濃度與 IL-27 濃度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.427，P＜0.05），見圖1。

表4 不同心功能分級(jí)患者常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)比較

2.6 擴(kuò)張型心肌病患者血清抗CCHHRRMM3--AAbb、IILL--2277濃度與超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)的相關(guān)性

DCM患者中，血清抗CHRM3-Ab濃度與LVEDD、LVESV、LVEDV 呈正相關(guān)，與 LVEF、LVFS 呈負(fù)相關(guān)；血清IL-27 濃度與 LVEDD、LVESV、LVEDV 呈負(fù)相關(guān)，與LVEF、LVFS 呈正相關(guān)，見表5。

2.7 血清抗CCHHRRMM3--AAbb、IILL--2277 濃度對(duì)擴(kuò)張型心肌病的預(yù)測(cè)

血清抗CHRM3-Ab 濃度預(yù)測(cè)DCM 的靈敏度為56.90%，特異度為85.00%，截?cái)嘀禐?93.655 pmol/L，曲線下面積為0.741（95%CI：0.696～0.786，P＜0.05）；血清IL-27 濃度預(yù)測(cè)DCM 的靈敏度為91.70%，特性度為87.00%，截?cái)嘀禐?.545 ng/mL，曲線下面積為0.902（95%CI：0.872～0.932，P＜0.05），見圖2、圖3。

表5 DCM 患者血清抗CHRM3-Ab、IL-27 濃度與超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)的相關(guān)性

3 討 論

DCM 是一類以左心室、右心室或雙腔擴(kuò)大和收縮功能障礙為特征的心肌病，是臨床上常見的心肌疾病類型，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血栓栓塞及猝死［1］。DCM 的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，病毒持續(xù)感染、自身免疫抗體及細(xì)胞因子引發(fā)的免疫反應(yīng)被認(rèn)為是慢性心肌炎向DCM 演變的主要機(jī)制。另有研究表明，心肌纖維化可引起心臟傳導(dǎo)性及自律性異常，導(dǎo)致DCM［10］。此外，交感神經(jīng)激活、心肌細(xì)胞離子通道異常、電解質(zhì)紊亂、患者自身免疫異常也是導(dǎo)致DCM 的原因［11］。

IL-27 屬于IL-6/IL-12 家族，具有調(diào)控炎癥、調(diào)節(jié)免疫以抑制病毒復(fù)制作用［12］。已有研究報(bào)道，IL-27 濃度升高與心肌炎癥小鼠病情緩解有關(guān)，提示其在心肌炎癥中可能有抑制炎癥的作用［13］。有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，急性VMC 小鼠心肌組織IL-27 濃度顯著低于健康組，表明IL-27 可能與急性 VMC 發(fā)病有關(guān)［13］。有研究表明，DCM 患者血清IL-27 濃度顯著低于健康人［6］。另有研究者認(rèn)為，小鼠VMC 發(fā)展為DCM 后幾乎無炎性細(xì)胞浸潤，血清IL-27 濃度無明顯變化［14］。本研究檢測(cè)結(jié)果顯示，DCM 患者血清IL-27 濃度顯著低于對(duì)照組，與Chen 等［6］研究結(jié)果一致，提示血清 IL-27 濃度降低可能與DCM 發(fā)病有關(guān)。有報(bào)道提示，VMC 發(fā)生后，患者體內(nèi)發(fā)生病毒抗原與抗體反應(yīng)，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生損害，導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死，形成心肌纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致心臟進(jìn)行性擴(kuò)大以及收縮能力的減弱［15-16］。本研究推測(cè)IL-27 可能通過參與炎癥反應(yīng)、心肌纖維化導(dǎo)致DCM，具體機(jī)理有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。本研究結(jié)果顯示，隨著DCM患者NYHA 心功能分級(jí)升高，血清IL-27 濃度顯著降低，表明血清IL-27 濃度可能與DCM 患者病情進(jìn)展有關(guān)，推測(cè)可能是低濃度的IL-27 對(duì)纖維化因子——轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）抑制減弱，造成心肌纖維化加重，進(jìn)而導(dǎo)致心臟功能降低。

M 受體是一種單鏈跨膜糖蛋白，屬于G 蛋白耦聯(lián)受體超家族，具有介導(dǎo)平滑肌收縮、腺體分泌、心肌收縮等生理功能，共有 M1～5 五個(gè)亞型［17］。M 受體分布具有組織特異性，其中CHRM2 主要分布于心肌組織，已有研究表明，DCM 患者血清提純的抗CHRM2 抗體可抑制心肌CHRM2 與配體結(jié)合［18］。CHRM3 主要分布于外分泌腺，有研究報(bào)道，哺乳動(dòng)物心肌也存在CHRM3，研究發(fā)現(xiàn)CHRM3 與CHRM2 具有相似的負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用［19］。另有研究發(fā)現(xiàn)，抗 CHRM3-Ab 可拮抗小鼠膀胱平滑肌上的CHRM3，抑制平滑肌副交感神經(jīng)系統(tǒng)信號(hào)傳遞［20］。本研究結(jié)果顯示，DCM 患者血清抗CHRM3-Ab 濃度顯著高于對(duì)照組，提示血清抗CHRM3-Ab 濃度可能與DCM 發(fā)病有關(guān)。進(jìn)一步研究結(jié)果表明，隨著DCM 患者NYHA 心功能分級(jí)升高，血清抗CHRM3-Ab 濃度升高，提示血清抗CHRM3-Ab 濃度可能與DCM 病情進(jìn)展有關(guān)。近年來有研究表明，人心臟中存在CHRM3 功能性表達(dá)，激動(dòng)CHRM3 可介導(dǎo)IKM3電流發(fā)揮負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，抑制心律失常發(fā)生［21］。另有研究表明，CHRM3 對(duì)心肌缺血大鼠的心肌細(xì)胞凋亡有保護(hù)作用。本研究推測(cè)，DCM 患者血清抗CHRM3-Ab 可能對(duì)心肌CHRM3 發(fā)揮拮抗功能，間接參與DCM 發(fā)病及病情進(jìn)展。

隨著DCM 患者NYHA 心功能分級(jí)升高，LVEDD、LVESV、LVEDV 逐漸升高，LVEF、LVFS 逐漸降低。Pearson 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，DCM 患者血清抗CHRM3-Ab與IL-27濃度呈負(fù)相關(guān)，血清抗CHRM3-Ab 濃度與 LVEDD、LVESV、LVEDV 呈正相關(guān)，與LVEF、LVFS 呈負(fù)相關(guān)；血清 IL-27 濃度與 LVEDD、LVESV、LVEDV 呈負(fù)相關(guān)，與 LVEF、LVFS 呈正相關(guān)。根據(jù)本研究前述結(jié)論，推測(cè)DCM 發(fā)生可能涉及心肌纖維化、炎癥反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂等多種因素共同作用。血清抗CHRM3-Ab診斷DCM的ROC曲線下面積為0.741，靈敏度較低，僅為56.90%；血清IL-27 診斷 DCM 的 ROC 曲線下面積為 0.902，靈敏度、特異度均較高，表明血清IL-27 較抗CHRM3-Ab 對(duì)DCM 具有更高的診斷價(jià)值，提示檢測(cè)血清IL-27 濃度有助于早期診斷DCM。

綜上所述，DCM 患者血清抗CHRM3-Ab 濃度顯著高于對(duì)照組，研究組血清IL-27 濃度顯著低于對(duì)照組，血清IL-27較抗CHRM3-Ab對(duì)DCM具有更高的診斷價(jià)值。血清抗CHRM3-Ab、IL-27 可能在DCM 疾病發(fā)生中發(fā)揮作用，血清IL-27 可作為DCM 診斷的生物分子標(biāo)志物。本研究樣本量較小，在后續(xù)研究中會(huì)擴(kuò)大樣本量。