李鵬，黃英，李艷，劉嶺嶺，蔡磊，陳志強(qiáng)*

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，寧夏銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)三科，寧夏銀川 750004；*通訊作者 陳志強(qiáng) czq642000@163.com

近年前列腺癌的發(fā)病率明顯升高，其中25%～30%發(fā)生于移行帶[1-2]，該區(qū)域是良性前列腺增生的高發(fā)部位，部分增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為類似腫瘤的低信號，直接影響多參數(shù)MRI（multiparametric MRI，Mp-MRI）診斷移行帶前列腺癌的準(zhǔn)確性。2015年美國放射學(xué)會、歐洲泌尿生殖放射學(xué)會和AdMeTech 基金共同制訂基于Mp-MRI 的第2 版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（prostate imaging reporting and data system version 2，PI-RADS v2）[3]。對于移行帶前列腺癌，PI-RADS v2提出以T2WI 作為主導(dǎo)序列進(jìn)行評分。既往研究顯示PI-RADS v2 在移行帶前列腺癌中的診斷存在分歧[4-5]。本研究擬探討PI-RADS v2 評分診斷移行帶前列腺癌和前列腺顯著癌的價值，并分析PI-RADS v2 評分與前列腺癌Gleason 評分的相關(guān)性，為臨床醫(yī)師提供治療方案和影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年1月—2018年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺或前列腺根治術(shù)后病理證實(shí)為移行帶前列腺癌患者32 例和前列腺增生患者40例。前列腺癌患者年齡60～90歲，中位年齡73 歲；前列腺特異性抗原6.52～100 μg/L，中位數(shù)36.27 μg/L。前列腺增生患者年齡53～87 歲，中位年齡69 歲；前列腺特異性抗原4.03～25.79 μg/L，中位數(shù)10.71 μg/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①直腸指診可觸及前列腺結(jié)節(jié)或前列腺特異性抗原＞4 μg/L；②T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）影像資料完整且圖像質(zhì)量滿足診斷要求；③有直腸超聲引導(dǎo)下系統(tǒng)性穿刺或根治術(shù)后病理結(jié)果，且均在穿刺活檢前行MRI 檢查；④MRI檢查前均未進(jìn)行放化療、內(nèi)分泌治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的任一項(xiàng)；②排除多灶性患者，因多灶性前列腺癌的PI-RADS v2 評分與病理Gleason評分未能完全匹配。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDxt 3.0T MR 掃描儀，腹部相控線圈，掃描范圍為前列腺和精囊腺?？焖僮孕夭ㄐ蛄蠺2WI：TR 4500 ms，TE 90 ms，F(xiàn)OV 36 cm，層厚4 mm。DWI：采用單次激發(fā)平面回波成像序列，TR 2050 ms，TE 59.6 ms，F(xiàn)OV 36 cm，層厚4 mm，b 值取0、800 s/mm2，掃描時間64 s。

1.3 影像學(xué)分析 由2 位主治以上醫(yī)師采用盲法分析并進(jìn)行PI-RADS v2 評分，同時記錄病灶部位，對照穿刺活檢的病變位置。當(dāng)評分結(jié)果不一致時協(xié)商達(dá)成一致。根據(jù)PI-RADS v2 評分標(biāo)準(zhǔn)，采用5 分制評估患者前列腺顯著癌[3]：1 分，可能性非常低；2 分，可能性低；3 分，可能性中等，存在可疑；4 分，可能性高；5 分，可能性較高。移行帶病灶以T2WI 為評分序列，當(dāng)T2WI 評分為1、2、4、5 分時，病灶綜合評分為1、2、4、5 分。當(dāng)T2WI 評分為3 分時，需同時對DWI 進(jìn)行評分，DWI 評分≤4 分時，病灶PIRADS v2 綜合評分為3 分；DWI 評分為5 分時，病灶PI-RADS v2 綜合評分則為4 分。PI-RADS v2 對前列腺顯著癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Gleason 評分≥7 分，伴或不伴癌灶體積≥0.5 cm3，伴或不伴癌灶有前列腺外侵。

1.4 前列腺癌Gleason 分級系統(tǒng) 參照2015 版Gleason 分級系統(tǒng)[6]，共分為5 種級別：級別組1，Gleason 評分≤6 分；級別組2，Gleason 評分3+4=7 分；級別組3，Gleason 評分4+3=7 分；級別組4，Gleason評分4+4、3+5、5+3=8 分；級別組5，Gleason 評分9～10 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件，計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差性檢驗(yàn)，采用受試者工作特征（ROC）曲線評價PI-RADS v2 評分對前列腺癌和前列腺顯著癌的診斷效能，PI-RADS v2 評分與Gleason評分的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PI-RADS v2 評分和病理結(jié)果 72 例前列腺疾病患者PI-RADS v2 評分與病理結(jié)果見表1。32 例移行帶前列腺癌中，Gleason 評分5 分2 例、6 分9 例、7a（3+4）分8 例，7b（4+3）分6 例，8 分4 例，9 分2 例，10 分1 例。PI-RADS v2 評分（圖1、2）與前列腺癌Gleason 評分對照見表2。

表1 PI-RADS v2 評分與病理結(jié)果（例）

圖1 男，74 歲，前列腺癌。前列腺特異性抗原100 μg/L，Gleason 評分7 分，軸位抑制T2WI 示移行帶均勻低信號（箭），邊界不清，病灶長徑≥1.5 cm，PI-RADS v2 評分5 分

圖2 男，70 歲，良性前列腺增生。前列腺特異性抗原23.69 μg/L，軸位抑脂T2WI示兩側(cè)移行帶類圓形高低混雜信號結(jié)節(jié)，可見包膜（箭），PI-RADS v2 評分2 分

表2 PI-RADS v2 評分與前列腺癌Gleason 評分結(jié)果比較（例）

2.2 PI-RADS v2 評分對移行帶前列腺癌的診斷 PIRADS v2 評分診斷移行帶前列腺癌的ROC 曲線下面積為0.926（95%CI0.866～0.985）；Gleason 評分≥7 分為前列腺顯著癌，PI-RADS v2 評分診斷移行帶前列腺顯著癌的ROC 曲線下面積為 0.799（95%CI0.638～0.959），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。PI-RADS v2 評分對移行帶前列腺癌的診斷效能見表3。隨PIRADS v2 評分升高，診斷前列腺癌的敏感度降低，特異度及陽性預(yù)測值升高。以PI-RADS v2 評分3 分作為診斷前列腺癌的閾值，約登指數(shù)為0.689。以PIRADS v2 評分3 分作為穿刺指征，41.67%（30/72）的患者可避免不必要的穿刺，漏診2 例非前列腺臨床顯著癌患者。PI-RADS v2 評分對移行帶前列腺顯著癌的診斷效能見表4，以PI-RADS v2 評分4 分作為診斷移行帶前列腺顯著癌的閾值，約登指數(shù)為0.681。

表3 PI-RADS v2 評分對移行帶前列腺癌的診斷效能

表4 PI-RADS v2 評分對移行帶前列腺臨床顯著癌的診斷效能

2.3 PI-RADS v2 評分與前列腺癌Gleason 評分的相關(guān)性 經(jīng)Spearman 相關(guān)分析，PI-RADS v2 評分與前列腺癌Gleason 評分呈正相關(guān)（r=0.603，P<0.01）。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加快，前列腺癌已成為影響老年男性生活質(zhì)量和預(yù)期壽命的重要疾病。如何無創(chuàng)地提高前列腺癌及前列腺顯著癌的診斷是臨床外科醫(yī)師面臨的難題。在PI-RADS v2 評分基礎(chǔ)上的Mp-MRI 對前列腺癌的診斷和療效評估具有重要價值[7-9]。本研究顯示，PI-RADS v2 評分診斷移行帶前列腺癌以3 分作為診斷閾值時，敏感度為93.75%，特異度為75.00%；以4 分作為診斷閾值時，敏感度為75.00%，特異度為92.50%，與既往研究相似[10-11]。曾浩等[12]研究顯示，PI-RADS v2 診斷移行帶前列腺癌的敏感度較PI-RADS v1 有所提高。T2WI 作為診斷移行帶前列腺癌的主導(dǎo)序列，主要是因?yàn)槠浼瓤梢燥@示不同病灶的信號特征，又可以清楚地顯示病灶的邊界、形態(tài)學(xué)改變及周圍有無外侵征象。移行帶前列腺癌在T2WI 上表現(xiàn)為雙凸透鏡形或界限不清、均勻低信號灶；前列腺增生表現(xiàn)為邊界清楚、有包膜的類圓形結(jié)節(jié)灶，根據(jù)腺體和基質(zhì)增生的比例不同，T2WI 信號表現(xiàn)不同[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)對于PI-RADS v2 評分3 分的病變，結(jié)合DWI 表現(xiàn)可提高移行帶前列腺癌的診斷，尤其是顯著癌。對于移行帶癌，T2WI 聯(lián)合DWI 診斷效能優(yōu)于T2WI 單一序列，這可能與DWI 可評估腫瘤的分化程度有關(guān)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)PI-RADS v2 評分可指導(dǎo)前列腺穿刺，當(dāng)以PI-RADS v2 評分3 分為穿刺指征時，僅漏診2 例非臨床顯著癌，表明PI-RADS v2評分系統(tǒng)可能較其他穿刺指標(biāo)（直腸指診、前列腺特異性抗原）具有更高的臨床應(yīng)用價值。

本研究顯示PI-RADS v2評分與前列腺癌Gleason評分呈中等相關(guān)性，提示PI-RADS v2 評分系統(tǒng)可用于前列腺癌的生物學(xué)評估；T2WI 作為移行帶評分主導(dǎo)序列時，Gleason 評分≥8 分的腫瘤有6 例均表現(xiàn)為直徑>1.5 cm且伴有明確的前列腺外侵征象，PI-RADS v2 評分5 分；6 例Gleason 評分6 分的腫瘤T2WI 評分4 分或5 分，降低了診斷臨床顯著癌的特異度，該部分腫瘤在DWI上表現(xiàn)為中等高信號，提示PI-RADS v2 評分系統(tǒng)用于評估移行帶癌的生物學(xué)行為需進(jìn)一步行大樣本量、多中心研究。

本研究的局限性：①本研究為單中心、回顧性研究，樣本存在一定的選擇偏倚；②直腸超聲引導(dǎo)下系統(tǒng)穿刺病理結(jié)果可能有漏診。

總之，PI-RADS v2 評分可提高移行帶前列腺癌的診斷效能，減少不必要的前列腺穿刺，并可初步評估腫瘤的分化程度，有利于臨床醫(yī)師制訂合理的治療方案。