李傳寶，華佳佳，王 波，萬小波，盛艷娟，丁建光，李永華

0引言

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離(traction retinal detachment，TRD)是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力下降的主要原因，需采用玻璃體切除(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合視網(wǎng)膜前膜切除和視網(wǎng)膜激光光凝治療。視網(wǎng)膜前膜的順利、安全切除是手術(shù)的關(guān)鍵。切除視網(wǎng)膜前膜時可能會產(chǎn)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，若醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔位于脫離區(qū)域的視網(wǎng)膜上，則需氣液交換后激光光凝并行硅油填充，使手術(shù)難度增加，手術(shù)時間延長。3D手術(shù)視頻系統(tǒng)在PDR合并TRD玻璃體切除手術(shù)的應(yīng)用，使得視網(wǎng)膜前膜的辨識更清楚，視網(wǎng)膜前膜與視網(wǎng)膜之間的微小空隙容易被發(fā)覺而便于切除視網(wǎng)膜前膜。為了評價3D手術(shù)視頻系統(tǒng)在PDR合并TRD玻璃體切除手術(shù)中的應(yīng)用效果，本研究對適宜病例應(yīng)用NGENUITY 3D手術(shù)視頻系統(tǒng)進行手術(shù)并與應(yīng)用常規(guī)手術(shù)顯微鏡操作進行對比，觀察平均手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后最佳矯正視力情況，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例對照研究。收集2018-08/2019-03在我院眼科住院接受手術(shù)治療的PDR合并TRD患者32例38眼的臨床資料。納入標準：(1)確診為2型糖尿病，術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)小于0.02，存在玻璃體積血，術(shù)前B超提示并在術(shù)中證實存在TRD，脫離范圍累及黃斑，視網(wǎng)膜前增生膜面積小于5PD，無牽拉性視網(wǎng)膜裂孔；(2)患眼未做過視網(wǎng)膜激光光凝；(3)白內(nèi)障輕中度混濁術(shù)中無需行白內(nèi)障手術(shù)。排除標準：(1)合并虹膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)疾病、其他視網(wǎng)膜疾病、高度近視、眼部先天性疾??；(2)合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全及其他手術(shù)禁忌證的PDR患者。納入患者均行25G微創(chuàng)PPV術(shù)，按照手術(shù)時觀察系統(tǒng)的不同分為試驗組和對照組，各16例19眼。試驗組患者術(shù)中應(yīng)用Alcon NGENUITY 3D手術(shù)視頻系統(tǒng)手術(shù)，其中男7例8眼，女9例11眼；年齡29～72(平均47.4±8.3)歲；糖尿病病程2～27(平均10.6±5.7)a；2眼存在虹膜新生血管，其中1眼已導致新生血管性青光眼。對照組患者術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)，其中男9例11眼，女7例8眼；年齡31～73(平均45.2±7.9)歲；糖尿病病程3～25(平均10.3±6.5)a；3眼存在虹膜新生血管，其中2眼已導致新生血管性青光眼。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、糖尿病病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前，所有患者均進行眼部檢查(視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳行前置鏡或間接眼底鏡檢查眼底、眼底照相、眼部B超等)、全身查體(血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白、胸片、心電圖檢查及心臟彩超評估心臟功能等)及根據(jù)既往病史的針對性檢查，排除手術(shù)禁忌證?；颊呒捌浼覍倬鶎κ中g(shù)知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2手術(shù)方法試驗組患者應(yīng)用Alcon NGENUITY 3D手術(shù)視頻系統(tǒng)手術(shù)(圖1)，該系統(tǒng)使用高動態(tài)范圍(HDR)攝影機采集信息，通過3D、4K超清OLED、55英寸顯示屏實時顯示眼內(nèi)圖像。對照組患者應(yīng)用常規(guī)顯微鏡(Zeiss OPMI Lumera T)手術(shù)。兩組手術(shù)均采用Resight 500非接觸廣角鏡系統(tǒng)觀察眼底，手術(shù)操作系統(tǒng)為constellation玻璃體切除超聲乳化一體機，手術(shù)由同一術(shù)者完成。術(shù)前7～10d患眼玻璃體腔注射雷珠單抗注射液0.05mL，術(shù)前3d均給予妥布霉素滴眼液點眼，4次/d。球后注射利多卡因和布比卡因各2mL進行局部浸潤麻醉，行三通道25G微創(chuàng)PPV手術(shù)，術(shù)中眼內(nèi)壓控制在20～22mmHg，氣液交換時眼內(nèi)壓控制在30～35mmHg，注入硅油時眼內(nèi)壓控制在18mmHg以下。曲安奈德染色下清除玻璃體及玻璃體后皮質(zhì)、切除視網(wǎng)膜前膜、剝除視盤前膜、完成全視網(wǎng)膜激光光凝，牽拉性視網(wǎng)膜脫離區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔時需要氣液交換后填充硅油。術(shù)后妥布霉素地塞米松滴眼液和復方托吡卡胺滴眼液點眼，7～10d停用妥布霉素地塞米松眼液，改為普拉洛芬滴眼液點眼。

圖1 3D手術(shù)視頻系統(tǒng)手術(shù)過程 手術(shù)時移除手術(shù)顯微鏡光學目鏡后原位安裝NGENUITY 3D手術(shù)視頻系統(tǒng)的圖像采集模塊，術(shù)者配戴偏光式3D眼鏡，觀察距離1.5m處55英寸3D顯示器進行手術(shù)。

1.2.3術(shù)后觀察術(shù)后囑患者定期隨訪(至少隨訪6mo)，每次隨訪行視力、眼壓、驗光、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查，根據(jù)情況補充視網(wǎng)膜激光光凝。術(shù)中硅油填充者于術(shù)后3mo左右取油。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析和處理。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用n表示，組間比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后視網(wǎng)膜均完全復位，均無眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。試驗組患者手術(shù)時間(37.3±4.8min)明顯短于對照組(41.2±5.1min)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.028，P=0.020)。試驗組術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔1眼，硅油注入1眼；術(shù)后1d玻璃體出血4眼，2～4wk后自行吸收；術(shù)后2wk內(nèi)發(fā)生高眼壓6眼，藥物治療均能控制；術(shù)后6wk后玻璃體再出血2眼，1mo內(nèi)自行吸收；術(shù)后6mo BCVA>0.3者15眼。對照組術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔4眼，硅油注入5眼；術(shù)后1d玻璃體出血6眼，2～4wk后自行吸收；術(shù)后2wk內(nèi)發(fā)生高眼壓5眼，藥物治療均能控制；術(shù)后6wk后玻璃體再出血3眼，其中2眼1mo后自行吸收，1眼經(jīng)玻璃體腔灌洗后未再出血；術(shù)后6mo BCVA>0.3者14眼。兩組患者術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔和硅油注入情況及術(shù)后玻璃體(再)出血、高眼壓、BCVA情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況 眼

3討論

PPV聯(lián)合視網(wǎng)膜前膜切除、視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)是治療PDR合并TRD的有效治療方式，此類手術(shù)難度大、精細度高，手術(shù)風險和并發(fā)癥多[1]，且術(shù)前難以預測視網(wǎng)膜解剖和視功能預后。PDR合并TRD的手術(shù)要點是手術(shù)中充分清除視盤和視網(wǎng)膜表面的新生血管膜，清除積血并徹底止血，充分的全視網(wǎng)膜激光光凝。手術(shù)的難點在于辨識和切除視網(wǎng)膜表面的新生血管膜。隨著手術(shù)設(shè)備的不斷改良，手術(shù)技術(shù)的不斷提高，手術(shù)時間逐漸縮短，此類手術(shù)的預后較前大有改善。近年來臨床上開始應(yīng)用并逐漸優(yōu)化的3D手術(shù)視頻系統(tǒng)具備良好的可視化和立體視覺、降低光毒性、優(yōu)化人體工程學等優(yōu)點，革命性地改善了手術(shù)的觀察系統(tǒng)[2-3]。

觀察系統(tǒng)使用手術(shù)顯微鏡聯(lián)合Resight 500非接觸廣角鏡觀察系統(tǒng)時，觀察眼底的視野可達128度，術(shù)者觀察到的視網(wǎng)膜區(qū)域為該范圍內(nèi)被玻切機導光纖維照亮的部分，而實際上玻切機眼內(nèi)照明用導光纖維的照明寬度為78度。3D手術(shù)視頻系統(tǒng)具備良好的可視化和立體視覺，術(shù)者可通過直觀地觀看屏幕以實現(xiàn)眼底精細的手術(shù)操作，系統(tǒng)可通過數(shù)字化圖像處理技術(shù)對圖像進行優(yōu)化，使其在不同的放大倍率下均能保持良好的景深[2，4]]。此外，3D手術(shù)視頻系統(tǒng)顯示的景深經(jīng)過虛擬和放大，其空間層次更大更分明，這極大地增加了對組織層次的分辨力，更容易辨識視網(wǎng)膜前膜與視網(wǎng)膜之間的間隙，能夠提高視網(wǎng)膜前膜切除的效率和安全性。PDR合并TRD的病例，手術(shù)的關(guān)鍵在于清理干凈視網(wǎng)膜前膜，并徹底止住視網(wǎng)膜出血，常規(guī)手術(shù)顯微鏡操作時周邊視網(wǎng)膜前膜的觀察和處理較后極部困難，3D手術(shù)視頻系統(tǒng)可均勻放大并清晰地顯示周邊手術(shù)視野，切除周邊視網(wǎng)膜前膜時能夠更加準確地辨識視網(wǎng)膜前膜，分清視網(wǎng)膜前膜與視網(wǎng)膜的粘連程度，從而便于切除。本研究使用的NGENUITY 3D手術(shù)視頻系統(tǒng)使用HDR攝影機采集信息，通過3D、4K超清OLED、55英寸顯示屏還原手術(shù)圖像，比720p視頻清晰6倍以上，可以提供更多動態(tài)范圍和圖像細節(jié)，使手術(shù)操作更加精準[5]。此外，利用3D手術(shù)視頻系統(tǒng)的濾鏡功能，通過綠光剝膜，有效抑制紅光，提高組織結(jié)構(gòu)的辨析力[2-3，6]，能夠明顯提高視網(wǎng)膜前膜切除的效率和安全性，手術(shù)操作更安全和精準，能夠避免或盡量減少醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生，減少硅油的使用。

NGENUITY 3D手術(shù)視頻系統(tǒng)工作時，玻切機的參數(shù)，如眼內(nèi)壓、切割速率、負壓、照明光強度等可同步顯示于顯示屏上，術(shù)者可在顯示屏幕上掌握手術(shù)操作的參數(shù)并適時調(diào)整。為了改善手術(shù)預后，本研究借助3D手術(shù)視頻系統(tǒng)對手術(shù)進行了程序上的改進：(1)降低術(shù)中照明光纖的亮度。照明光纖的亮度多控制在10%～20%。利用3D手術(shù)視頻系統(tǒng)的數(shù)字照明調(diào)制時，術(shù)者可通過調(diào)節(jié)屏幕亮度來彌補眼內(nèi)光照度，且可進行數(shù)字化放大和圖像信號處理，屏幕的高清晰度和良好的景深有助于設(shè)備在低光照水平下運行[4，7-10]，既為術(shù)者提供了清晰視野，又最大限度地降低強光對視網(wǎng)膜視神經(jīng)的損傷。相關(guān)研究表明，3D手術(shù)組術(shù)中導光光照強度(10.0%～22.7%)顯著低于常規(guī)手術(shù)組(35.0%～38.9%)，其在一定程度上或可有助于減少視網(wǎng)膜光毒性而改善手術(shù)預后[8，11-12]。(2)保持術(shù)中低灌注壓。視網(wǎng)膜組織的灌注壓為視網(wǎng)膜平均動脈壓與眼內(nèi)壓(灌注壓)的差值，眼內(nèi)灌注壓越低，視網(wǎng)膜組織的灌注壓相對越好[13]。嚴重的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中多數(shù)病例部分血管已閉塞。眼內(nèi)壓(灌注壓)的驟升或短時間內(nèi)的劇烈波動，將會影響視網(wǎng)膜組織的灌注壓，減少視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的血液灌注，是術(shù)后視力提升不佳的重要原因[13]。術(shù)者借助3D手術(shù)視頻系統(tǒng)將術(shù)中灌注壓控制在20～22mmHg，維持術(shù)中視網(wǎng)膜組織灌注壓的平穩(wěn)和充足，減少了手術(shù)本身對視網(wǎng)膜組織的醫(yī)源性損害。(3)避免使用驟升灌注壓(玻切機一鍵升至60mmHg的眼內(nèi)灌注壓)的方式止血。實際上，鑒于機體本身的凝血機制，術(shù)中多數(shù)出血能自行停止，有時在出血部位表面覆蓋少許曲安奈德、對止血點進行輕壓或者進行電凝治療均是有效的止血方式。因此要注意術(shù)中切勿使用驟升灌注壓的方式止血，保證手術(shù)在平穩(wěn)眼內(nèi)壓中順利進行，能夠很大程度上改善手術(shù)預后。(4)在保證手術(shù)療效的同時盡量縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)器械的更換和眼內(nèi)進出頻次，做好手術(shù)步驟的銜接，切除視網(wǎng)膜前膜時謹慎操作，避免或盡量減少醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生，減少硅油的使用，以期獲得盡量好的手術(shù)預后。手術(shù)時間的縮短本身就是改善視力預后的有效措施。術(shù)者應(yīng)在確保手術(shù)療效的同時盡量減少手術(shù)時間，這需要術(shù)者不斷提高手術(shù)技術(shù)水平。(5)視網(wǎng)膜前膜和視盤前膜應(yīng)盡量完全切除，特別是新生血管膜，殘留的新生血管膜可能成為術(shù)后出血的根源，視網(wǎng)膜的新生血管可能在術(shù)中激光后3～6mo消退，而視盤上的新生血管膜不會消退，只能靠術(shù)中徹底去除。通過上述改進，手術(shù)療效較以往提高，本研究中，所有PDR合并TRD患者術(shù)后6mo最佳矯正視力0.3以上患眼占76%，試驗組術(shù)后6mo最佳矯正視力0.3以上患眼占79%，與以往報道相比有所改善[1，8，11]。

對于術(shù)者而言，使用3D手術(shù)視頻系統(tǒng)行手術(shù)時，實現(xiàn)了“平視”手術(shù)，無需長時間低頭操作，減輕了頸椎的負荷，避免了長時間手術(shù)導致的頸肩酸痛及頸椎病的發(fā)生發(fā)展，由此減輕了術(shù)者手術(shù)時的疲勞和痛苦。此外，應(yīng)用該系統(tǒng)時，術(shù)者術(shù)中看屏幕比看顯微鏡時眼睛接受的光強度弱，操作時術(shù)者可以輕微活動眼球，而不需緊盯玻切頭附近不敢轉(zhuǎn)動眼球，由此極大地減輕了術(shù)者的視疲勞。該系統(tǒng)放大的圖像和良好的景深可使術(shù)者更容易看清細節(jié)，也可減輕術(shù)者視疲勞。

3D手術(shù)視頻系統(tǒng)的優(yōu)勢雖然越來越明顯，但仍有其局限之處：(1)延時現(xiàn)象，顯示屏幕上的圖像較眼內(nèi)操作延時70ms，其在眼內(nèi)操作時不受影響，而在眼外操作時能夠察覺得到，有時會影響到手術(shù)；(2)色差問題，術(shù)者看到的顏色會與實際的顏色有差別，術(shù)者有時會覺得不適應(yīng)，術(shù)前需要調(diào)整顯示屏的色調(diào)盡量接近實際顏色；(3)術(shù)者看顯示屏操作時并非正對顯示屏幕，有較小的偏斜角度，術(shù)者術(shù)中長時間輕微向一側(cè)轉(zhuǎn)身容易引起疲勞，而助手也很難找到合適且能幫助術(shù)者手術(shù)的坐位[14]。希望通過改進或更新設(shè)備改善現(xiàn)有局限，更好地提升玻璃體手術(shù)的安全性和效率[15-16]。

綜上所述，3D手術(shù)視頻系統(tǒng)應(yīng)用在PDR合并TRD的玻璃體切除手術(shù)中能夠便于切除視網(wǎng)膜前膜、提高手術(shù)安全性、縮短手術(shù)時間、提高手術(shù)效率，有望成為PDR合并TRD患者新的最佳治療選擇。但本研究樣本數(shù)量較少，有待于擴充樣本數(shù)量進一步研究3D手術(shù)視頻系統(tǒng)的應(yīng)用效果。