陳 紅，李 陽，何旭梅，王 婧，吳秋蓮，余晶晶

武漢市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科(武漢 430022)

甲狀腺功能亢進癥(甲亢)是一種常見內(nèi)分泌疾病，是由甲狀腺合成、釋放過多甲狀腺激素，引發(fā)機體代謝亢進及交感神經(jīng)興奮，主要病因為彌漫性毒性甲狀腺腫，主要臨床表現(xiàn)為心悸、出汗、體質(zhì)量減少等的病癥[1]。國內(nèi)一項數(shù)據(jù)報告指出，甲亢總發(fā)病率達3%，且城市居民發(fā)病率高于鄉(xiāng)村人口，其已成為國內(nèi)外一種常見疾病[2]。國內(nèi)外研究表明，甲亢患者絕大多數(shù)存在腎上腺皮質(zhì)功能紊亂，尤其以血皮質(zhì)醇異常變化最為常見。皮質(zhì)醇是非常重要的一類腎上皮質(zhì)激素，受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(Hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis，HPAA)調(diào)控，在機體內(nèi)碳水化合物、脂肪代謝等過程中發(fā)揮重要作用，并維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[3-4]。相關研究指出，人體內(nèi)激素隨著甲狀腺功能變化而發(fā)生明顯的變化，其中促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropic hormone，ACTH)變化較為明顯，這是一種多肽類激素(由腦垂體分泌)，在促進腎上腺皮質(zhì)組織增生和皮質(zhì)激素的生成及分泌中發(fā)揮重要作用[5]。但目前關于甲亢患者血皮質(zhì)醇及ACTH含量水平與疾病程度之間的相關性研究較少，因此本研究在此方面進行探討，以期為臨床甲亢病情程度分級提供一些參考依據(jù)。

對象與方法

1 研究對象 收集2019年1月至2019年12月本院內(nèi)分泌科診治的甲亢患者(甲亢組)80例和同期于本院體檢的健康體檢者(健康組)35例。甲亢組男性42例，女性38例；年齡25～48歲，平均(37.25±9.58)歲；體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)18～25 kg/m2，平均(20.32±2.23)kg/m2。健康組男性19例，女性16例；年齡26～49歲，平均(36.98±10.02)歲；BMI 19～26 kg/m2，平均(21.06±2.33)kg/m2。甲亢組和健康組基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。病例納入標準：①符合第八版《內(nèi)科學》有關甲亢診斷標準；②初次診斷為甲亢；③患者及其家屬知曉本研究內(nèi)容和目的，簽署書面知情同意書；④無急慢性感染及糖皮質(zhì)激素類藥物治療史。排除標準：①妊娠期和哺乳期女性；②合并惡性腫瘤及糖尿病者；②合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；③近期服用過糖皮質(zhì)激素類及苯妥英鈉類藥物者；④健康組有甲亢疾病史。

2 研究方法

2.1 臨床實驗室資料采集：經(jīng)專業(yè)醫(yī)師詢問病史，檢查體格、身高、血壓等，記錄BMI；全自動生化分析儀對納入的研究對象血脂指標進行測定，主要包含總膽固醇(Total cholesterol，TC)、三酰甘油(Triglyeride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesferol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholestorol，LDL-C)；血糖儀測定患者空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)；放射免疫法測定游離三碘甲狀腺原氨酸(Free Triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(Free thyroxine，F(xiàn)T4)、血清促甲狀腺素(Thyroid stimulating hormone，TSH)。

2.2 標本采集：采集研究對象靜脈血3 ml，所得血漿置于低溫冰箱保存待用。

2.3 血皮質(zhì)醇及ACTH水平測定：選用美國德普公司產(chǎn)的酶放大化學發(fā)光自動化分析儀(型號IMMULITE 1000)測定研究對象血皮質(zhì)醇及ACTH水平。ACTH、皮質(zhì)醇試劑盒均由儀器配套提供。

2.4 分組方法：參照既往陳辰博《不同病情甲亢患者治療前后血皮質(zhì)醇水平變化的臨床觀察》[6]有關方法，將80例甲亢患者依據(jù)病情嚴重程度分為輕癥組(FT3和FT4升高≤正常值上限3倍，n=25)、重癥組[FT3和(或)FT4升高≥正常值上限4倍，n=26]和中癥組(介于輕癥組和重癥組之間的患者，n=29)。

結 果

1 甲亢組與健康組一般資料及實驗室指標比較 見表1。甲亢組患者性別、年齡、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG水平與健康組相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；FT3、FT4水平明顯高于健康組，TSH、血皮質(zhì)醇、ACTH水平低于健康組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 甲亢組與健康組一般資料和實驗室指標比較

2 不同病情程度甲亢患者血皮質(zhì)醇及ACTH水平比較 見表2。重癥組患者血皮質(zhì)醇、ACTH水平明顯低于中癥組、輕癥組，且中癥組也明顯低于輕癥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 不同病情程度甲亢患者血皮質(zhì)醇

3 甲亢疾病嚴重程度影響因素的Logistic回歸分析 見表3。Logistic回歸分析顯示，血皮質(zhì)醇及ACTH是甲亢疾病嚴重程度的影響因素(P<0.05)。

表3 甲亢疾病嚴重程度影響因素的Logistic回歸分析

4 血皮質(zhì)醇、ACTH水平與甲亢病情嚴重程度的相關性分析 見表4。甲亢病情嚴重程度與血皮質(zhì)醇、ACTH水平均呈負相關(P<0.05)。

表4 血皮質(zhì)醇、ACTH水平與甲亢病情

討 論

甲亢是因甲狀腺激素分泌過多所引發(fā)的機體循環(huán)、消化等系統(tǒng)代謝機能亢進的一組內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的總稱，在人群中的患病率為1%～2%，主要由毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)引起(占臨床甲亢患者的80%以上)。一直以來，國內(nèi)外對甲亢患者相關激素水平變化及其臨床意義的研究從未停止[7]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，甲亢組患者性別、年齡、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG與健康組相比較，差異無統(tǒng)計學意義；甲亢組患者FT3、FT4水平明顯高于健康組，TSH、血皮質(zhì)醇、ACTH水平低于健康組，且重癥組患者血皮質(zhì)醇、ACTH水平明顯低于中癥組與輕癥組，中癥組患者血皮質(zhì)醇、ACTH水平也明顯低于輕癥組；血皮質(zhì)醇及ACTH是甲亢病情嚴重程度的影響因素，且與甲亢病情嚴重程度呈負相關。HPAA在體內(nèi)發(fā)揮著非常重要的調(diào)節(jié)作用，對維持血皮質(zhì)醇有著重要意義[8]。皮質(zhì)醇是從腎上腺皮質(zhì)中提取的一類調(diào)控糖類代謝功能最強的皮質(zhì)激素，正常皮質(zhì)醇代謝遵循24 h循環(huán)生理節(jié)奏，通常皮質(zhì)醇水平峰值出現(xiàn)在早晨(6:00-8:00)，最低點出現(xiàn)在凌晨(24:00-2:00)，上午8:00-12:00會驟然下跌，之后全天都維持一個緩慢的下降趨勢[9]。發(fā)生應激反應后，HPAA還能夠通過激活垂體合成、分泌ACTH發(fā)揮雙重調(diào)控皮質(zhì)醇的作用，促進皮質(zhì)醇分泌的同時減少機體對皮質(zhì)醇的清除。甲亢作為一種內(nèi)分泌疾病，在內(nèi)分泌系統(tǒng)中對腎上腺功能也造成影響，過高的甲狀腺素會導致腎上腺皮質(zhì)的刺激作用加強，雖然其分泌水平增強，但半衰期顯著縮短，進而維持續(xù)血液內(nèi)皮質(zhì)醇的水平[10]。

本研究初步證實了甲亢患者FT3、FT4、TSH、血皮質(zhì)醇、ACTH表達水平異常，血皮質(zhì)醇及ACTH在甲亢疾病進展中發(fā)揮重要作用。已有研究表明，在甲亢患者中血皮質(zhì)醇分泌率、半衰期及代謝清除率較健康人群高出2倍之多，但其血膽固醇(是合成腎上腺皮質(zhì)類固醇的原料)水平略低于正常值，而當患者血中膽固醇水平減少時，甲亢患者血皮質(zhì)醇分泌率及清除率隨之明顯升高，但其合成減少，這與甲亢患者疾病發(fā)生時機體腎上腺皮質(zhì)機能大多亢進、皮質(zhì)醇轉化增快有關，因此血皮質(zhì)醇表達水平可作為評估體內(nèi)皮質(zhì)醇變化的可靠指標，且表達水平高低與病情嚴重程度密切相關[11]。由于甲亢患者血皮質(zhì)醇水平明顯降低，因此對甲亢患者病情嚴重程度有較好的預測價值，這與Agbaht等[12]研究結果基本相符。ACTH是維持腎上腺正常形態(tài)及功能的一種重要激素，其表達水平的檢測主要用于甲亢或甲減等疾病鑒別診斷中[13-14]。安紅等[15]研究指出，血清皮質(zhì)醇、ACTH表達水平與早期膿毒癥患兒發(fā)病緊密相關，并可用于評估病情嚴重程度，可作為評估患兒嚴重程度和預后的有效指標。王玉社等[16]研究表明，在原發(fā)性腎上腺功能不全中，患者以ACTH水平升高為典型表現(xiàn)，但ACTH表達水平降低通常見于垂體功能障礙繼發(fā)的腎上腺功能不全。本研究結果表明，甲亢患者ACTH水平明顯降低，并且與甲亢疾病嚴重程度呈負相關，預示甲亢患者ACTH水平存在明顯異?，F(xiàn)象，可作為預測甲亢疾病嚴重程度的有效指標。

綜上所述，甲亢患者血皮質(zhì)醇、ACTH水平降低，與甲亢嚴重程度呈負相關，在甲亢疾病嚴重程度評估中有一定積極作用。但由于本研究為回顧性研究，結果可能有一定偏差，還需要前瞻性隊列研究來進一步證實血皮質(zhì)醇和ACTH在甲亢疾病發(fā)生和病情評估中的價值。