劉茜　蘇克雷　朱夢月　劉興慈　孫航成　朱啟勇　張業(yè)清

【摘 要】 霧霾咳嗽是霧霾引起的呼吸系統(tǒng)疾病，屬于中醫(yī)“咳嗽病”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽屬邪實(shí)，內(nèi)傷咳嗽屬邪實(shí)正虛。因此中醫(yī)治療咳嗽病多以扶正祛邪為主。朱啟勇教授認(rèn)為霧霾咳嗽與傳統(tǒng)咳嗽病的病因有所不同，臨床辨證應(yīng)審證求因，不可拘于古法;感受霧霾邪氣為起病之因，陰虛肺燥為發(fā)病之本，風(fēng)邪為致病之標(biāo)。治療應(yīng)注重未病先防、既病防變;以養(yǎng)陰祛風(fēng)為大法，并注重調(diào)治脾腎。

【關(guān)鍵詞】 霧霾咳嗽;中醫(yī)藥;臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2020）8-0072-04

Professor Zhu Qiyongs Clinical Experience in the Treatment of Haze Cough

LIU Qian1 SU Kelei2 ZHU Mengyue1 LIU Xingci1 SUN Hangcheng2 ZHU Qiyong2△ ZHANG Yeqing2*

1.Third Clinical Medical College，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China;2.Affiliated hospital of integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210028，China

Abstract：Haze Cough is a respiratory disease caused by haze and belongs to the category of “Cough” in traditional Chinese medicine（TCM）.According to TCM，the etiology of cough is exogenous and endogenous，therefore，TCM treats Cough mainly by strengthening and eliminating pathogenic factors.However，Professor Zhu suggests that the etiology of Haze Cough is different from traditional Cough，so we should differentiate syndrome to identify cause.He thinks that haze evil spirit is the etiology of Haze Cough，and deficiency of Yin is the origin of disease ，and wind is the key pathogenesis.Treatment should pay attention to prevent before the disease，both disease and change.In clinical treatment，nourishing Yin and dispelling wind is essential.Meanwhile，supplement of spleen and kidney is necessary.

Key words：Haze Cough;Traditional Chinese medcine;Experience

近幾年，全國大范圍內(nèi)出現(xiàn)霧霾天氣，霧霾覆蓋了我國30多個(gè)省市。基于亞洲人群的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于多年來的季節(jié)性霧霾暴露，呼吸系統(tǒng)疾病死亡率不斷上升，霧霾天氣引起呼吸道發(fā)病率增加[1]。霧霾是空氣中大量帶有水汽的硝酸鹽、硫酸鹽、重金屬、微生物等顆粒物（PM2.5）形成的氣溶膠，其通過呼吸運(yùn)動進(jìn)入呼吸道，并在肺部沉積，導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘憋等呼吸系統(tǒng)癥狀。大量研究表明，PM2.5能引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生炎性物質(zhì)，影響機(jī)體免疫應(yīng)答，損傷呼吸系統(tǒng)防御功能，導(dǎo)致肺組織和氣道病變[2]。2018年、2019年入冬以來，南京市多次出現(xiàn)霧霾天氣，呼吸科門診量隨之較以往有所增加，患者多以咳嗽為主訴，病程從3周內(nèi)到8周以上不等，伴有口干咽癢等癥狀，輔助檢查中血常規(guī)、胸部X線，甚至胸部CT均未見明顯異常，多考慮是霧霾咳嗽。

朱啟勇教授是江蘇省名老中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼，系江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科主任中醫(yī)師，兼南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研40余年，對中醫(yī)內(nèi)科疾病有深入研究，尤其對肺系疾病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。茲將朱啟勇教授治療霧霾咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 感受霧霾邪氣為起病之因 霧霾咳嗽屬于中醫(yī)“咳嗽病”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為咳嗽是由于“皮毛先受邪氣”所致，指出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。強(qiáng)調(diào)外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，病及于肺，均可以導(dǎo)致咳嗽。隋代巢元方以內(nèi)經(jīng)為基礎(chǔ)，將咳嗽分為風(fēng)咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳、厥陰咳10種。明代張介賓在《景岳全書·咳嗽篇》中提出“咳嗽之要，止為二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”，將咳嗽歸納為外感、內(nèi)傷兩大類。而朱啟勇教授認(rèn)為，霧霾咳嗽除與素體虧虛的體質(zhì)有關(guān)，其致病因素乃感受霧霾邪氣所致。霧霾邪氣既不屬于外感六淫，也不屬于疫毒癘氣，它是社會環(huán)境造成的難以趨避的邪氣。與自然環(huán)境中形成的六淫邪氣有所不同，霧霾邪氣不僅受四季更迭、天氣變化影響，更具有明顯的地域性，其好發(fā)于工業(yè)發(fā)達(dá)及人口稠密的地區(qū)。霧霾邪氣雖裹挾毒濁，但并沒有傳染性，霧霾致病的過程一般較緩慢，因此與急性發(fā)病并引起一定范圍內(nèi)傳染的疫毒癘氣有所區(qū)分。

朱啟勇教授認(rèn)為霧霾邪氣屬金石之氣，與歲運(yùn)時(shí)令相關(guān)。《素問·六元正氣大論》有云“歲金太過，燥氣流行”，故霧霾邪氣多見于秋冬少風(fēng)少雨的季節(jié)，與秋燥之氣、冬寒之氣相輔相成。秋季可能兼夾著外燥、外風(fēng)，冬季可能兼夾有外寒、外濕。當(dāng)機(jī)體衛(wèi)外功能減退或失調(diào)時(shí)，如起居不慎，寒溫失宜;氣候突變，冷熱失常;過度疲勞，耗損正氣等，霧霾咳嗽便有了發(fā)病條件;感受霧霾邪氣為霧霾咳嗽起病之因，霧霾邪氣與中醫(yī)風(fēng)邪、寒邪、燥邪、濕邪相關(guān)。同時(shí)，霧霾咳嗽的發(fā)生與環(huán)境、天氣、體質(zhì)、情志、飲食、勞逸等均有密切聯(lián)系。

1.2 陰虛肺燥為發(fā)病之本 中醫(yī)認(rèn)為，咳嗽病的基本病機(jī)是肺氣宣肅失常。外感六淫或內(nèi)邪干肺，均可導(dǎo)致肺失宣肅、肺氣上逆而咳。因此中醫(yī)治療咳嗽病常從外感、內(nèi)傷兩方面辨證。外感咳嗽由風(fēng)邪引導(dǎo)，常夾寒、夾熱、夾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥的不同。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，分為痰濕、痰熱、肝火、肺虛4種。馬重陽等[3]認(rèn)為，霧霾兼有毒、燥、濕三性，毒火痰瘀為霧霾致病的關(guān)鍵病機(jī)。其發(fā)病基礎(chǔ)是邪盛正虛，疾病結(jié)局為肺脈痹阻與萎廢。朱啟勇教授在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)，霧霾咳嗽的患者，咳嗽常反復(fù)發(fā)作，多發(fā)于秋冬季節(jié)，咳嗽倏發(fā)倏止，咳時(shí)劇烈，表現(xiàn)為干咳無痰，或痰少色白質(zhì)黏難咯，或痰中帶血絲，伴口干咽癢，舌紅少苔脈細(xì)等陰虛癥狀。認(rèn)為一方面是由于霧霾邪氣易夾燥邪，致津液干燥，另一方面是因?yàn)殪F霾咳嗽起病比較隱匿及緩慢，雖已耗氣傷陰，然初期癥狀較輕，不易引起患者重視而就診。推及陰虛肺燥的發(fā)生機(jī)理，或因素體津虧血少;或因外界氣候干燥;或因情志刺激，致肝郁化火傷陰;或因飲食失節(jié)，損及脾胃，致津液生化不足;或因久病耗氣傷陰;或因初期過用宣散透邪之品，致陰液耗損。

朱啟勇教授認(rèn)為，霧霾咳嗽病位在肺，涉及肝脾腎?！端貑枴ご探摗吩唬骸案紊谧?，肺藏于右”。肝氣升發(fā)，肺氣肅降，肝郁化火，灼傷肺津，故見口干;木火刑金，肝氣上逆，故發(fā)為咳嗽?！侗窘?jīng)疏注》曰：“咳雖肺病，其源實(shí)主于脾”。脾主運(yùn)化，散精于肺，脾虛則津液生化無源，肺津不足，故見口干;脾失健運(yùn)，則痰飲內(nèi)生，上干于肺，故發(fā)為咳嗽?！额愖C治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根”，張景岳指出“五臟之傷，窮必及腎”。霧霾咳嗽乃慢性消耗性疾病，病久必?fù)p及腎臟。腎之真陰為諸陰之本，腎陰不足，虛火上炎，灼傷津液，故見口干;腎虛沖氣上逆，故發(fā)為咳嗽。綜上所述，霧霾咳嗽發(fā)病之本為陰虛肺燥，病位中心是肺，與肝脾腎三臟相關(guān)。

1.3 風(fēng)邪為致病之標(biāo) 朱啟勇教授認(rèn)為，霧霾咳嗽可因兼夾不同時(shí)令之邪，而出現(xiàn)不同主癥。然均存在風(fēng)、痰、火、瘀等病理因素，風(fēng)邪為主要致病之標(biāo)。這里的風(fēng)邪包括外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)即六淫之首，為外感實(shí)邪，常兼夾其他邪氣為患。風(fēng)邪襲肺，肺氣失宣，上逆而咳;風(fēng)善行數(shù)變，風(fēng)盛則攣急，故咳嗽倏發(fā)倏止，伴咽癢;風(fēng)性開泄，善襲陽位，故見口干津虧。內(nèi)風(fēng)為內(nèi)生實(shí)邪，霧霾咳嗽日久，耗傷陰液，致陰液虧虛，筋脈失養(yǎng)，陰虛風(fēng)動;或陰虧不能制陽，肝陽上亢，致肝風(fēng)內(nèi)動。因此，無論霧霾邪氣兼夾何種外邪，風(fēng)邪始終貫穿霧霾咳嗽的發(fā)病過程。此外，霧霾咳嗽日久，必致痰飲內(nèi)生?！夺t(yī)門法律》曰：“咳嗽必因之痰飲”。朱啟勇教授認(rèn)為，長期處于霧霾環(huán)境下，濕濁易聚而為痰。內(nèi)痰形成后，阻遏氣機(jī)，或致氣機(jī)升降失常，上逆而咳;或化火蘊(yùn)肺，耗氣傷陰，致陰虛肺燥更甚，咳嗽加劇;或致氣滯血瘀，見咳喘不得平臥，瘀而化熱，痰瘀互結(jié)，形成惡性循環(huán)。

2 治療特色

2.1 注重未病先防、既病防變 朱啟勇教授提出治療霧霾咳嗽，應(yīng)注重未病先防、既病防變，即“上工治未病”。霧霾天氣時(shí)，注意減少外出活動。室內(nèi)適當(dāng)使用空氣凈化產(chǎn)品，室外戴好防霾口罩。平素可經(jīng)常食用雞蛋、牛肉、魚油等富含維生素D的食品，以增強(qiáng)人體免疫力。如已感受霧霾邪氣，可食用豬血、黑木耳、大蒜、金針菇等清除塵埃之品，以清理毒素、抗炎殺菌。霧霾咳嗽初起或治療后，可食用百合、雪梨、銀耳、蜂蜜、枇杷、鴨肉等滋陰潤肺之品。

2.2 養(yǎng)陰祛風(fēng)為根本大法朱啟勇教授主張治病必求其本，因此治療霧霾咳嗽當(dāng)以養(yǎng)陰祛風(fēng)為根本大法。養(yǎng)陰者，包括滋陰潤肺、養(yǎng)陰疏肝、補(bǔ)腎填精等。陰精充足則水升火降，氣機(jī)調(diào)暢，肺臟得潤，恢復(fù)宣肅之職。祛風(fēng)者，包括疏風(fēng)、散風(fēng)、熄風(fēng)等。風(fēng)停則咳止、癢消。正如葉天士所說，“飛者升，走者降，有血者入血，無血者行氣，靈動迅速，以搜剔絡(luò)中混處之邪”。在養(yǎng)陰祛風(fēng)大法基礎(chǔ)上，結(jié)合臟腑病位及病理變化，有針對性的治療可顯著提升霧霾咳嗽的臨床療效。

2.3 健脾補(bǔ)腎貫穿始終 李杲提出“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽以行春生之令”。張景岳提出“陰虛者多熱，宜補(bǔ)而兼清”。吳鞠通提出“治上焦如羽，非輕不舉”。朱啟勇教授認(rèn)為，若霧霾咳嗽初起誤用清肺降火之品，易損脾肺之氣，使內(nèi)熱更甚，甚則灼傷腎之真陰。又因霧霾咳嗽病久，易子病及母，損及脾胃，致內(nèi)生痰飲，郁而化火，耗氣傷陰。因而，在霧霾咳嗽的臨床治療中，除治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)，注意調(diào)治脾腎，以奏培土生金、金水相生之功效。

3 臨床處方用藥經(jīng)驗(yàn)

基于以上對霧霾咳嗽的認(rèn)識，朱啟勇教授通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累，自創(chuàng)養(yǎng)陰祛風(fēng)止咳方為治療霧霾咳嗽的基本方。朱啟勇教授將辨證論治的思想應(yīng)用于隨證加減中，注重治隨證轉(zhuǎn)，臨床療效顯著。養(yǎng)陰祛風(fēng)止咳方主方組成：南沙參15 g，北沙參9 g，天冬9 g，麥冬9 g，防風(fēng)9 g，烏梅6 g，訶子6 g，青果6 g，木蝴蝶3 g，蟬蛻3 g，地龍6 g，炙甘草3 g。津傷口渴甚者，加蘆根、天花粉以生津潤燥;潮熱者，加青蒿、地骨皮以清虛熱;盜汗者，加黃芪、浮小麥以固表止汗;痰中帶血者，加側(cè)柏葉、白茅根以涼血止血;痰黏難咯者，加紫苑、款冬以潤肺化痰;聲音嘶啞者，加鳳凰衣、桔梗以利竅開音;若兼夾風(fēng)寒表證，加荊芥、白芷以解表散寒;若久病脾虛，加黨參、白術(shù)以健脾益氣。

方中以南北沙參為君藥，以養(yǎng)陰生津、潤肺止咳。兩藥相須為伍，增其滋陰之效。天冬麥冬為臣藥，以滋陰潤燥、清肺之虛熱。其中麥冬入肺經(jīng)，滋肺燥;天冬入腎經(jīng)，養(yǎng)腎陰。二藥合用，有金水相生之妙。防風(fēng)為“風(fēng)藥之潤劑”，有升散祛風(fēng)之效。烏梅斂肺生津，與防風(fēng)一散一收，相互制約，相互為用?，F(xiàn)代藥理研究表明，防風(fēng)、烏梅均具有抗過敏、抗變態(tài)反應(yīng)、降低氣道高反應(yīng)等作用[4]。二藥合用，可增強(qiáng)祛風(fēng)抗過敏之效。訶子酸澀，有斂肺止咳利咽之效。訶子與烏梅相須為伍，增其斂肺止咳之功效。木蝴蝶性苦、涼，入肺、肝、胃經(jīng)，有清肺、疏肝、利咽、開音之效。青果性甘、平，入肺、胃經(jīng)，有清熱生津、利咽解毒之效。蟬蛻乃輕清升散之品，有疏風(fēng)利咽之效。地龍咸寒，既能舒肺平喘、息風(fēng)止痙，又可祛風(fēng)清熱、通絡(luò)止痛。二藥均為蟲類藥，有補(bǔ)髓填精、祛瘀生新的雙重作用，故可治療霧霾咳嗽等頑固性咳嗽。炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰生津、清肺利咽、祛風(fēng)止咳之效。

4 驗(yàn)案舉隅

2018年11月24～26日南京市出現(xiàn)霧霾天氣?；颊呦哪?，女，32歲，體育教師，于2018年11月27日初診，發(fā)病節(jié)氣小雪?；颊咴V：3天前晨跑后出現(xiàn)劇烈咳嗽癥狀，以急迫性干咳、嗆咳為主，聞到油煙或刺激性氣味后癥狀加重，嚴(yán)重時(shí)氣喘有憋悶感，自服頭孢類藥物未見好轉(zhuǎn)。追問病史，患者6年前冬天曾患咳嗽，當(dāng)時(shí)癥狀尚輕，自服止咳糖漿后好轉(zhuǎn)，以后每年發(fā)作1次，好發(fā)于冬季，未予重視及治療。有晨練習(xí)慣10余年，地點(diǎn)在化工園區(qū)周圍?？滔拢夯颊邥r(shí)有咳嗽，自覺有痰黏于喉中難以咯出，伴咽部發(fā)癢，病程中患者無發(fā)熱頭痛，無鼻塞流涕，納食尚可，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌絳紅，無苔，脈細(xì)。聽診：雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音。查血常規(guī)、胸片未見異常。肺功能示支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。診斷為霧霾咳嗽，辨證為陰虛肺燥證，治宜養(yǎng)陰潤燥、祛風(fēng)止咳，方用養(yǎng)陰祛風(fēng)止咳方。具體方藥如：南沙參15 g，北沙參9 g，天冬9 g，麥冬9 g，防風(fēng)9 g，烏梅6 g，訶子6 g，青果6 g，木蝴蝶3 g，蟬蛻3 g，地龍6 g，炙甘草3 g，14劑，水煎服，1劑/日，早晚分兩次溫服。并囑其注意氣候變化，防寒保暖，避免刺激性氣體傷肺。患者于2018年12月11日復(fù)診，訴服藥后咽癢癥狀較前減輕，自覺有痰咳不出，舌紅，少苔，脈細(xì)。聽診：雙肺呼吸音稍粗，未及干濕啰音。原方去蟬蛻、青果，加紫苑9 g，款冬花9 g，繼服14劑，上述癥狀進(jìn)一步緩解，復(fù)查肺功能示支氣管舒張?jiān)囼?yàn)轉(zhuǎn)陰。隨訪1年未有復(fù)發(fā)。

按：本案患者長期于霧霾環(huán)境中晨練，素有慢性咳嗽病史，又因外感霧霾邪氣引發(fā)宿疾。就診時(shí)患者干咳少痰，伴口干咽癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。綜合患者病史、癥狀、體征、輔助檢查、舌苔脈象等，四診合參，診斷為霧霾咳嗽，陰虛肺燥證，故治療以養(yǎng)陰祛風(fēng)、止咳利咽為主，方用養(yǎng)陰祛風(fēng)止咳方。二診時(shí)患者咽癢較前改善，故減兩味利咽藥，加紫苑、款冬花以潤肺止咳。服藥僅1月，1年未有復(fù)發(fā)，療效顯著。筆者認(rèn)為，臨床證候千變?nèi)f化，臨證時(shí)應(yīng)審查內(nèi)外、四診合參、辨證求因，注意辨證與辨病相結(jié)合，慎防病情演變轉(zhuǎn)化。

參考文獻(xiàn)

[1]RAMAKRESHNAN L ，AGHAMOHAMMADI N ，F(xiàn)ONG C S ，et al.Haze and health impacts in ASEAN countries： a systematic review[J].Environmental Science and Pollution Research，2017.

[2]秦玉英，劉穎，敬岳，等.PM2.5對呼吸系統(tǒng)的病理影響及中醫(yī)藥防治[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015（10）：83-88.

[3]馬重陽，王慶國，張紓難，等.霧霾致病的中醫(yī)病機(jī)與治法[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015（9）：1097-1098.

[4]張華月，李琦，付曉伶.烏梅化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].上海中醫(yī)藥雜志，2017（S1）：296-300.

（收稿日期：2020-03-09 編輯：陶希睿）

基金項(xiàng)目：江蘇省青年醫(yī)學(xué)人才項(xiàng)目（QNRC2016632）。

作者簡介：劉茜（1995-），女，漢族，碩士在讀，研究方向?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病的臨床診治與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail：419258319@qq.com

指導(dǎo)老師：朱啟勇（1952-），男，漢族，本科，主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合呼吸系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)和臨床研究。E-mail：zhuzhanlin@hotmail.com

通信作者：張業(yè)清（1969-），男，漢族，碩士，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病的臨床診治與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail：xzzhangyq@163.com