楊濤

摘要：目的：研究前路鋼板聯(lián)合全螺紋松質(zhì)骨螺釘踝關(guān)節(jié)融合治療大骨節(jié)病距骨壞死臨床療效。方法：2016年8月至2018年8月共治療40例大骨節(jié)病距骨壞死患者（40個(gè)踝關(guān)節(jié)）。男15例，女25例，年齡38～65歲，平均45.79歲。所有患者均經(jīng)前側(cè)入路，鋼板聯(lián)合加壓全螺紋空心釘板內(nèi)固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。比較術(shù)前與末次隨訪時(shí)患者的VAS評(píng)分、AOFAS踝與后足評(píng)分，并分析關(guān)節(jié)融合情況。結(jié)果：本組40例踝關(guān)節(jié)37例成功，3例螺釘斷裂，融合失敗，成功率93%，融合時(shí)間8～25周，平均12.5周。術(shù)后VAS、AOFAS評(píng)分分別為2.3±1.4分、80.3±7.50分。結(jié)論：前路鋼板加用全螺紋松質(zhì)骨螺釘行踝關(guān)節(jié)融合治療距骨無(wú)菌性壞死具有融合成功率高，術(shù)后療效好等優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：大骨節(jié)病;無(wú)菌性距骨壞死;脛距關(guān)節(jié)

中圖分類號(hào)：R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

大骨節(jié)病是一種以關(guān)節(jié)基本結(jié)構(gòu)病變?yōu)楸憩F(xiàn)的地方病，距骨壞死在成人大骨節(jié)病患者中常見(jiàn)，由于缺乏特效的治療措施，目前我國(guó)大骨節(jié)病的治療呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)，治療手段包括藥物治療（非甾體抗炎藥、激素、軟骨保護(hù)劑等）、手術(shù)治療（關(guān)節(jié)清理術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)等）及關(guān)節(jié)腔注射和康復(fù)理療等技術(shù)，近來(lái)比較流行使用3枚或多枚松質(zhì)骨加壓螺釘進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合，但筆者根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為單純松質(zhì)骨螺釘固定踝關(guān)節(jié)融合在治療大骨節(jié)病距骨壞死固定強(qiáng)度上略差，螺釘斷裂導(dǎo)致融合失敗病例較多，而采用前路鋼板加用全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定更為可靠，踝關(guān)節(jié)融合成功率更高。

為此筆者自2016年8月～2018年8月期間采用前路鋼板加用全螺紋松質(zhì)骨螺釘行踝關(guān)節(jié)融合治療大骨節(jié)病距骨無(wú)菌性壞死，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本研究所有患者均為涇川縣人民醫(yī)院骨科自2016年8月～2018年8月收治的住院患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照GB16003-1995大骨節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合患者病史、癥狀、體征、輔助檢查綜合確診。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥38歲、踝關(guān)節(jié)疼痛伴X線確診的距骨塌陷壞死、雙下肢無(wú)明顯內(nèi)外翻畸形、無(wú)明顯神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：大骨節(jié)病累及下肢多關(guān)節(jié)（髖、膝、踝）、風(fēng)濕免疫性疾病導(dǎo)致的距骨病變、無(wú)菌性距骨壞死。

參照納入和除外標(biāo)準(zhǔn)，共40例（40踝）距骨壞死患者入選本研究，男15例，女25例;平均年齡45.79歲（38～65歲）;左踝16例，右踝24例。

1.2治療方法

麻醉科會(huì)診確定ASA評(píng)分。手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，仰臥位、麻醉均采用腰麻，下肢安置充氣止血帶（壓力300mmHg）。

常規(guī)消毒鋪單，踝關(guān)節(jié)前方標(biāo)準(zhǔn)入路（保護(hù)脛前神經(jīng)血管束），顯露踝關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊并切開(kāi)，顯露脛骨遠(yuǎn)端和壞死距骨。參照TAR定位方法進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位透視，于踝穴頂點(diǎn)上方3mm采用骨刀截骨，去除踝穴軟骨及部分軟骨下骨，然后去除內(nèi)外踝關(guān)節(jié)軟骨;保持踝關(guān)節(jié)背伸90°中立位，于距骨壞死面下方5mm進(jìn)行截骨，去除壞死骨面，同時(shí)去除距骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨。截骨后脛距關(guān)節(jié)間隙采用自體骨填充，保持踝關(guān)節(jié)背伸90°、輕度內(nèi)收（<5°）中立位，于脛骨遠(yuǎn)端和距骨前關(guān)節(jié)面安置前方鋼板（肱骨近端鎖定鋼板于鋼板近端移行為寬頭部折彎，根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端骨干和距骨角度確定折彎角度，一般為95°）。KBD距骨壞死通常距骨短小，前方螺釘需要固定至舟骨，然后分別于內(nèi)踝、外踝向距骨體部交叉打入2枚螺釘（注意避免進(jìn)入跟距關(guān)節(jié)），在內(nèi)外踝處X線透視融合位置、螺釘固定可靠后徹底止血并安置引流管，縫合傷口并石膏固定，手術(shù)完畢。

術(shù)后抗生素預(yù)防感染，肢體抬高促進(jìn)局部腫脹消退。術(shù)后24h拔除引流管，2周拆線，術(shù)后6周去除石膏管托外固定，出院后每月門(mén)診復(fù)查一次，半年后3個(gè)月復(fù)查一次，指導(dǎo)患者的功能鍛煉，并進(jìn)行X線片檢查。

1.3療效評(píng)定

手術(shù)時(shí)間確定為皮膚切開(kāi)至皮膚縫合所需時(shí)間。臨床評(píng)分：按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)足踝評(píng)分系統(tǒng)（American Orthopaedics Foot and Ankle Score，AOFAS）對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中優(yōu)：90～100分;良：75～89分;可：50～74分;差：50分以下。疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分（術(shù)前踝關(guān)節(jié)評(píng)分不完善者隨訪時(shí)采用對(duì)側(cè)踝關(guān)節(jié)評(píng)分替代）。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料之間比較采用四格表X²檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，圍手術(shù)期均無(wú)手術(shù)進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥。本組患者均得到隨訪，隨訪12至24個(gè)月，融合成功率93%。

2.1手術(shù)及融合情況

前路鋼板聯(lián)合內(nèi)外踝螺釘內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口引流量分別為80.1±8.4min、15.2±3.1d，122.8±5.6mL。35例患者融合成功，融合成功率92.5%，融合時(shí)間13.7±4.2周。

2.2踝關(guān)節(jié)功能

踝關(guān)節(jié)功能見(jiàn)表1所列，前路鋼板加用全螺紋松質(zhì)骨螺釘治療大骨節(jié)病距骨無(wú)菌性壞死術(shù)后VAS、AO-FAS評(píng)分分別為2.3±1.4分、80.3±7.50分。術(shù)后1年隨訪優(yōu)良率優(yōu)25例，良10例，較好3例，差2例。

2.3并發(fā)癥

本組共3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為7%。前路鋼板聯(lián)合全螺紋松質(zhì)骨螺釘踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥：淺表感染1例，皮緣壞死傷口延遲愈合2例。

3討論

大骨節(jié)病確切發(fā)病機(jī)制研究目前我國(guó)尚未明確，存在多種學(xué)說(shuō)，包括生活環(huán)境、飲用水有機(jī)物中毒、糧食鐮刀菌中毒等。近年來(lái)，大骨節(jié)病發(fā)病率逐漸下降，伴有多關(guān)節(jié)病變的典型病例臨床日趨少見(jiàn)。雖然國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)大骨節(jié)病發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究和預(yù)防做出了重要貢獻(xiàn)，但缺乏對(duì)成人大骨節(jié)病全面系統(tǒng)的調(diào)查。

距骨壞死在成人大骨節(jié)病中常見(jiàn)，劉完全等報(bào)道6例成人大骨節(jié)病患者，認(rèn)為踝關(guān)節(jié)突出表現(xiàn)為距骨硬化、塌陷，關(guān)節(jié)面凸凹不平。由于距骨無(wú)菌性壞死患者多為居住于疫區(qū)的貧困患者，目前踝關(guān)節(jié)融合及踝關(guān)節(jié)置換作為治療終末期距骨無(wú)菌性壞死的主要方法。踝關(guān)節(jié)置換存在費(fèi)用高、使用年限短、返修率高等問(wèn)題，因此，相對(duì)小的臨床應(yīng)用。因此，踝關(guān)節(jié)融合仍是一種有效的且為大多數(shù)醫(yī)生及患者所接受的方法。既往國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)大骨節(jié)病距骨壞死的治療研究較少，踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)的研究多集中于踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病、外傷性距骨壞死后的踝關(guān)節(jié)融合。手術(shù)的方法包括外固定及內(nèi)固定。70年代末開(kāi)始內(nèi)固定技術(shù)不斷發(fā)展。目前普遍認(rèn)為，在無(wú)明顯禁忌證的前提下，內(nèi)固定應(yīng)作為首選的手術(shù)方式。具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合疾病狀態(tài)、治療器械和醫(yī)生技術(shù)水平等多種因素綜合考慮，選擇最佳的手術(shù)方式。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)最常用的固定方式有空心螺釘、釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)釘及外固定架。我科采用前路鋼板加用全螺紋松質(zhì)骨螺釘踝關(guān)節(jié)融合治療大骨節(jié)病距骨壞死，能有效加強(qiáng)固定效果，輔助結(jié)構(gòu)植骨，利于接骨面融合。

近來(lái)比較流行使用2枚或多枚松質(zhì)骨加壓螺釘進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)大骨節(jié)病距骨壞死踝關(guān)節(jié)融合困難，單純應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘固定其內(nèi)固定斷裂、融合失敗風(fēng)險(xiǎn)較高，遂不斷對(duì)融合方法予以改進(jìn)，經(jīng)過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)采用截骨間隙植骨、經(jīng)前路置入鋼板，內(nèi)外踝近水平面植入螺釘固定的方法能有效維持踝關(guān)節(jié)融合角度、高度，明顯降低了內(nèi)固定斷裂，提高了踝關(guān)節(jié)融合成功率，有利于患者早期功能康復(fù)。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者推薦采用前路鋼板加用全螺紋松質(zhì)骨螺釘踝關(guān)節(jié)融合治療大骨節(jié)病距骨壞死。