隆建萍 馬秀芬 張清霞 何彩紅

摘要：通過對125例乳腺癌患者置入PICC時采用心電圖（ECG）定位方法進(jìn)行導(dǎo)管尖端的定位，探討心電圖定位技術(shù)在PICC置管中尖端定位的準(zhǔn)確性，提高PICC穿刺的成功率，并方便患者，節(jié)省了人力、時間和精力，也減少了患者往返放射科的風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：心電圖（ECG）;定位技術(shù);PICC置管

中圖分類號：R472

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

經(jīng)外周靜脈穿刺置人中心靜脈的導(dǎo)管（peripheral insertedcentralcatheter，PICC）因其特有的優(yōu)勢被廣泛用在需要長期靜脈補液和化療的患者。臨床上，PICC置管后還需定位其導(dǎo)管的尖端位置。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（Infusionnurses Society，INS）明確規(guī)定，所有中心血管通路裝置尖端位于上腔靜脈的下三分之一處或上腔靜脈與右心房的交界處，PICC導(dǎo)管尖端置入過深會導(dǎo)致患者心律失常等，若置入過淺會顯著增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥如靜脈炎、血栓的發(fā)生。目前X線定位法、心電圖（electrocardiograhy，ECG）定位法及超聲心動圖定位法等定位方法作為臨床上常用的導(dǎo)管尖端定位方法，其中X線胸片定位被認(rèn)為是PICC導(dǎo)管尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，X線定位法在定位的過程中需要接觸放射輻射，且需要患者到放射科才能操作，若尖端位置不佳，還需患者來回往返置管室和放射科，給患者帶來不必要的麻煩和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。ECG定位技術(shù)，是將心電導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)管直接連接，通過觀察心電圖P波的變化來確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，其定位方法準(zhǔn)確率高且簡便易行，已在臨床上得到了廣泛的推廣。本文對2018-2019年我科ECG定位PICC尖端位置的125例患者進(jìn)行相關(guān)分析、總結(jié)和概括，并從幾個方面進(jìn)行了相關(guān)性的體會報告如下：

1臨床資料

本組125例乳腺癌患者在超聲引導(dǎo)下行改良賽丁格技術(shù)置入PICC，均為女性患者，患者平均年齡為46歲，心臟功能良好，心電圖顯示正常P波。PICC置管過程中全部運用心房內(nèi)心電圖定位技術(shù)確定尖端位置。125例患者中，有3例患者未出現(xiàn)高尖P波。其余患者心電圖均現(xiàn)高尖P波，胸部X線示均到達(dá)上腔靜脈下1/3處，導(dǎo)管末端放置準(zhǔn)確率達(dá)97.6%，術(shù)中所有患者未出現(xiàn)心率失常等并發(fā)癥。胸部X線檢驗結(jié)果：其中44例患者導(dǎo)管尖端位于第7胸椎下緣，24例患者導(dǎo)管尖端位于第7胸椎，45例患者尖端位于第6胸椎，10例患者導(dǎo)管尖端位于第5胸椎下緣。

2應(yīng)用方法

2.1操作前準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：PICC穿刺包1個，PICC導(dǎo)管包1個，B超機1臺，軟尺1把，1ml空針1副，20ml空針1副，無菌手套2副，0.2%利多卡因1支（5ml），0.5%碘伏1瓶，75%的酒精，100ml生理鹽水1瓶，普通心電監(jiān)護(hù)儀1臺，電極片3個，心內(nèi)心電轉(zhuǎn)換器1個。（2） PICC置管者由經(jīng)PICC臨床培訓(xùn)合格、具有心電圖理論及分析能力的護(hù)師擔(dān)任。

2.2操作規(guī)范

2.2.1評估

協(xié)助患者平臥位，確定置管側(cè)肢體，充分暴露置管側(cè)上肢并外展90°，用B超評估置管側(cè)血管情況，選擇穿刺的血管并標(biāo)記預(yù)穿刺位置;用軟尺測量需要置入的導(dǎo)管長度，具體測量方法：用軟尺測量從標(biāo)記好的預(yù)穿刺部位至右胸鎖關(guān)節(jié)、再向下至第三肋間的長度估算導(dǎo)管的預(yù)穿刺深度。

2.2.2置管

連接心電監(jiān)護(hù)儀，讀取患者置管前的心電圖情況，打開PICC無菌穿刺包，由助手用75%的酒精及0.5%的碘伏各消毒置管側(cè)肢體3遍，置管者穿無菌手術(shù)衣、戴手套、鋪巾等，建立最大化無菌屏障。助手協(xié)助準(zhǔn)備采用無菌技術(shù)傳遞置管用物并連接心電轉(zhuǎn)換器于右心房的位置（即LA導(dǎo)聯(lián)的位置），另一端電極通過配套的電極導(dǎo)聯(lián)線與PICC導(dǎo)管末端相連接，心電監(jiān)護(hù)儀的RA導(dǎo)聯(lián)與心電轉(zhuǎn)換器上的電極相連接;將心電監(jiān)護(hù)儀主屏調(diào)整至肢體II導(dǎo)聯(lián)。置管者再次消毒穿刺點、幫止血帶、B超定位穿刺血管等，確定穿刺部位及血管。接著穿刺針穿刺、見回血后再送入導(dǎo)絲、撤穿刺針、擴(kuò)皮、送入插管鞘并送入導(dǎo)管。

2.2.3定位

整個送管過程中嚴(yán)密觀察心電圖P波振幅的變化情況緩慢送管，在P波最高尖處退出導(dǎo)管1-3cm，即導(dǎo)管尖端確定為最佳位置，隨即撤出導(dǎo)絲、抽回血、脈沖式?jīng)_管并妥善固定。同時填寫《PICC置管記錄手冊》，并做好相關(guān)健康教育。

3體會

3.1ECG定位法可及時準(zhǔn)確定位導(dǎo)管頭端的位置，提高尖端定位的準(zhǔn)確率

傳統(tǒng)的PICC導(dǎo)管尖端位置的確定方法為X線胸片，此方法自PICC開展以來便開始使用，也被醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)可。X線定位方法僅僅依靠置管前預(yù)測量的長度來判斷PICC導(dǎo)管置入的深度，此方法患者的體型、測量者的方法、穿刺點的變化及穿刺著的主觀因素所影響，有報道指出，導(dǎo)管尖端位置的不當(dāng)會導(dǎo)致各種導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。然而，ECG定位方法，主要是在置管過程中實施的，是通過觀察P波的變化來判斷導(dǎo)管尖端與上腔靜脈、右心房之間的位置關(guān)系，因為受到其它因素的影響小，結(jié)果就更加精準(zhǔn)，可提高導(dǎo)管尖端一次到達(dá)最佳位置的成功率，從而降低導(dǎo)管異位到右心房或右心室的風(fēng)險，確?；颊叩陌踩oureau研究再次證實了私電定位技術(shù)在PICC置管中的可行性和精準(zhǔn)性。此項技術(shù)近年來在國內(nèi)也得到了廣泛的應(yīng)用，姚輝等研究表明心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)輔助PICC穿刺有助于提高導(dǎo)管的一次性置管成功率;劉紅梅等研究結(jié)果也顯示心房內(nèi)電圖出現(xiàn)特異性高尖P波時可提示導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)。用ECG定位技術(shù)確定PICC導(dǎo)管尖端的位置，其準(zhǔn)確度已在國內(nèi)的得到了廣泛的證實，醫(yī)務(wù)人員可以在院內(nèi)條件允許的情況下使用此項技術(shù)。

3.2ECG定位法不僅便捷有效、節(jié)省時間和醫(yī)療資源，且避免了患者暴露于X線的風(fēng)險

傳統(tǒng)的X線定位法，是在置管結(jié)束后，患者前往放射科進(jìn)行拍片確定導(dǎo)管位置，因其置入導(dǎo)管的深度只要是通過置管進(jìn)行體外測量預(yù)測計算，其位置會有一定誤差，在定位過程中，若其導(dǎo)管尖端異位，則需要患者再次往返置管室進(jìn)行尖端位置正位，正位后還需再次拍片，直至導(dǎo)管頭端位置正確，使得患者多次往返于置管室和放射科，且多次暴露于X線下，給患者帶來了不必要身體傷害，浪費時間且增加額外而費用。然而，ECG定位法是在置管的過程中床旁實施，可以根據(jù)P波的變化適時調(diào)整尖端位置，避免了X線定位某些弊端，也大大節(jié)約了院內(nèi)緊缺醫(yī)療資源，避免了對患者射線傷害，心電圖定位也解決了孕婦和兒童禁用X線難題。

3.3ECG定位法可提離穿刺效率及一次置管成功率，提高患者滿患度

ECG定位方法是在置管過程中實施，而X線胸片定位方法是在放射科實施，在此時間段內(nèi)置管者需等待患者前往放射科的定位結(jié)果準(zhǔn)確后，才能離開置管室或為下一位患者置管，大大延長了置管時間，降低了穿刺的效率。ECG定位方法在置管過程中可以直接判斷其導(dǎo)管尖端的位置，避免置管者因?qū)Ч墚愇欢俅握?，大大提高了一次置管成功率。此技術(shù)節(jié)約了護(hù)士及患者的寶貴時間，避免患者數(shù)次前往放射科，進(jìn)一步提高了患者的滿意度。

心電圖定位技術(shù)是在置管過程中根據(jù)P波變化來確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置，其定位準(zhǔn)確、安全，且操作簡單易行，大大節(jié)約了醫(yī)療資源，也使得醫(yī)務(wù)人員的工作開展更為便捷，大大方便了患者的就醫(yī)，提高了患者的滿意度，也解決了孕婦等不宜照射X線的置管患者的難題，具有臨床應(yīng)用價值。