高敏

【中圖分類號】R581 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6525（2020）05-00-01

1 病例介紹

患者女，32歲，無吸煙史、嗜酒史及遺傳病史。因“心悸、手抖、易饑、體重下降2周”入院。入院行各項檢查后診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲亢性心臟病、肺炎（好轉(zhuǎn)期）、粒細(xì)胞減少。

1.1治療經(jīng)過

患者入院后暫給與口服普萘洛爾片10mg tid、醋酸潑尼松片5mg tid治療。同時復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、甲功全套、心電圖等相關(guān)檢查以明確診斷及相關(guān)并發(fā)癥情況。入院第2天查體：患者訴仍有陣發(fā)性心悸不適，精神飲食可，睡眠欠佳，大小便正常。T：36.5℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：129/95mmHg，指脈氧：95%（未吸氧）。復(fù)查血常規(guī)及肝腎功，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)正常，轉(zhuǎn)氨酶正常，余未見異常。加用甲巰咪唑片10mg tid、地榆升白片4片tid、厄貝沙坦片150mg qd、螺內(nèi)酯片20mg qd、莫西沙星片0.4g qd、鋁鎂加混懸液15ml tid。入院第4天查體：患者訴心悸較前明顯好轉(zhuǎn)，無胸悶、胸痛等不適，精神飲食可，睡眠欠佳，二便如常，T：36.2℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：122/85mmHg，指脈氧：95%（未吸氧），余查體同前。復(fù)查甲狀腺激素提示促甲狀腺受體抗體：陽性。結(jié)合病史、癥狀、體征，符合Graves病診斷?，F(xiàn)已給與抗甲狀腺相關(guān)藥物治療，遂不進(jìn)行用藥調(diào)整?；颊咴\斷明確，經(jīng)過7天的治療后患者心悸、手抖、易饑癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，BP：120/87mmHg，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞：7.10×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：47.30%，中性粒細(xì)胞絕對值：3.36×109/L。

2分析與討論

2.1 如何評價醋酸潑尼松用于該患者治療的合理性

患者目前血象平穩(wěn)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞復(fù)查正常，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，影像學(xué)提示炎性灶可能。不當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素可能誘發(fā)感染，該患者是否可以使用糖皮質(zhì)激素治療呢？

2.1.1抗炎作用

腎上腺皮質(zhì)激素具有抗炎作用，它可以通過抑制炎癥細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在炎癥部位的集聚，并抑制吞噬作用、穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制溶酶體酶及其他炎癥化學(xué)介質(zhì)的合成和釋放，減輕和防止組織對炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥的表現(xiàn)?；颊?周前診斷為肺炎，目前胸部CT仍提示有肺部炎性灶可能[1]。

2.1.2調(diào)節(jié)血液細(xì)胞

腎上腺皮質(zhì)激素具有調(diào)節(jié)血液細(xì)胞作用，可以刺激骨髓造血機(jī)能，促使中性白細(xì)胞數(shù)增多，可用于粒細(xì)胞減少癥，但卻降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，因而減弱對炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動?；颊呷朐呵把Ｒ?guī)提示白細(xì)胞減少[1]。

2.1.3免疫調(diào)節(jié)作用

目前普遍認(rèn)為甲亢是由環(huán)境和遺傳因素共同作用引起的疾病，有研究表明甲亢的發(fā)生與T細(xì)胞亞群失衡和細(xì)胞功能缺陷有關(guān)。而且80%以上的甲亢由Graces病引起，Graves病是一種器官特異性自身免疫病。有研究指出，糖皮質(zhì)激素可以抑制抗促甲狀腺受體抗體（TRab）分泌，減少TRab與TSH的結(jié)合，從而減少甲狀腺激素的合成，減輕甲狀腺腺體增生[2]。國內(nèi)進(jìn)行了相關(guān)的使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗甲狀腺藥物治療Graves病的META分析，得出糖皮質(zhì)激素與抗甲狀腺藥物聯(lián)合組可有效降低FT3、FT4、T4水平，且糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗甲狀腺藥物組不良反應(yīng)發(fā)生率較低[3]。

糖皮質(zhì)激素是緩解急性癥狀的必備藥品，但若長期用藥，其不良反應(yīng)不容忽視。它可以導(dǎo)致水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂、減弱機(jī)體抵抗力、阻礙組織修復(fù)，延緩組織愈合、抑制骨骼生長、刺激胃腸道粘膜等[1]。而且國內(nèi)外現(xiàn)暫沒有任何指南及專家共識推薦將糖皮質(zhì)激素作為甲亢除Graves眼病、甲狀腺危象、I131治療后的常規(guī)治療。且沒有進(jìn)行任何的相關(guān)隨機(jī)臨床試驗以確定最佳的糖皮質(zhì)激素治療方案及使用劑量和療程。

3 藥師建議

不建議使用醋酸潑尼松片作為Graves病的常規(guī)治療。若考慮作為升白細(xì)胞治療應(yīng)在應(yīng)用足量敏感抗生素的同時謹(jǐn)慎使用，并及時復(fù)查血象，在白細(xì)胞恢復(fù)到正常值時給與逐步減量，同時給與相應(yīng)的對癥治療，如預(yù)防骨質(zhì)疏松、抑酸護(hù)胃等[4]。

4 總結(jié)

臨床藥師應(yīng)積極主動地參與到患者從入院到出院的整個治療過程，配合醫(yī)生了解患者的既往病史、用藥史、合并疾病、過敏史、藥品不良反應(yīng)史及目前合并使用的藥物。熟練掌握治療藥物及輔助藥物間的不同特點，根據(jù)患者的實際情況，協(xié)助醫(yī)生制定個體化的，安全、有效、合理的藥物治療方案。對治療過程中不合理、不規(guī)范的地方要及時與臨床溝通。同時加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力及專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，及時了解最新的藥學(xué)動態(tài)及疾病相關(guān)指南、研究。從而更好地為臨床，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Adcock IM，et al.Glucocorticoids.Handb Exp Pharmacol. 2017;237：171-196.

[2] Gómez-Sáez JM.Investigational drugs in early stage clinical trials for thyrotoxicosis with hyperthyroidism.Expert Opin Investig Drugs. 2018 Nov;27（11）：831-837.

[3] 馬朝，張偉，梅思斌，等.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗甲狀腺藥物治療Graves病的Meta分析[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2016，10（33）：1318-1323.

[4] Oray M，et al.Long-term side effects of glucocorticoids.Expert Opin Drug Saf. 2016;15（4）：457-65.

作者單位：昆明市精神病院，云南昆明? 650000