王少俊 王秀會 付備剛 周小小 王明輝

摘要：目的：回顧性研究經(jīng)不同內(nèi)固定方法（跨傷椎、經(jīng)傷椎）治療的胸腰段脊柱骨折患者，評估臨床療效。方法：回顧了于2017年1月～2019年1月在我院診療的胸腰椎骨折行內(nèi)固定手術(shù)的病人，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出86例胸腰段脊柱骨折患者，將其分為兩組。對照組40例，采取跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)治療;觀察組46例，采取經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)治療。對兩組病人的VAS評分、JOA評分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：術(shù)后即刻，兩組患者的VAS評分、JOA評分無明顯差異（P > 0.05）;術(shù)后半年，觀察組患者的矯正丟失度明顯小于對照組（P < 0.05）;術(shù)后1周，兩組患者的傷椎椎體前緣、后緣椎體高度均顯著增加，無明顯差異（P > 0.05），術(shù)后1年，觀察組患者上述指標(biāo)均明顯高于對照組（P < 0.05）。結(jié)論：跨傷椎、經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折均能夠取得較好的近期療效，但經(jīng)傷椎方案的遠(yuǎn)期效果更佳，值得推廣。

關(guān)鍵詞：胸腰段脊柱骨折;跨傷椎;經(jīng)傷椎;回顧性

Abstract： Objective： To evaluate the clinical effect of thoracolumbar spinal fracture treated by different internal fixation methods. Methods： From January 2017 to January 2019， 86 cases of thoracolumbar spinal fracture in our hospital were selected and divided into two groups according to the inclusion criteria and exclusion criteria. In the control group， 40 cases were adopted cross-injured vertebral surgery treatment， while in the observation group， 46 cases were treated with trans-injured vertebral internal fixation. The VAS score and JOA score of the two groups were statistically analyzed. Results： There was no significant difference in the VAS score and JOA score between the two groups immediately after the operation （P > 0.05）. Six months after the operation， the loss of correction in the observation group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. One week after the operation， the height of anterior and posterior vertebral bodies in the two groups were significantly increased， and there was no significant difference （P > 0.05）. One year after the operation， the above indexes in the observation group were significantly higher than those of the control group （P < 0.05）. Conclusion： Both the cross- and trans-injured vertebra internal fixation for thoracolumbar spinal fractures can achieve good short-term effects. However， the long-term effect of the trans-injured vertebral scheme is better， which is worth promoting.

Keywords： Thoracolumbar spinal fracture; cross-injured vertebra; trans-injured vertebra; retrospective

一、前言

胸腰段脊柱骨折主要為交通事故、重物砸傷、高處墜落所致，近年來，隨著交通建設(shè)、建筑行業(yè)的快速發(fā)展，胸腰段脊柱骨折發(fā)生率也越來越高?；颊叨嗪喜⒆甸g盤、韌帶、脊髓等損傷，嚴(yán)重影響其身心健康[1]。以往臨床上主要采取跨傷椎固定手術(shù)治療，但從遠(yuǎn)期療效上看存在明顯的局限性，可能出現(xiàn)遲發(fā)性癱瘓、遲發(fā)型后凸畸形等情況。經(jīng)傷椎固定是目前治療胸腰段脊柱骨折的新方法，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮了顯著的作用，并得到了醫(yī)師的肯定[2]。本文將對胸腰段脊柱骨折患者分別采取跨傷椎、經(jīng)傷椎兩種不同的內(nèi)固定方法，觀察其近遠(yuǎn)期臨床療效，現(xiàn)報道如下。

二、資料與方法

（一）一般資料

回顧了于2017年1月～2019年1月在我院經(jīng)內(nèi)固定治療的胸腰段脊柱骨折患者。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）確診為T11-L2單一椎體骨折。

（2）為2周內(nèi)新鮮骨折。

（3）至少一側(cè)椎弓根完整。

（4）胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)（TLICS）評分不低于4分。

（5）骨密度T值在-2.5～-1之間。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

（1）既往有腰部手術(shù)史患者。

（2）強直性脊柱炎、骨結(jié)核、椎體惡性腫瘤患者。

（3）嚴(yán)重骨折疏松患者。

（4）多節(jié)段椎體骨折患者。

（5）凝血功能障礙患者。

（6）全身感染性疾病患者等。

根據(jù)不同內(nèi)固定方法，將其分為兩組。對照組為跨傷椎固定，觀察組為傷椎固定。觀察組46例，男性25例，女性21例，年齡22～63歲，平均（44.34±4.67）歲，脊髓損傷（ASIA）分級：A級23例，B級19例，C級4例;傷后距手術(shù)時間3～76 h，平均（15.56±5.58） h;骨折節(jié)段：T9～T10 16例，T11～T12 17例，L1～L2 13例。對照組40例，男性25例，女性15例，年齡23～64歲，平均（45.45±4.58）歲，ASIA分級：A級19例，B級16例，C級5例，傷后距手術(shù)時間3～74 h，平均（16.02±5.71） h;骨折節(jié)段：T9～T10 15例，T11～T12 12例，L1～L2 13例。

（二）方法

兩組患者均進(jìn)行氣管插管全身麻醉，調(diào)整為俯臥位，將骨盆、胸骨柄使用墊枕墊高，采取后正中入路，參考傷椎中心設(shè)計切口位置，逐層分離軟組織，顯露病灶、鄰近椎體等結(jié)構(gòu)。對照組患者采取跨傷椎固定手術(shù)治療，在傷椎上、下椎體各擰入2對椎弓根釘，預(yù)彎后放置縱向連桿，縱向撐開，使傷椎恢復(fù)高度，對后凸畸形進(jìn)行矯正，擰緊螺帽，完成手術(shù)。觀察組患者采取經(jīng)傷椎固定手術(shù)治療。在對照組基礎(chǔ)上，額外在傷椎置入1～2枚螺釘，長度略短于其他4枚，置入時傷椎釘略高于正常椎釘，預(yù)彎連接桿，先擰緊近端正常椎螺帽，在擰病椎螺帽同時，對病椎進(jìn)行向前擠壓復(fù)位。擰緊螺帽后，并以此為支點，撐開復(fù)位，擰緊所有螺帽。對合并脊髓損傷的患者，兩組患者均進(jìn)行椎板開窗術(shù)治療，使用復(fù)位棒處理未復(fù)位的骨塊，在橫突、椎間小關(guān)節(jié)間，放置橫連接棒植骨，選擇椎板骨或同種異體骨。手術(shù)后，均常規(guī)留置引流管，并進(jìn)行抗生素治療。術(shù)后次日開始指導(dǎo)患者下肢鍛煉。

（三）評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后即刻，使用日本骨科協(xié)會評估標(biāo)準(zhǔn)（JOA）評價兩組患者的治療效果，使用視覺模擬疼痛（VAS）評分評價患者的疼痛程度。JOA評分包括主觀癥狀、臨床體征、膀胱功能、日常活動受限度等四個方面，總分29分，分?jǐn)?shù)越高，表明功能障礙越輕。VAS評分為0～10分制，0分為無痛，10分為劇痛。隨訪半年后，對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后半年的Cobb角變化以及術(shù)后半年的矯正丟失度。隨訪1年后，評價患者的術(shù)前、術(shù)后1周、1年的傷椎椎體前緣、后緣椎體高度[4]。

（四）統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采?。ǎ┍硎?，應(yīng)用t檢驗，P < 0.05表示差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、結(jié)果

（一）VAS、JOA評分對比

術(shù)后即刻，兩組患者的VAS評分、JOA 評分無明顯差異（P > 0.05），見表1。

（二）Cobb角變化情況

術(shù)前，兩組患者的Cobb角無明顯差異（P > 0.05）;術(shù)后即刻及術(shù)后半年，觀察組患者的Cobb角均明顯低于對照組（P < 0.05）;觀察組患者術(shù)后半年的矯正丟失度明顯小于對照組（P < 0.05），見表2。

（三）傷椎椎體前緣及后緣椎體高度

術(shù)后1周，兩組患者的傷椎椎體前緣、后緣椎體高度均顯著增加，無明顯差異（P > 0.05）;術(shù)后1年，觀察組患者的傷椎椎體前緣、后緣椎體高度均明顯高于對照組（P < 0.05），見表3。

四、討論

胸腰段是連接脊柱胸段、腰段的重要部位，同時也是固定胸椎、活動腰椎的轉(zhuǎn)換點，因此應(yīng)力比較集中，在遭受外力時，極易受到負(fù)荷破壞。胸腰段椎體骨折的主要特點即椎體高度喪失，嚴(yán)重的壓縮性、爆裂性骨折可造成脊髓損傷、傷椎上位椎脫位，是導(dǎo)致患者癱瘓的常見原因。在進(jìn)行治療時，重建椎體穩(wěn)定性、恢復(fù)脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)是胸腰段椎體骨折治療的主要目標(biāo)[5]。同時，在選擇治療方案時，應(yīng)充分考慮該類骨折的特殊性，例如胸腰段的解剖學(xué)特點，以及區(qū)域性應(yīng)力傳遞機制，克服前方殘留骨塊對脊髓壓迫作用、復(fù)位不滿意、遠(yuǎn)期維持效果不理想、繼發(fā)后凸畸形等問題[6]。

跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)是治療胸腰段椎體骨折的常用方式，可通過在傷椎上下位椎體各置入2枚螺釘，并撐開壓縮椎體及椎間隙，達(dá)到解除神經(jīng)壓迫、復(fù)位傷椎的效果，具有間接減壓、固定節(jié)段短、復(fù)位良好、操作簡單、利于推廣等特點[7]。但隨著該術(shù)式的廣泛開展，也逐漸暴露出一些問題，主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)期維持效果局限，并發(fā)癥較多，例如內(nèi)固定松動、椎弓根釘斷釘、傷椎高度變化、脊柱矯正度丟失等。分析其原因，主要是由于椎體后柱承載力主要集中在釘棒系統(tǒng)，隨著時間的延長，可能出現(xiàn)矯正椎體高度丟失。同時，該術(shù)式的抗旋轉(zhuǎn)能力不強，因此，受側(cè)向穩(wěn)定性影響，極易出現(xiàn)椎弓根釘斷釘，并影響椎間盤、韌帶、骨折部位的修復(fù)效果。尤其是嚴(yán)重爆裂性、壓縮性骨折患者，椎體復(fù)位后，仍會出現(xiàn)繼續(xù)位移傾向，在取出內(nèi)固定后，傷椎高度丟失概率較高。此外，研究發(fā)現(xiàn)，跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)可產(chǎn)生“懸掛效應(yīng)”，即椎體中間部分可能出現(xiàn)后凸趨勢[8]。

為克服經(jīng)傷椎內(nèi)固定的不足，迫切尋找更加有效的治療方案。以往臨床上認(rèn)為，經(jīng)傷椎內(nèi)固定可能加劇傷椎損傷，加重應(yīng)激反應(yīng)，影響復(fù)位及恢復(fù)效果。但近年來，隨著對胸腰椎骨折研究的深入，發(fā)現(xiàn)采取經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)可獲得更加理想的傷椎椎弓根穩(wěn)定性。有報道顯示，與跨傷椎內(nèi)固定相比，經(jīng)傷椎內(nèi)固定可使胸腰椎骨折單節(jié)段的軸向剛度、載荷-位移關(guān)系、扭轉(zhuǎn)力各增加11%，載荷-應(yīng)變關(guān)系可增加12%。同時，進(jìn)行經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療后，傷椎軸向承重能力、抗屈曲能力顯著增強。使用5釘或6釘加強固定后，螺釘應(yīng)力分布得到改善，且常規(guī)跨傷椎內(nèi)固定相比，其生物力學(xué)穩(wěn)定性更佳。同時，進(jìn)行經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療，可進(jìn)行撐開復(fù)位，同時在擰緊尾帽過程中會對傷椎產(chǎn)生向前推動力，有利于實現(xiàn)理想的解剖復(fù)位效果。此外，通過將整個內(nèi)固定系統(tǒng)的拔出力、壓力負(fù)荷分散，可減輕相鄰位椎間盤壓力，可減輕“懸掛效應(yīng)”，降低后凸畸形風(fēng)險[9]。

在本次研究中，術(shù)后即刻，兩組患者的VAS評分、JOA評分無明顯差異（P > 0.05）;術(shù)后1周，兩組患者的傷椎椎體前緣、后緣椎體高度均顯著增加，無明顯差異（P > 0.05），表明兩種手術(shù)方案的近期療效相近，在術(shù)后疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、椎體高度恢復(fù)方面無明顯差異。但另一方面，觀察組患者術(shù)后半年的矯正丟失度明顯小于對照組（P < 0.05）;術(shù)后1年，觀察組患者傷椎椎體前緣、后緣椎體高度均明顯高于對照組（P < 0.05），表明經(jīng)傷椎內(nèi)固定可減少遠(yuǎn)期復(fù)位椎體高度丟失，有利于維持椎體的穩(wěn)定性，減少矯正丟失，與跨傷椎內(nèi)固定相比具有顯著優(yōu)勢。應(yīng)注意的是，經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)適用于至少一側(cè)椎弓根完整的骨折患者，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。同時，在傷椎置釘時，應(yīng)在X射線引導(dǎo)下操作，嚴(yán)格控制導(dǎo)針深度，避免造成導(dǎo)針縱深移位，損傷椎體前血管。此外，由于擰緊螺釘時可直接進(jìn)行復(fù)位傷椎，因此，在選擇傷椎椎弓根釘時，應(yīng)選擇短釘，即比正常椎弓根釘短1 cm左右，擰緊時，使其末端與椎弓根保持0.5 cm左右的距離，可在向前推移傷椎的同時，避免損傷脊髓神經(jīng)或過分推移。

綜上所述，跨傷椎、經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折均能夠取得較好的近期療效，但經(jīng)傷椎方案的遠(yuǎn)期效果更佳，值得推廣。

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