李世彩 申瑞霞

【摘要】 紫色尿袋綜合征（PUBS）是一種以尿液顏色發(fā)生改變，尿袋、尿管變成藍(lán)色、紫色或藍(lán)紫色為特征的一種罕見(jiàn)的臨床綜合征， PUBS 與色氨酸的復(fù)雜代謝及尿路感染有關(guān)，大多無(wú)需治療，預(yù)后較好。本文通過(guò)精心治療、護(hù)理一例82歲老年女性2型糖尿病（T2DM）合并PUBS患者，取得較好的護(hù)理效果，積累了臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 紫色尿袋綜合征; 2型糖尿病; 泌尿系感染; 護(hù)理

紫色尿袋綜合征（purple urine bag syndrome， PUBS）是一種罕見(jiàn)的尿液顏色發(fā)生改變，以尿袋、尿管變成藍(lán)色、紫色或藍(lán)紫色為特征的臨床綜合征，主要是由于食物中的色氨酸在腸道菌群作用下被分解為吲哚，吲哚經(jīng)門(mén)靜脈循環(huán)，通過(guò)肝臟結(jié)合產(chǎn)生硫酸吲哚酯，分泌到尿液中。硫酸吲哚酯在尿中某些細(xì)菌硫酸酶和磷酸酶的作用下轉(zhuǎn)化為吲哚酯，吲哚酯進(jìn)一步在偏堿性尿液中兩兩結(jié)合成靛藍(lán)和靛玉紅。隨后兩種有色物質(zhì)與塑料材質(zhì)的尿袋、尿管發(fā)生反應(yīng)出現(xiàn)顏色變化。由于靛藍(lán)和靛玉紅配比不同，尿袋可出現(xiàn)由藍(lán)色到紫色的變化[4]。目前PUBS已知的高危因素為女性、癡呆、堿性尿、便秘、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、過(guò)度攝入色氨酸、高尿細(xì)菌負(fù)荷等 [5]?？茖W(xué)的治療方法包括積極控制血糖，重新留置尿管，給予內(nèi)含抗生素的膀胱沖洗液進(jìn)行沖洗，改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。雖自1978年進(jìn)行首次報(bào)道后逐漸引起重視，但以國(guó)外報(bào)道較多，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，提示國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)此病的認(rèn)知和重視程度有待提高，[1-2]。大部分研究認(rèn)為PUBS是良性、無(wú)害的[3]，但由于患者尿袋呈紫色，若醫(yī)護(hù)人員缺乏PUBS相關(guān)知識(shí)，則可造成治療錯(cuò)誤、影響與患者及其家屬間的溝通和交流。針對(duì)PUBS的發(fā)病機(jī)制及治療方法可見(jiàn)針對(duì)性護(hù)理對(duì)患者PUBS的預(yù)防及治療至關(guān)重要。但關(guān)于糖尿病患者合并PUBS的研究較少。我科于2019 年7 月成功治療一例2 型糖尿?。╰ype 2diabetes mellitus，T2DM）合并PUBS的老年女性患者，直至出院未復(fù)發(fā)，，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

臨床資料? 患者女性，82歲，主因血糖控制差于2020年7月5日入院，2型糖尿病患者，病史25年，合并糖尿病神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)病變，糖尿病性胃腸植物神經(jīng)病變。既往多發(fā)腦梗死后癡呆，反應(yīng)遲鈍，生活不能自理;5年前不慎跌倒致腰椎骨折后長(zhǎng)期臥床，納差，長(zhǎng)期留置尿管，流食為主。7月6日尿管、尿袋變藍(lán)，尿液深黃伴腥臭味，體溫37.6 ℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、尿路刺激癥狀。生化化驗(yàn)：白細(xì)胞6.07×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值4.02×109/L，血糖16.1 mmol/L;尿常規(guī)：白細(xì)胞 3+，尿比重 1.021，pH8.0，白細(xì)胞235個(gè)/ul;尿培養(yǎng)：銅綠假單胞菌、大腸埃希菌。

1.飲食護(hù)理

1.1制定飲食計(jì)劃，控制總熱量。給予營(yíng)養(yǎng)均衡飲食。根據(jù)患者身高Xm、體重Xkg，結(jié)合患者輕體力活動(dòng)（Kcal/Kg），計(jì)算得患者每日所需總熱量為1400kcal。依據(jù)碳水化合物占比50-65%，脂肪20-30%，蛋白質(zhì)15-20%的比例進(jìn)行食物分配[6]。

1.2飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，豐富維生素，富含膳食纖維飲食，以綠色蔬菜為主?；颊呙咳者M(jìn)食6次，少量多餐，以避免食物在胃腸道內(nèi)潴留;減少富含色氨酸的食物攝入，例如小米，加之小米粥等粥類的糊化程度對(duì)血糖水平影響較大，故以雜面湯、蔬菜湯代替米粥;。

2.保持大便通暢?；颊唛L(zhǎng)期臥床，既往便秘且合并糖尿病胃腸植物神經(jīng)病變，胃腸道正常蠕動(dòng)減慢，加重便秘癥狀，使食物在腸道內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，腸道菌群與色氨酸作用時(shí)間延長(zhǎng)，極易誘發(fā)PUBS [7]，因此需避免攝入大豆、牛奶等易致腸脹氣食物，每日Xg綠色蔬菜攝入，排便時(shí)輔以環(huán)形按摩，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少食物在胃腸道內(nèi)停留時(shí)間[8] ，輔之以耳豆貼敷雙側(cè)耳穴神闕穴[9]，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng);給予肥皂水灌腸一次后大便逐漸轉(zhuǎn)歸為每?jī)扇沾蟊阋淮?，質(zhì)軟色黃褐。

3尿袋及會(huì)陰護(hù)理：

3.1膀胱沖洗。每日給予患者兩次膀胱沖洗，每次使用250ml生理鹽水，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，沖洗期間密切觀察尿液顏色，及患者耐受程度，依據(jù)患者全身和局部反應(yīng)調(diào)節(jié)沖洗速度。此患者自院外起便長(zhǎng)期留置尿管，致使膀胱易痙攣、尿道括約肌和佩蒂肌肉松弛導(dǎo)致膀胱沖洗期間反復(fù)出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象[10]，故依據(jù)患者情況將250ml生理鹽水分為2-3次進(jìn)行沖洗后，未再出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象。

3.2會(huì)陰護(hù)理。每日使用碘伏棉球?qū)颊邥?huì)陰部進(jìn)行擦洗護(hù)理，最終達(dá)到既保持患者會(huì)陰部位清潔無(wú)異味，又避免尿路感染的發(fā)生。

3.3更換尿管。對(duì)于該患者，將原計(jì)劃的1月更換一次尿管更改為25天，縮短該患者導(dǎo)尿管留置的時(shí)間[11]，盡量避免使用塑料材質(zhì)的尿袋，使用玻璃材質(zhì)的尿袋或是透明的硬質(zhì)材料[12] ，嚴(yán)格無(wú)菌操作，以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)和PUBS的發(fā)生。

4加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)：患者高齡，合并腦血管疾病等多種并發(fā)癥，采取寬松的血糖控制目標(biāo)，患者住院期間空腹血糖8～10mmol/L，餐后2h<13.9mmol/L[13]。

5藥物及理療：

5.1遵醫(yī)囑正確使用藥物：指導(dǎo)患者正確服藥，由于腹脹會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，加劇便秘的發(fā)生，因此在使用α-葡萄糖苷酶抑制劑如阿卡波糖、伏格列波糖等易導(dǎo)致腹脹等胃腸道癥狀的藥品時(shí)需要注意觀察患者有無(wú)腹脹、便秘等消化道癥狀[14]。SGLT-2i如恩格列凈、達(dá)格列凈等通過(guò)腎臟排糖從而降低血糖，泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，謹(jǐn)慎使用。

5.2由于患者存在糖尿病神經(jīng)病變，有神經(jīng)源性膀胱，結(jié)合針灸、理療、熱腌包等物理治療改善患者神經(jīng)病變，有研究證明低頻電子脈沖膀肌治療儀顯著改善糖尿病神經(jīng)源膀胱患者的儲(chǔ)尿功能和排尿功能[15]。

6家屬溝通及健康教育

6.1家屬溝通：護(hù)理人員向患者以及家屬講解PUBS是由于尿液中的化學(xué)物質(zhì)在特定的條件下被特定細(xì)菌轉(zhuǎn)化所產(chǎn)生的生物化學(xué)現(xiàn)象，預(yù)后良性，因此其本身除了提示尿液中存在某種生物活性的細(xì)菌外，并無(wú)特殊的臨床意義[16] 。

6.2健康指導(dǎo)：患者常年處于被照顧狀態(tài)，指導(dǎo)照顧者正確的降糖藥物服用方法以及居家期間的血糖監(jiān)測(cè)等相關(guān)知識(shí);指導(dǎo)每日及時(shí)為患者鼻飼喂水，高膳食纖維飲食，保持大便通暢;講解及時(shí)更換尿管防止泌尿系感染等相關(guān)知識(shí)以降低避免PUBS發(fā)生的高危因素。

討論

通過(guò)對(duì)該患者積極控制泌尿系統(tǒng)感染、高纖維飲食、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、膀胱沖洗、積極控制血糖、縮短尿管更換時(shí)間以及促進(jìn)膀胱排尿功能恢復(fù)等治療措施，使PUBS癥狀得到及時(shí)改善。對(duì)于老年糖尿病患者來(lái)說(shuō)，容易出現(xiàn)包括跌倒、癡呆、尿失禁、便秘等在內(nèi)的老年綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，增加了糖尿病管理的難度[17] ;糖尿病患者容易并發(fā)各種感染，常見(jiàn)的致病菌是大腸桿菌及克雷伯桿菌，其次為革蘭陽(yáng)性球菌和真菌[18] 。該患者為老年女性，2型糖尿病合并腦梗塞，并有神經(jīng)源性膀胱，導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生;長(zhǎng)期留置尿管，容易合并泌尿系統(tǒng)感染;長(zhǎng)期臥床易引起便秘;小米粥中含有的色氨酸，再加上血糖控制差，高血糖的存在加劇了PUBS的發(fā)生。在護(hù)理此類患者時(shí)通過(guò)對(duì)飲食進(jìn)行調(diào)整，減少小米粥的攝入，增加高纖維素的膳食改善胃腸功能，比如針灸、理療、腹部環(huán)形按摩等等預(yù)防便秘的發(fā)生，避免使用引起腸脹氣的藥物如阿卡波糖，減少腸道色氨酸的停留時(shí)間;更換導(dǎo)尿管及尿袋，做好會(huì)陰護(hù)理，增加每日水的攝入，配合抗生素治療以防治泌尿系感染的發(fā)生;加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè);通過(guò)改善微循環(huán)，結(jié)合針灸、理療、低頻電子脈沖膀肌治療儀等措施積極神經(jīng)源膀胱;同時(shí)做好患者家屬的溝通和教育指導(dǎo)，講解PUBS的發(fā)生機(jī)制，日常居家導(dǎo)尿管管理及會(huì)陰護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，起到了不錯(cuò)的護(hù)理效果，并積累了在此方面的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

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