袁玉山，張宗夕，馬培旗，胡小明，許 健

肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的常見原因之一,而岡上肌肌腱損傷又是其最常見的類型，研究[1]表明岡上肌肌腱損傷常伴隨肌肉萎縮和脂肪的浸潤，這些變化對治療方案的選擇和預(yù)后評估具有重要的臨床意義。目前關(guān)于岡上肌脂肪變性程度的報(bào)道多為半定量研究，如磁共振波譜、化學(xué)位移成像等，同時(shí)關(guān)于肌肉萎縮程度的報(bào)道亦相對較少。本研究采用MRI最新的脂肪定量技術(shù)測量岡上肌脂肪分?jǐn)?shù)(fat fraction，F(xiàn)F)，同時(shí)測量岡上肌相對大小作為萎縮程度指標(biāo)，進(jìn)而評估它們與肌腱損傷程度之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年5月于我院骨科運(yùn)動醫(yī)學(xué)病區(qū)就診的肩袖損傷病人，所有病人均伴有肩部不同程度疼痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及MRI診斷為岡上肌腱損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：有急性外傷史、關(guān)節(jié)炎病史、手術(shù)史及其他相關(guān)全身性及骨肌系統(tǒng)疾病者。最終入組病人40例，其中男26例，女14例，年齡 42～71歲，平均年齡(56.27±7.51)歲。同時(shí)選取14名健康志愿者，男7名，女7名，年齡40～65歲，平均年齡(53.95±5.64)歲。所有研究對象均行常規(guī)肩關(guān)節(jié)MRI檢查，同時(shí)進(jìn)行脂肪定量掃描。

1.2 設(shè)備與方法 本研究采用飛利浦IngeniaCX 3.0 T MRI設(shè)備，行常規(guī)肩關(guān)節(jié)平掃及mDIXON-Quant 檢查。采用肩關(guān)節(jié)專用線圈。常規(guī)序列參數(shù)：斜冠狀位、橫軸位fs PDWI：TR 3 600 ms,TE50 ms，層厚4 mm，層間距1 mm；斜冠狀位、斜矢狀位TIWI：TR 650 ms,TE 20 ms，層厚4 mm，層間距1 mm。脂肪定量序列采用mDIXON-Quant序列，掃描參數(shù)：TR/ TE 9.4 ms/1.43 ms，ΔTE 1.3 ms，翻轉(zhuǎn)角3°，回波數(shù)6，重建層厚3 mm，采用7峰值脂肪模型進(jìn)行脂肪定量。

根據(jù)常規(guī)斜冠狀位MRIfsPDWI顯示岡上肌腱不同表現(xiàn)，將40例病人分為退變組、部分撕裂組和完全撕裂組。14名健康志愿者作為對照組。脂肪定量掃描后自動重建并生成FF圖。

1.3 影像學(xué)分析 全部影像學(xué)圖像傳輸至飛利浦后處理工作站進(jìn)行分析。所獲得MRI圖像均由兩名高年資影像醫(yī)師獨(dú)立完成分析，取其平均結(jié)果。依據(jù)常規(guī)MR影像評價(jià)岡上肌腱損傷嚴(yán)重程度：對照組，肌腱形態(tài)完整，呈均勻一致低信號；退變組，岡上肌腱在fs PDWI上呈中等或稍高信號，形態(tài)正常；部分撕裂組，岡上肌腱在fs PDWI上部分連續(xù)性中斷，信號增高；完全撕裂組，肌腱信號強(qiáng)度明顯增加，連續(xù)性中斷，斷端回縮(見圖1)。選擇斜矢狀肩胛骨顯示為Y型層面作為研究層面，于該層面手動描畫岡上肌輪廓作為興趣區(qū)(ROI)，即可直接得出岡上肌FF值，測量3次取平均值。同時(shí)于該層面T1WI像上手動描畫岡上肌輪廓和岡上肌及其周圍脂肪輪廓，得出其面積大小，將岡上肌與岡上肌及其周圍脂肪面積之比作為岡上肌相對大小值用來評價(jià)其萎縮程度(見圖2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 各組間FF值及岡上肌相對大小比較 各組間FF值，對照組<退變組<完全撕裂組，對照組<部分撕裂組組<完全撕裂組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，退變組和部分撕裂組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；岡上肌相對大小，對照組>退變組>完全撕裂組，對照組>部分撕裂組組>完全撕裂組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，退變組和部分撕裂組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 FF值、岡上肌相對大及岡上肌腱損傷程度的相關(guān)性分析 FF值與岡上肌腱損傷程度呈正相關(guān)關(guān)系(rs=0.95，P<0.01)，岡上肌相對大小與岡上肌腱損傷程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(rs=-0.80，P<0.01)；岡上肌相對大小與FF值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.73，P<0.01)。

表1 各組間FF及岡上肌相對大小比較

3 討論

肩袖是控制肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、維持肱骨頭穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其中岡上肌腱是構(gòu)成肩袖最為重要的，也是最易損傷的肌腱，其主要由水、膠原及蛋白聚糖構(gòu)成。岡上肌腱損傷早期多屬于可逆性，以組織生化改變?yōu)橹鳎煌砥趧t屬于不可逆損傷。GOUTALLIER等[2]首先報(bào)道了肌腱損傷后由于肌腱對骨的附著力喪失，使得肌肉在橫向及徑向上可能均會發(fā)生一定程度的萎縮；同時(shí)肌小節(jié)長度和數(shù)量減少、肌原纖維溶解和變性，脂肪組織會累積于肌束內(nèi)、外及肌腱內(nèi)，從而引起不可逆性的肌肉內(nèi)脂肪浸潤[3-4]。這些改變不僅影響岡上肌腱的功能，同時(shí)影響治療手段的選擇和預(yù)后的恢復(fù)情況。目前臨床研究已經(jīng)證實(shí)岡上肌脂肪浸潤過高可能是手術(shù)失敗或預(yù)后不良的重要原因之一[5]。當(dāng)岡上肌內(nèi)脂肪浸潤累及一半以上時(shí)則為外科手術(shù)的禁忌證。因此定量研究岡上肌脂肪浸潤及肌肉萎縮程度對臨床具有重要的指導(dǎo)意義。目前臨床上常用的Goutallier分級是利用MRI斜矢狀位T1WI來主觀定性評價(jià)脂肪浸潤程度，將肩袖肌腹內(nèi)無脂肪組織定為0級，肩袖肌腹內(nèi)見少量高信號脂肪組織為1級，肩袖肌腹內(nèi)見脂肪組織但少于肌肉量為2級，肩袖肌腹內(nèi)高信號的脂肪組織量與肌肉量相等為3級，肩袖肌腹內(nèi)高信號的脂肪組織量大于肌肉量為4級。但該方法主觀因素較強(qiáng)，不能準(zhǔn)確評估肌肉脂肪含量。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像的高速發(fā)展，現(xiàn)有的肌肉內(nèi)脂肪定量方法通常包括定量CT以及MRI。定量CT目前國內(nèi)外報(bào)道多為其在肝臟脂肪浸潤方面的應(yīng)用[6]，而對于肌肉內(nèi)脂肪浸潤程度的評估仍處于研究階段。MRI關(guān)于脂肪含量的研究略多，如化學(xué)位移成像、波譜分析等。國內(nèi)包磊等[7]利用磁共振化學(xué)位移成像技術(shù)主要采用信號強(qiáng)度抑制率和信號強(qiáng)度指數(shù)等指標(biāo)定量測量和評估岡上肌脂肪性退變程度對肌腱病變進(jìn)行分級。KENN等[8]利用MRI波譜分析推斷脂肪變性可以量化，但其空間分辨率低、掃描時(shí)間長且可重復(fù)性較差，因此較難推廣。以上MRI技術(shù)均為間接評估肌肉內(nèi)脂肪含量。mDIXON Quant是目前一種新的直接測量脂肪含量的MRI技術(shù)，該技術(shù)是3D梯度回波DIXON序列，采集6個回波，分析7個脂肪峰，且掃描速度快，同時(shí)可以計(jì)算出T2*值和R2*值。正常情況下脂肪在磁共振波譜中有9個脂肪峰，而脂肪的第8峰已經(jīng)很接近水峰了，因此mDIXON Quant 技術(shù)中分析7個脂肪峰值保證了脂肪定量的準(zhǔn)確性。掃描結(jié)束后可以直接得到脂肪分?jǐn)?shù)圖，后處理時(shí)只需確定層面及感興趣區(qū)即可直徑得到ROI內(nèi)面積的脂肪含量百分比，操作簡單、可重復(fù)性高。

本研究中選擇斜矢狀肩胛骨顯示為Y形層面作為研究層面，直接測量該層面內(nèi)岡上肌脂肪含量，同時(shí)測量該層面岡上肌相對大小值。結(jié)果顯示4組中隨著損傷程度的增加，F(xiàn)F值逐漸增加，且完全撕裂組FF值明顯高于其他組，系岡上肌脂肪浸潤程度越重越容易引起肌腱的損傷。該結(jié)論與國內(nèi)王翔等[9]報(bào)道結(jié)果一致。國外有學(xué)者研究[10]發(fā)現(xiàn)隨著岡上肌萎縮百分比例的下降，肩袖損傷撕裂程度增加。本研究中岡上肌相對大小值隨損傷程度逐漸減低，與其結(jié)果相符。同時(shí)FF值與岡上肌相對大小值呈負(fù)相關(guān)，說明隨著脂肪浸潤的加深肌肉萎縮度加深。

綜上所述，3.0T MRI脂肪定量技術(shù)可以準(zhǔn)確評估岡上肌脂肪浸潤情況，且與肌腱損傷具有一定的相關(guān)性，同時(shí)可以間接反映肌肉萎縮情況，為臨床干預(yù)提供重要的指導(dǎo)作用。但本研究中樣本量較小，不能進(jìn)一步得出不同類型肌腱損傷的脂肪浸潤相對值。此外本研究未對肌肉脂肪含量對預(yù)后的影響進(jìn)行闡述。筆者隨后將進(jìn)一步加大樣本量，同時(shí)密切追蹤隨訪治療后變化。