陳啟超，李 寧，殷義平，姚有根

翼狀胬肉是常見的眼科眼表疾病，多以鼻顳側(cè)與結(jié)膜相連的纖維血管樣組織三角形翼狀增生，進(jìn)入角膜引起視功能損害[1]。翼狀胬肉的手術(shù)治療應(yīng)安全地將胬肉切除干凈；同時(shí)力爭(zhēng)達(dá)到良好的光學(xué)效果；此外還要注意避免復(fù)發(fā)。不同治療方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于不同病人，須根據(jù)個(gè)體情況選擇適合的治療方式[2]。目前在臨床手術(shù)治療過程中常用的術(shù)式有兩種：一種為翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植包括帶角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣；第二種手術(shù)方案為翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)，兩種手術(shù)方式均適用于胬肉較大，或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)充血和肥大，且胬肉生長(zhǎng)較快的病人。但術(shù)后病人常出現(xiàn)異物感、眼部疼痛、畏光流淚、睜眼困難等不適癥狀[3]。臨床實(shí)踐中不斷通過改善縫線、角膜繃帶鏡應(yīng)用及自體血原位凝固法不縫線[4]等，改善術(shù)后不適。目前帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)中對(duì)于結(jié)膜瓣形態(tài)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道還較為少見。本研究旨在針對(duì)翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)新技術(shù)(將結(jié)膜瓣形態(tài)制成梯形)應(yīng)用效果及安全性作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月至2019年6月收治的翼狀胬肉手術(shù)病人100例(103眼)，其中男37例(38眼)，女63例(65眼)，年齡45～87歲。以LogMAR視力表記術(shù)前眼視力15眼為<1.0，55眼為1.0～0.5，33眼為0.4～0.1。入院眼壓均在10～21 mmHg。所有病人經(jīng)過確診均患有翼狀胬肉，且胬肉頭部浸及角膜面2 mm以上，并且伴有不同程度的視力下降。手術(shù)適應(yīng)證：(1)翼狀胬肉為進(jìn)行性、肥厚且充血；(2)胬肉已侵入近瞳孔區(qū)影響視力；(3)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉。禁忌證：(1)大范圍瞼球粘連及結(jié)膜瘢痕，取結(jié)膜瓣困難者；(2)全身情況不能耐受手術(shù)者。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為：觀察組50例(53眼)，其中男20例，女30例，年齡(59.74±9.84)歲，采用改良后翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)(帶蒂結(jié)膜瓣的形狀改變?yōu)樘菪蔚模瑴p少結(jié)膜剪除量，縫線少)；對(duì)照組50例(50眼)，其中男17例，女33例，年齡(60.28±9.05)歲，采取翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。2組病人性別、年齡均具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備:詳細(xì)了解病人的一般情況。對(duì)于高血壓和糖尿病病人應(yīng)先接受藥物治療，病情穩(wěn)定后應(yīng)仔細(xì)檢查局部情況，沒有禁忌證者考慮下一步手術(shù)干預(yù)。結(jié)膜充血明顯的病人應(yīng)首先用抗生素眼藥水和皮質(zhì)類固醇眼藥水治療，并應(yīng)在充血明顯減輕后進(jìn)行手術(shù)。

麻醉：0.4%的鹽酸奧布卡因作結(jié)膜和角膜的表面麻醉；含腎上腺素的2%利多卡因作結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。

手術(shù)步驟：觀察組行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂梯形結(jié)膜瓣移植術(shù)(見圖1)，開瞼器撐開眼瞼，沿胬肉頸部表面剪開球結(jié)膜；分離胬肉體部與結(jié)膜及鞏膜面粘連至淚阜并將其剪除；鞏膜表面保證光滑平整。用有齒鑷夾住胬肉頭部，從其邊緣外作淺層角膜分開，逆行撕剝胬肉頭部并將角膜創(chuàng)面殘留組織在顯微鏡下仔細(xì)夾除，至角膜創(chuàng)面光滑，盡量保留靠近角膜緣未變性的球結(jié)膜組織，形成靠角膜緣窄，鼻側(cè)寬的梯形暴露鞏膜面；自鼻上取底邊為對(duì)角膜緣側(cè)的較窄長(zhǎng)的帶蒂梯形結(jié)膜瓣，轉(zhuǎn)位約90°覆蓋于暴露鞏膜面，使梯形結(jié)膜瓣短邊對(duì)應(yīng)角膜緣側(cè)，牽拉游離端與對(duì)側(cè)結(jié)膜縫合并固定靠近角膜緣鞏膜面1針，梯形結(jié)膜瓣底邊游離端也與對(duì)應(yīng)鼻側(cè)結(jié)膜固定縫合淺層鞏膜面1針打結(jié)，并連續(xù)縫合至結(jié)膜瓣蒂部打結(jié)?？拷悄ぞ墏?cè)結(jié)膜不縫合。對(duì)照組：行干細(xì)胞移植組需自上方取帶角膜緣干細(xì)胞游離結(jié)膜瓣覆蓋固定縫合與暴露鞏膜面，角膜緣側(cè)對(duì)角膜緣側(cè)，縫合共約8針。2種方式術(shù)后均結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包覆。

術(shù)中注意事項(xiàng)：(1)在臨床中發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉頸部覆蓋角膜緣處球結(jié)膜多為折疊增寬的，其大于角膜緣干細(xì)胞被突破的寬度，術(shù)中剪開分離時(shí)注意保護(hù)結(jié)膜下覆蓋的正常角膜緣干細(xì)胞及結(jié)膜，避免過多剪除結(jié)膜，這樣可形成梯形暴露鞏膜面。(2)在轉(zhuǎn)移結(jié)膜瓣時(shí)靠角膜緣側(cè)作梯形結(jié)膜瓣的底邊，使底角在45°以下，結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位牽拉后此處缺損結(jié)膜因角度小更好對(duì)合，而無需縫線?？蓽p少線結(jié)帶來的刺激癥狀。(3)縫合時(shí)選擇游離端靠角膜緣固定1針，同時(shí)鼻側(cè)結(jié)膜1針連續(xù)縫合，縫線少。(4)術(shù)中取梯形結(jié)膜瓣高約2 mm，這樣形成一較窄的結(jié)膜瓣，對(duì)供瓣區(qū)損傷小，更好保留了供瓣區(qū)結(jié)膜[5]。同時(shí)結(jié)膜瓣長(zhǎng)度較暴露鞏膜面上下寬略短約1 mm，縫合時(shí)的張力可有利于角膜緣結(jié)膜的對(duì)合并使結(jié)膜瓣與鞏膜面緊密貼合。

術(shù)后處理：術(shù)后包覆1 d，次日換藥，使用抗生素和糖皮質(zhì)激素眼藥以減少?gòu)?fù)發(fā)。帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)后7 d效果見圖2。2組治療原則相同。對(duì)2種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間，術(shù)后情況及安全性進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪6個(gè)月，比較2組病人最佳矯正視力、手術(shù)時(shí)間、結(jié)膜愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)中及術(shù)后情況比較 觀察組與對(duì)照組相比，手術(shù)時(shí)間以及結(jié)膜瓣愈合時(shí)間更短(P<0.01)，術(shù)后隨訪6個(gè)月內(nèi)2組的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 病人術(shù)后視力矯正比較 觀察組與對(duì)照組相比，術(shù)后4周最佳矯正視力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 2組病人術(shù)中及術(shù)后情況比較

表2 2組病人術(shù)后4周最佳矯正視力(LogMAR)比較[ n；百分率(%)]

2.3 2組病人術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組與對(duì)照組相比瞼球粘連率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后刺激癥狀比干細(xì)胞組輕(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人術(shù)后并發(fā)癥比較[ n；百分率(%)]

3 討論

翼狀胬肉切除術(shù)適用于進(jìn)行性翼狀胬肉、胬肉遮蓋部分或全部瞳孔而影響視力者、翼狀胬肉影響眼球運(yùn)動(dòng)者以及翼狀胬肉有礙美觀者。翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植、干細(xì)胞移植、羊膜移植等，在降低復(fù)發(fā)率同時(shí)更關(guān)注病人術(shù)后感覺及生活質(zhì)量問題[3]。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，高分辨率顯微鏡應(yīng)用，翼狀胬肉病人行翼狀胬肉切除及結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移能更好的設(shè)計(jì)結(jié)膜瓣大小形態(tài)，把結(jié)膜瓣分離得更薄。我們?cè)趯?duì)術(shù)式進(jìn)行改良的過程中，將帶蒂結(jié)膜瓣的形狀改變?yōu)樘菪蔚?，更加符合手術(shù)缺損區(qū)形態(tài)，減少結(jié)膜剪除量，縫線少，術(shù)后刺激癥狀輕，病人整體的治療體驗(yàn)得到很大改善。

結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移治療翼狀胬肉療效確切，并發(fā)癥少，可作為優(yōu)先考慮的術(shù)式[6-7]。本研究中，轉(zhuǎn)移帶蒂結(jié)膜瓣不需要取角膜緣干細(xì)胞，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間縮短。帶蒂結(jié)膜瓣血供更好，更有利于結(jié)膜愈合，病人術(shù)后結(jié)膜水腫輕愈合時(shí)間短，更早拆線。觀察組與干細(xì)胞對(duì)照組比較復(fù)發(fā)率相差不顯，而觀察組手術(shù)時(shí)間、結(jié)膜愈合時(shí)間明顯減少，術(shù)后刺激癥狀輕，且不損傷正常的角膜緣干細(xì)胞，其原因可能是采用10-0縫線且縫線減少，可減輕刺激癥狀及炎癥反應(yīng)，避免增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]；梯形結(jié)膜瓣與鞏膜面缺損貼合更好，從而可降低胬肉復(fù)發(fā)[9]；另外，帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位后，改變了結(jié)膜血管方向，血管的重建促進(jìn)了角膜上皮愈合，降低了愈合時(shí)間，起到了屏障作用，減少胬肉復(fù)發(fā)[10]。瞼球粘連并發(fā)癥減少的原因可能是由于轉(zhuǎn)移帶蒂結(jié)膜瓣可明顯改善結(jié)膜牽拉，且結(jié)合皮質(zhì)類固醇滴眼液，減少炎癥相關(guān)粘連發(fā)生，改善結(jié)膜外觀[11]。術(shù)后刺激癥狀輕由于此手術(shù)方式取瓣部位不需縫合，移植部位縫線少，整個(gè)縫線減少，且不損傷角膜緣組織，減少術(shù)后不適[12]。術(shù)后4周最佳矯正視力與對(duì)照組無明顯差異，手術(shù)安全有效。

此外，在本次臨床研究中，應(yīng)該注意使用抗生素眼藥水以控制結(jié)膜炎癥減輕充血，充血較重時(shí)可加用皮質(zhì)類固醇眼藥水。在翼狀胬肉病人中，小而靜止的翼狀胬肉無需治療，胬肉為進(jìn)行性或已接近瞳孔區(qū)影響視力或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限時(shí)才考慮切除。手術(shù)適應(yīng)證與干細(xì)胞移植方式相同，對(duì)于原發(fā)性、復(fù)發(fā)性以及瞼球粘連均可采用，且術(shù)后觀察結(jié)膜瓣愈合均較光滑，效果理想。對(duì)于較大范圍瘢痕粘連牽拉，取結(jié)膜瓣困難者，建議采取羊膜移植方式。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂梯形結(jié)膜瓣移植術(shù)更符合胬肉切除手術(shù)中缺損區(qū)形態(tài)，減少結(jié)膜剪除量，縫線少，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后刺激癥狀輕，愈合快，術(shù)后復(fù)發(fā)率降低，安全有效，病人整體的治療體驗(yàn)得到很大改善，值得臨床推廣。