張伯康，陳蘭仁

術后快速康復(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念從提出至今有20余年，現(xiàn)已成熟應用于多門臨床學科中，主要通過醫(yī)療技術的改進，麻醉方法的優(yōu)化和圍術期多模式的疼痛管理等一系列有理論依據(jù)的優(yōu)化醫(yī)療處理，加速病人術后胃腸道功能早期恢復等，降低術后并發(fā)癥，縮短住院時間[1]。 開放性的腹部手術，由于疾病本身的原因和手術創(chuàng)傷及術后的炎性刺激等可誘發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)和交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)大量異常釋放兒茶酚胺類、前列腺素等介質(zhì)，造成病人異常疼痛[2]。同時圍術期機體灌注不足、鎮(zhèn)痛藥物的使用不規(guī)范以及手術操作的刺激作用可使胃腸道運動能力減弱，胃腸平滑肌收縮幅度減小，延遲胃腸功能的恢復，進而影響其術后恢復[3-4]。本研究通過觀察腹部手術病人采用羥考酮聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤或腹橫筋膜平面阻滯(TAPB)在術后鎮(zhèn)痛中的效果及恢復情況，對完善病人圍術期疼痛管理，提高術后恢復質(zhì)量提供參考，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年11月我院收治的90例胃腸道腫瘤病人作為研究對象，均采用傳統(tǒng)開放性手術方式操作，年齡35～69歲，并按隨機數(shù)字表法分組，每組均為45例。對照組給予羥考酮應用聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤，觀察組給予羥考酮聯(lián)合TAPB。對照組男31例，女14例；35～55歲17例，56～68歲28例。觀察組男29例，女16例；35～55歲18例，56～69歲27例。2組一般資料具可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)符合腹部手術指征；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) <30 kg/m2；(3)所有病人均簽署知情同意書，無意識不清及溝通障礙者，能正確理解視覺模擬評分規(guī)則；(4)手術時長<4 h。排除標準：(1)合并有其他惡性腫瘤疾病者或全身性系統(tǒng)性感染疾病者；(2)心、肝、腎等器官嚴重功能障礙者；(3)術中出血>400 mL或改變術式者；(4)近期本次研究涉及相關藥物接受治療或既往有過敏史的藥物治療者。

1.3 方法 病人術前常規(guī)禁食6～8 h、禁飲4 h。所有病人入室給予常規(guī)心電監(jiān)護和靜脈開放，均采用氣管插管靜吸復合全麻的方法完成手術。對照組在術畢前20 min給予羥考酮(批號BM201，萌蒂中國制藥有限公司)靜脈注射，劑量0.1 mg/kg，且在關腹前給予切口全層局部浸潤，局麻藥為0.375%羅哌卡因30 mL。同時術畢連接自控電子鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，配方：羥考酮0.075 mg/kg+右美托咪定100 μg+托烷司瓊10 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至150 mL，自控鎮(zhèn)痛劑量為3 mL，背景輸注速率為3 mL/h，鎖時15 min。

觀察組在完成全麻操作后，B超引導下完成雙側(cè)TAPB：穿刺部位嚴格消毒鋪巾，采用超聲掃查 peter 三角區(qū)，可視下引導穿刺針逐層突破組織到達在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，反復回抽無血后注入局麻藥，可觀察到藥物在筋膜間隙均勻擴散形成梭形暗液區(qū)，提示阻滯成功。每側(cè)注入0.375% 羅哌卡因15 mL。關腹前20 min靜脈注射羥考酮，劑量0.1 mg/kg，后連接與對照組相同配方的PCIA。

1.4 觀察指標 評價出手術室時(T1)、術后6 h(T2)、術后12 h(T3)、術后24 h(T4)一般生命體征及靜息、運動視覺模擬評分(VAS)[5]和鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)[6]。VAS評分標準：劃一條 10 cm 長的橫線，橫線的一端用0作標記，表示無痛，另一端用10作標記，表示劇痛，疼痛與得分呈正比；Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標準：入睡但對呼叫等刺激無反應為6分，入睡但對呼叫等刺激反應遲鈍為5分，入睡但對刺激十分敏感為4分，入睡但能對指令作出反應為3分，處于安靜狀態(tài)，能合作且有定向力為2分，煩躁不安為1分；肛門排氣時間，首次進食時間，首次下床活動時間和術后住院時間；記錄病房48 h內(nèi)術后并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、胸悶或呼吸抑制(呼吸頻率<10次/分和/或氧飽和度≤90%)等；舒適度評分[7](Brug-grmann comfort scale，BCS):4級為咳嗽時無痛；3級為深呼吸無痛；2級為咳嗽或深呼吸時輕微疼痛，但安靜平臥無痛；1級為咳嗽或深呼吸時加重，但安靜時無痛；0級表現(xiàn)為安靜狀態(tài)下也會出現(xiàn)持續(xù)疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組術后不同時間點靜息和運動VAS評分比較 2組靜息狀態(tài)和運動狀態(tài)的T2、T3時間段下VAS評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，2組組內(nèi)不同時間點VAS評分差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表1)。

2.2 2組術后不同時間點鎮(zhèn)靜評分分析 2組不同時間點的鎮(zhèn)靜評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組與對照組組內(nèi)不同時間點的鎮(zhèn)靜評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表2)。

2.3 術后恢復情況分析 觀察組的胃腸道功能恢復時間和首次下床活動時間均明顯短于對照組，術后住院治療時間也較對照組縮短(P<0.01)(見表3)。

2.4 術后BCS評價分析 觀察組在T1～T3時間段的舒適度評分高于對照組(P<0.01)(見表4)。

2.5 不良反應發(fā)生情況分析 2組術后均出現(xiàn)了胸悶憋喘、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應。觀察組的發(fā)生率(37.77%)小于對照組的發(fā)生率(51.11%)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.62，P>0.05)。

表1 2組不同時間點靜息、運動VAS評分比較分)

表2 2組術后不同時間點鎮(zhèn)靜評分比較分)

表3 2組術后恢復情況比較

3 討論

隨著醫(yī)療技術和設備的發(fā)展，腹腔鏡腹部微創(chuàng)手術因創(chuàng)傷小而受到越來越多的病人和醫(yī)生青睞，但因為疾病治療的需要，腹部開放性的手術依然占著較大的比例。開放性腹部手術因為切口創(chuàng)傷較大，以及手術對腹腔內(nèi)臟的牽拉和局部組織損傷引起的炎性反應等，使得手術后仍可達到中度至重度的疼痛。

目前圍術期鎮(zhèn)痛管理是促使ERAS環(huán)節(jié)全方位進展的關鍵環(huán)節(jié)[8]，最大限度降低術后疼痛，促進胃腸道功能恢復，提高病人的舒適度。手術引起的內(nèi)臟痛特點是范圍廣，定位不準確，嚴重的內(nèi)臟痛可導致病人出現(xiàn)焦慮、恐懼以及血流動力學不穩(wěn)定和呼吸活動的改變等術后并發(fā)癥，延長胃腸道功能的恢復，從而延長術后的住院時間[9]，降低病人圍術期的舒適度和滿意度。羥考酮是目前所知的臨床在用的唯一的 μ、κ 受體雙重激動劑，而κ受體與內(nèi)臟痛密切相關，而羥考酮對κ受體親和力強于μ受體，故與單純μ受體激動劑如舒芬太尼等相比，對內(nèi)臟痛的抑制作用更明顯[10]。羅哌卡因是長效的酰胺類的新型局麻藥，在硬膜外用藥時可產(chǎn)生較為明顯的感覺-運動神經(jīng)阻滯分離特點，較低的心臟毒性，安全性能優(yōu)于布比卡因[11]。臨床研究[12-13]表明羅哌卡因手術切口浸潤或采用B超引導下的雙側(cè)TAPB均能取得較好的術后鎮(zhèn)痛作用，但TAPB的操作是在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間注入局麻藥以阻滯前腹壁的神經(jīng)，阻滯范圍可達正中線以內(nèi)的前腹壁神經(jīng)所支配的皮膚和肌肉，其所阻滯的范圍比局麻藥切口浸潤廣，效果更確切[14]。

本研究中由于觀察組使用羥考酮聯(lián)合TAPB，以及PCIA中羥考酮的持續(xù)應用，使術后對病人的切口痛和內(nèi)臟痛均得到了很好的抑制，觀察組術后T2、T3時間點的靜息與運動VAS評分明顯低于對照組(P<0.01)，病人術后首次下床活動的時間明顯短于對照組(P<0.01)，肛門排氣和進食時間較對照組明顯縮短(P<0.01)，進而降低了病人的病人術后的住院時間(P<0.01)，從側(cè)面反映出羥考酮聯(lián)合TAPB的圍術期麻醉管理方案符合ERAS的管理理念，與錢麗萍等[15]研究的結(jié)果是一致的。

表4 2組術后不同時間點內(nèi)的鎮(zhèn)痛BCS評價分析

麻醉相關的并發(fā)癥往往與手術病人的預后關系密切[16]，ABU ELYAZED等[3]研究發(fā)現(xiàn)超聲引導下的TAPB能夠抑制血清中的血糖及皮質(zhì)醇的水平，降低手術引起的神經(jīng)內(nèi)分泌相關的應激反應，從而能夠降低腹部手術術后的疼痛，加速術后胃腸道功能的恢復。本研究中2組病人均有不良反應發(fā)生，其中觀察組發(fā)生率小于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),考慮可能與觀察組病人采用雙側(cè)TAPB，比單純的切口浸潤范圍更廣，鎮(zhèn)痛的效果更佳有關，但由于本研究樣本量較少，所以本研究的結(jié)果無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，羥考酮聯(lián)合TAPB可提高病人術后鎮(zhèn)痛效果，對病人機體炎性反應及胃腸功能有一定程度的改善，同時可降低病人術后麻醉相關并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于術后康復。但由于非大樣本多中心研究，此方法對病人的遠期預后是否有意義仍需進一步探究。