鐘雪怡，張港娜，劉浩達，鐘佩琪，包秋燕，駱冬怡，葉丹風(fēng)，蘇茜

（1.廣州醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，廣東 廣州510180；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 轉(zhuǎn)化實驗室，廣東 廣州510000；3.東莞市人民醫(yī)院 護理部，廣東 東莞523000；4.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 兒科，廣東 廣州510260；5.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科，廣東 廣州510000）

語言暴力是指使用謾罵、詆毀、蔑視、嘲笑等不文明語言， 致使他人在精神和心理上感受到痛苦或傷害[1]。 護士作為醫(yī)療保健工作的一線人員，最易遭受醫(yī)療場所暴力， 這是導(dǎo)致護士離職的重要因素之一[2]。 國內(nèi)外研究顯示，語言暴力為醫(yī)療場所暴力的最主要形式[3－4]，但鮮有針對醫(yī)療場所語言暴力的研究，大多關(guān)注軀體暴力[5]，語言暴力造成的后果可能比身體暴力更嚴重[6]。 實習(xí)護生心智尚未完全成熟，而實習(xí)期間地位較低，且非正式員工，往往缺乏有效的支持[7]，更易受到語言暴力的負面影響，產(chǎn)生焦慮抑郁情緒， 一定程度影響著實習(xí)護生對本行業(yè)的評價和認識， 降低其職業(yè)認同感， 甚至畢業(yè)后選擇轉(zhuǎn)行。 研究表明，可能與護理教育體制、社會地位等因素有關(guān)，國內(nèi)護生職業(yè)認同感總體低于國外[8]，該群體作為護理人力資源的后備力量， 影響著護理行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展[9]。 WHO 提到，衛(wèi)生人員短缺被認為是阻礙全球衛(wèi)生和發(fā)展目標實現(xiàn)的最根本原因之一[10]。本研究旨在探討語言暴力對實習(xí)護生職業(yè)認同感的影響，為管理者早期識別語言暴力的發(fā)生，預(yù)測護生職業(yè)認同感，后期制定增強實習(xí)護生職業(yè)認同感的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 使用方便抽樣方法， 于2017 年12月—2019 年2 月，抽取在廣東省內(nèi)三級和二級綜合醫(yī)院實習(xí)的護生，共抽取三級綜合醫(yī)院10 所與二級綜合醫(yī)院3 所。 納入標準：（1）主要實習(xí)醫(yī)院為綜合醫(yī)院；（2）已完成護理專業(yè)課程學(xué)習(xí)；（3）實習(xí)時間＞6個月。 排除標準：（1）主要實習(xí)醫(yī)院為專科醫(yī)院；（2）調(diào)查當日不在崗或不愿配合者；（3）外院進修生。 所有調(diào)查對象知情同意并自愿參加研究。

1.2 研究工具

1.2.1 基本資料問卷 自設(shè)問卷，內(nèi)容包括年齡、性別、學(xué)歷、居住地、是否為獨生子女、班級成績排名、父母職業(yè)、父母文化程度、實習(xí)所在的主要醫(yī)院、人際關(guān)系、入學(xué)志愿和父母對其從事護理行業(yè)的態(tài)度。

1.2.2 語言暴力問卷 采用自行設(shè)計問卷，選取24名完成10 個月實習(xí)生活的護生進行焦點小組訪談，訪談提綱為：（1）您遭受過來自患者及其家屬（或醫(yī)療同行）的語言暴力嗎？請舉例說明。（2）您對護理行業(yè)的看法有受到語言暴力的影響嗎？ 在文獻調(diào)研和焦點小組訪談的基礎(chǔ)上， 根據(jù)語言暴力定義分為謾罵、詆毀、蔑視、嘲笑4 個維度，編制問卷初稿。 采用目的抽樣法，于2017 年4 月選取7 名護理專家組成量表條目評議小組對問卷初稿進行2 輪內(nèi)容效度檢測，專家入選標準：具有碩士及以上學(xué)歷，副高級及以上職稱，有10 年以上醫(yī)學(xué)人文教育經(jīng)驗。 根據(jù)第1 輪專家意見進行修改和刪減形成終稿，共21 個條目（來自患者及其家屬14 個條目， 來自醫(yī)療同行7個條目），第2 輪量表水平內(nèi)容效度指數(shù)（Scale－level Content Validity Index，S－CVI）為0.92。 于2017 年5月選取20 名完成10 個月實習(xí)生活的護生檢測重測信度， 重測信度為0.92。 本次研究正式調(diào)查中Cronbach α 系數(shù)為0.86，該問卷具有較好的信效度。采用5 級評分，1 分=無，2 分=很少，3 分=偶爾，4分=經(jīng)常，5 分=總是，總分21～105 分，分值越高表示護生遭受暴力頻率越高。 該問卷見表1。

表1 語言暴力問卷

續(xù)表1

1.2.3 護士職業(yè)認同感問卷（Professional Identification Scale，PIS） 該量表由Brown 等[12]于1986 年編制，共10 個條目3 個維度，分別為對職業(yè)的認識、評價和影響。由Lu 等[13]于2007 年漢化，其Cronbach α系數(shù)為0.82。采用Likert 5 級評分法，1 分（完全不符合）～5 分（完全符合）。其中2、3、6、7、10 共5 個條目需要反向賦分，總分10～50 分，總分越高代表職業(yè)認同感越好。

1.3 數(shù)據(jù)分析 雙人錄入數(shù)據(jù)， 使用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)分析。 對職業(yè)認同感總分進行檢驗，結(jié)果呈偏態(tài)分布。 計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）] 表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。 多組間比較采用Kruskal－Wallis H 檢驗，組間兩兩比較采用Mann－Whitney U 檢驗， 語言暴力遭受情況與職業(yè)認同感之間關(guān)聯(lián)采用Spearman 秩相關(guān)分析， 職業(yè)認同感影響因素的多因素分析采用多元逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共發(fā)放840 份問卷，剔除12 份無效問卷， 其中包括5 份數(shù)據(jù)缺失問卷和7 份呈同一性作答問卷，回收828 份有效問卷，有效回收率為98.6%。 其中平均年齡為（21.77±1.50）歲；女756例（91.3%），男72 例（8.7%）；中專41 例（5.0%），大專338 例（40.8%），本科及以上449 例（54.2%）；城鎮(zhèn)321 例（38.8%），農(nóng)村507 例（61.2%）；獨生子女106 例（12.8%），非獨生子女722 例（87.2%）；成績排名前30%404 例（48.8%），中30%303 例（36.6%），后40%121 例（14.6%）；父母至少一方為醫(yī)務(wù)人員36 例（4.3%），父母雙方為非醫(yī)務(wù)人員792 例（95.7%）；父母文化程度 （最高一方） 為小學(xué)及以下160 例（19.3%），中學(xué)（包括中專）555 例（67.1%），大專及以上113 例（13.6%）；主要實習(xí)醫(yī)院類型為三級綜合醫(yī)院740 例（89.4%），二級綜合醫(yī)院88 例（10.6%）；自認為人際關(guān)系好492 例 （59.4%）， 一般325 例（39.3%），差11 例（1.3%）；入學(xué)志愿為自愿選擇護理專業(yè)358 例（43.2%），聽從他人建議305 例（36.8%），被調(diào)劑165 例（20.0%）；父母支持從事護理行業(yè)474 例（57.2%），反對106 例（12.8%），中立248 例（30.0%）。

2.2 遭受語言暴力的情況 實習(xí)護生遭受來自于患者及其家屬的語言暴力得分為[28（22，34）]分、遭受來自于醫(yī)療同行語言暴力得分為[10（8，13）]分、語言暴力總分為[38（31，47）]分，接受調(diào)查的828 例樣本中，只有14 名護生在實習(xí)期間未遭受過語言暴力，即98.3%的實習(xí)護生遭受過語言暴力。

2.3 職業(yè)認同感得分情況 實習(xí)護生職業(yè)認同感得分為[30（27，35）]分。

2.4 實習(xí)護生職業(yè)認同感的單因素分析 將職業(yè)認同感在基本資料中的分類資料的分布情況用Mann-Whitney U 檢驗或Kruskal-Wallis H 檢驗進行比較。 研究結(jié)果顯示，職業(yè)認同感得分在學(xué)歷、是否為獨生子女、實習(xí)醫(yī)院等級、人際關(guān)系、入學(xué)志愿及父母對其從事護理行業(yè)的態(tài)度中的分布均存在差異。 見表2。

表2 職業(yè)認同感在基本資料中的比較

2.5 語言暴力與職業(yè)認同感的相關(guān)性分析Spearman 秩相關(guān)分析顯示，職業(yè)認同感得分與語言暴力總得分（r=-0.228，P<0.001）、來自病患及其家屬的語言暴力得分（r=-0.215，P<0.001）、來自醫(yī)療同行的語言暴力得分（r=-0.186，P<0.001）均呈負相關(guān)。

2.6 實習(xí)護生職業(yè)認同感的多因素分析 以職業(yè)認同感對數(shù)值為因變量、語言暴力為自變量、單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量為協(xié)變量， 協(xié)變量賦值情況見表3，其中將學(xué)歷（差距無法準確測量的多分類變量）和入學(xué)志愿（無序多分類變量）賦啞變量，進行多元逐步回歸分析（α入=0.05，β出=0.10）。 結(jié)果表明，語言暴力、學(xué)歷、實習(xí)醫(yī)院等級、父母對其子女從事護理行業(yè)態(tài)度、 入學(xué)志愿選擇是實習(xí)護生職業(yè)認同感的影響因素。 見表4。

表3 協(xié)變量賦值情況

表4 職業(yè)認同感與各變量之間回歸分析

3 討論

3.1 實習(xí)護生遭受語言暴力情況極其普遍 分析顯示，98.3%的實習(xí)護生遭受過不同程度的語言暴力，遠遠高于Aksakal 等[14]報道的國外某醫(yī)院護士遭受語言暴力的發(fā)生率（41.8%）。原因有2 點：（1）我國的醫(yī)療環(huán)境惡劣，醫(yī)患關(guān)系緊張。當患者自覺受到疾病威脅時， 便用語言暴力攻擊醫(yī)護人員以發(fā)泄自身的不良情緒。受社會輿論和傳統(tǒng)觀念的影響，護士的社會地位低于醫(yī)生，實習(xí)護生更無明確的社會地位。護生初入臨床， 專業(yè)技術(shù)操作不熟練， 缺乏溝通技巧，容易受到患者及其家屬的質(zhì)疑；而一些高年資同行作為管理者， 常有意無意貶低下屬以彰顯工作地位和提升自我優(yōu)越感[15]。 （2）基于“中國式寬容”和我國尊重權(quán)威、重視隊伍和諧的文化特征，大部分實習(xí)護生在面對患者或醫(yī)療同行的語言暴力時選擇忍氣吞聲[16]，不敢向帶教老師說明情況，便成為很好的施暴對象。提示醫(yī)院管理者應(yīng)重視語言暴力高發(fā)現(xiàn)象；提高大眾對語言暴力的認識，包括其定義、構(gòu)成標準以及造成的嚴重后果，以防其成為眾多施暴者中的一員，從根源上減少語言暴力的發(fā)生。

3.2 語言暴力對職業(yè)認同感的影響 分析顯示，語言暴力是實習(xí)護生職業(yè)認同感的危險因素，與Tee 等[17]報道的經(jīng)歷工作場所暴力不利于護生專業(yè)認可的研究結(jié)果相似。當實習(xí)護生遭受到患者質(zhì)疑其業(yè)務(wù)水平、專業(yè)技能，甚至是人格攻擊的語言暴力時，因其心智未完全成熟，不能理性分析及面對，以至于動搖即將從事護理行業(yè)的決心， 甚至妄自菲薄， 輕視護理行業(yè)，職業(yè)認同感降低。 而后可能會產(chǎn)生“踢貓效應(yīng)”：新護士的離職率增加， 從而導(dǎo)致在職護士工作負荷和壓力增加，進而導(dǎo)致醫(yī)療差錯，影響患者預(yù)后，降低患者滿意度，加劇護患關(guān)系的緊張問題[18－20]。 “踢貓效應(yīng)”是個體指對弱于自己的對象發(fā)泄不滿情緒，而產(chǎn)生的連鎖反應(yīng)。 提示護理教育和管理者應(yīng)重視實習(xí)護生這一“準護士”群體，可在實習(xí)前納入語言暴力的積極應(yīng)對教育， 實習(xí)時監(jiān)控護生的實習(xí)過程，密切關(guān)注其思想動態(tài)變化，可設(shè)置專人聆聽[3]、建立同伴支持體系等，早期識別和調(diào)整護生的消極心態(tài)，強化思想教育，引導(dǎo)其往健康積極方向發(fā)展,以預(yù)防因語言暴力對實習(xí)護生職業(yè)認同感造成負面影響。

3.3 學(xué)歷對職業(yè)認同感的影響 分析顯示，與大專和本科及以上的護生相比， 中專護生的職業(yè)認同感較低。 與喻愛芳[21]關(guān)于不同層次護理專業(yè)學(xué)生職業(yè)認同感的研究結(jié)果相似。首先，中專護生均為初中畢業(yè)生，人生閱歷淺薄，欠缺自我定位意識，對將來從事的職業(yè)未能有基本的認知。 目前中等職業(yè)學(xué)校培養(yǎng)模式存在“重專業(yè)，輕文化”現(xiàn)象[22]，對護生個人修養(yǎng)和道德情操的培養(yǎng)有所欠缺[23]，導(dǎo)致部分中專護生職業(yè)素養(yǎng)較低。 提示中等職業(yè)衛(wèi)生學(xué)校不能僅專注護生專業(yè)技能的發(fā)展，應(yīng)注意“德育”與“智育”協(xié)同發(fā)展，提供最新護理行業(yè)發(fā)展信息，加深中專護生對本行業(yè)的認知； 臨床教育者不能為了避免醫(yī)療糾紛，只讓護生從事簡單的護理工作，應(yīng)盡可能讓護生接觸行業(yè)發(fā)展前沿和最新技術(shù)， 既可使護生察覺自身不足， 也可識別護理對社會的重要性與今后發(fā)展機遇，提高職業(yè)認同感。

3.4 實習(xí)醫(yī)院等級對職業(yè)認同感的影響 分析顯示，醫(yī)院等級越高，實習(xí)護生職業(yè)認同感越高。 與董旭婷[24]報道的醫(yī)院等級越低，護士職業(yè)認同感越高結(jié)論相反。 每個特定的工作環(huán)境都有其特定工作氛圍和企業(yè)文化， 共同決定了個體對環(huán)境的認知和感受。 《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 版）》的頒布明確了醫(yī)院文化建設(shè)在評審標準的地位[25]。 在國家政策的推動下， 醫(yī)院等級越高其醫(yī)院文化更理想，而護理工作非常強調(diào)團隊合作，在良好的工作氛圍和醫(yī)院文化中能激發(fā)護生工作積極性增強歸屬感。提示醫(yī)院管理者應(yīng)借“新醫(yī)改”東風(fēng)，積極推進思想文化建設(shè)，做到醫(yī)療技術(shù)“硬實力”與醫(yī)院文化“軟實力”協(xié)同并進。

3.5 父母對其子女從事護理行業(yè)的態(tài)度對職業(yè)認同感的影響 分析顯示， 父母支持從事護理行業(yè)的護生職業(yè)認同感較高。每個人都會潛意識把“重要他人”作為參照物，進而發(fā)展和調(diào)整自我角色的觀念和價值[26]。 父母作為個體的“重要他人”，很大程度上會對個體的目標追求、職業(yè)認同造成影響。父母對護理行業(yè)的評價影響著其子女對護理行業(yè)的認識。 提示教育和管理者應(yīng)重視社會－院校－家庭的聯(lián)動作用，提高實習(xí)護生的職業(yè)認同感。

3.6 志愿選擇對職業(yè)認同感的影響 分析顯示，聽從他人建議選擇護理行業(yè)的護生職業(yè)認同感較低?？赡苁锹爮乃艘庖姟氨黄取边x擇護理的護生缺乏學(xué)習(xí)動機，受挫時產(chǎn)生“當初就不應(yīng)該聽他的”、“這本來就不是我喜歡的專業(yè)”等負性和抵觸情緒。提示護理教育者應(yīng)充分了解、把握學(xué)生的學(xué)習(xí)動機，做好專業(yè)導(dǎo)航， 通過講述勵志的真實案例肯定護理行業(yè)的價值，培養(yǎng)其形成牢固、穩(wěn)定的職業(yè)認同；指導(dǎo)職業(yè)生涯規(guī)劃[27]；完善轉(zhuǎn)專業(yè)制度，制定合理的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出政策，保證人才流動渠道通暢。

[致謝]感謝中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)與流行病學(xué)系咨詢室辦公室趙春華老師給予統(tǒng)計方面的專業(yè)指導(dǎo)和建議！