李 婷，張承麗，李 芬，孫 波，王玉濤

（濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東250012）

腸功能紊亂是闌尾切除術后常見的并發(fā)癥，多以惡心、嘔吐、腹脹等為主要臨床表現(xiàn)。目前普遍認為手術操作和麻醉藥品造成的腸壁內(nèi)源性運動活性神經(jīng)抑制是導致腸功能紊亂的主要原因[1]。此外，手術損傷程度、病人身體素質(zhì)以及感染等諸多因素均有可能誘發(fā)胃腸道推進性蠕動消失，導致腸功能恢復遲緩或腸麻痹。腸功能及早恢復、病人及早進食，可減少補液量，減少肺部、泌尿系感染的概率及深靜脈血栓形成的風險[2‐3]。中醫(yī)藥改善腸道功能效果顯著，臨床應用廣泛，尤其是外用貼敷治療，操作簡便，病人接受程度高[3‐5]。本研究通過觀察通腸貼改善急性闌尾炎術后腸功能的效果，旨在為闌尾炎術后腸功能紊亂的干預提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月—2019 年3 月因急性闌尾炎就診于濟南市中醫(yī)醫(yī)院并接受闌尾切除術的病人60 例。納入標準：確診為急性闌尾炎并接受闌尾切除術；無精神疾病或其他嚴重并發(fā)癥；病歷資料完整者。排除標準：嚴重肝、腎功能不全者；過敏體質(zhì)或急性炎性皮膚病病人；有腸梗阻或腸粘連病史者；有胃腸道腫瘤病史者。兩組病人術后均予禁食、抗感染及補液等治療。60 例病人按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各30 例。兩組病人年齡、性別、病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、手術方式等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組 術后采取常規(guī)護理措施。①運動護理：病情允許的情況下鼓勵病人盡早下床活動，臥床時指導家屬協(xié)助病人做好下肢踝泵運動，每次30 min，每天2 次。②心理護理：大多數(shù)病人在圍術期容易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮或其他心理負擔，護理人員積極與病人及其家人溝通，以贏得病人的信任，減輕他們的心理壓力。1.2.1.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎上，加用通腸貼臍部外敷。通腸貼是用生大黃、枳實、木香、蒼術、檳榔、砂仁、吳茱萸等藥物研磨為極細面，以凡士林調(diào)膏，取10 g 藥膏均勻涂抹于10 cm×10 cm 敷貼上，術后立即敷于病人臍部，12 h 更換1 次，至病人自行排氣為止。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 胃腸功能 采用Svedlund 等改良的胃腸道癥狀評定量表（Gastrointestinal Symptom Rating Scale,GSRS）評估病人術后6 h、24 h 和48 h 腸功能[6]。包括腹痛、腹脹、惡心和嘔吐3 個部分。腹痛：根據(jù)程度、頻率、持續(xù)時間、緩解因素和社會活動影響進行分級；無疼痛或一過性疼痛計0 分，偶然疼痛，疼痛影響部分社會活動計1 分；疼痛時間延長，需要治療，并且影響很多社會活動計2 分；嚴重疼痛，影響所有社會活動計3分。腹脹：根據(jù)程度、頻率、持續(xù)時間、緩解因素和社會活動影響進行分級；無或一過性腹脹計0 分；短暫偶發(fā)的腹脹計1 分；頻發(fā)的較長時間的腹脹，可以通過調(diào)整著裝控制計2 分；持續(xù)且嚴重影響社會活動計3 分。惡心和嘔吐：根據(jù)程度、頻率、持續(xù)時間、緩解因素和社會活動影響進行分級；無惡心計0 分；偶發(fā)的短暫不適計1 分；頻發(fā)的長時間惡心，無嘔吐計2 分；持續(xù)惡心、頻繁嘔吐計3 分。胃腸道癥狀分級評分為腹痛、腹脹、惡心和嘔吐積分，分值為0～9 分。

1.2.2.2 術后腸鳴音恢復時間 術后6 h 開始聽診腸鳴音并計時，2 h 聽診1 次。選取右上腹、右下腹、左上腹、左下腹及臍周5 個部位聽診，每個部位聽診時長≥2 min。有≥3 處聽診部位聞及頻率為每分鐘3～5 次的中等強度腸鳴音，則認為腸鳴音恢復。

1.2.2.3 術后首次排氣時間 記錄病人首次排氣時間。排氣時間以病人返回病房起計時，以病人主訴或家屬觀察到的首次排氣為準。

1.2.3 統(tǒng)計分析方法 采用GraphPad Prism 8 以及SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人胃腸道癥狀評分比較 兩組病人術后24 h 和48 h 評分較術后6 h 評分有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組病人術后6 h 胃腸道癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組病人術后24 h 和48 h 評分組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組胃腸道癥狀評分改善更為顯著，見表2。

表2 兩組病人術后不同時間胃腸道癥狀評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人術后不同時間胃腸道癥狀評分比較（±s） 單位：分

注：F 時間=171.423，F(xiàn) 組間=21.139，F(xiàn) 交互=4.258，均P<0.05。

組別觀察組對照組t 值P術后48 h 1.30±1.09 2.90±1.06-5.766<0.001例數(shù)30 30術后6 h 6.30±1.62 6.53±1.61-0.559 0.579術后24 h 3.40±1.00 4.23±1.19-2.926 0.005

2.2 兩組病人術后首次排氣時間和腸鳴音恢復時間比較（見表3）

表3 兩組病人術后首次排氣時間和腸鳴音恢復時間比較 單位：h

3 討論

腸功能恢復延遲可增加術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。胃腸動力的嚴重變化會影響腸道的正常吸收，導致細菌和細菌內(nèi)毒素的易位。內(nèi)毒素可以引起全身炎性反應，進而導致多器官功能衰竭，嚴重影響病人預后[7]。胃腸運動是一種由自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的復雜的自主運動，主要由神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)參與，控制胃腸平滑肌的協(xié)調(diào)推進、收縮和蠕動[8]。腸功能紊亂是常見的腹部術后并發(fā)癥，其發(fā)生機制尚未完全明確，較為流行的觀點主要包括：一是迷走神經(jīng)學說，認為迷走神經(jīng)在術中受損，導致腸功能紊亂；二是胃腸交感神經(jīng)學說，認為手術操作和術中用藥增強了胃腸交感神經(jīng)的抑制性活動，使得胃腸道功能受限；三是胃腸道激素學說，認為術后機體處于應激狀態(tài)，胃腸道激素分泌和調(diào)節(jié)作用受到抑制；四是低血鉀學說，認為疾病或術前禁飲食導致的營養(yǎng)不良或低血鉀可能誘發(fā)腹脹[9‐10]。移行復合運動是胃腸道的基本動力，胃腸道動力抑制是術后腸功能紊亂的基本病機，而結(jié)腸的移行復合運動只能產(chǎn)生節(jié)段性蠕動，因此結(jié)腸功能紊亂時間可持續(xù)48～72 h。結(jié)腸功能恢復的時間決定了術后腸功能紊亂的發(fā)病時長。因此，大多數(shù)研究將腸鳴音恢復時間、首次排氣（排便）時間作為術后胃腸道功能恢復的重要指標。

國外一項針對手術后干預腸功能紊亂的系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，術后腸功能紊亂的干預措施多種多樣，其中最常見的措施是口服鎂劑，其次是嚼口香糖、口服艾維莫潘和其他干預措施[11]。盡管鎂劑應用最廣泛，但Andersen 等[12]的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，口服鎂劑對首次排氣或排便時間未有顯著改善。

術后腸功能紊亂屬于中醫(yī)學“腸結(jié)”“痞滿”范疇，其基本病機為腑氣壅滯，以行氣通腑為治則。中醫(yī)認為，氣是人體的生命能量，在經(jīng)絡系統(tǒng)中循環(huán)，促進器官的正常功能。手術損傷經(jīng)絡系統(tǒng)可引起氣滯，導致腸功能不全，進而引起各種術后并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療術后腸功能紊亂方式多樣，療效顯著，其中口服中藥制劑、穴位貼敷和針灸等方式應用廣泛[13]，上述治療可以縮短腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間和首次排便時間，調(diào)節(jié)胃腸激素的釋放，加速術后腸功能的恢復[14]。通腸貼藥物組成包含大黃、枳實、木香、蒼術、檳榔、砂仁、吳茱萸，其中大黃和枳實通腑導滯、破氣除痞，共為主藥?，F(xiàn)代藥理學研究表明，大黃一方面可以使腸道黏膜細胞排列緊密，維持腸黏膜屏障的正常功能[15]；另一方面，大黃還能興奮胃腸道平滑肌，增加腸道胃動素，加快胃腸的運動[16]。枳實可以增加胃動素的分泌，提高胃腸蠕動和排空能力，也可以使小腸電活動活躍，收縮腸道平滑肌，提高腸道的運動能力，加速腸 道 排 空[17‐18]。

本研究采用通腸貼臍部外敷改善急性闌尾炎術后腸功能，效果顯著，分析認為主要有以下幾方面優(yōu)勢：一是穴位貼敷制備簡便，應用方便，貼敷于臍部，不影響病人正常活動；二是基于闌尾炎術后8～9 h 腸功能開始恢復的理論[19]，本研究采取了臍部貼敷的方式給藥，既保證了術后干預的時效性，又可以避免口服給藥增加胃腸道負擔的可能性；三是貼敷給藥可由皮膚吸收，經(jīng)血脈經(jīng)絡輸布，輸送至臟腑氣血陰陽失調(diào)之處，發(fā)揮效用[20]；四是經(jīng)皮給藥，避免病人因不能接耐受中藥味道出現(xiàn)拒絕配合治療等情況。

綜上所述，通腸貼可有效改善急性闌尾炎術后腸功能紊亂，且具有給藥簡便、病人接受程度高等優(yōu)點。但由于中藥成分多樣，且在人體內(nèi)的代謝過程復雜，通腸貼改善腸功能紊亂的機制尚不明確，有待進一步研究。