高 博，史瑞潔，胡珊博，張琳苑，劉喜文*

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)）

《中國(guó)學(xué)生發(fā)展核心素養(yǎng)》提出要著重培養(yǎng)學(xué)習(xí)者在復(fù)雜情境中解決問(wèn)題的意識(shí)與能力[1]，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)門(mén)委員會(huì)（Institute for International Medical Education，IIME）制定的“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”將溝通技能認(rèn)定為全球醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)該具備的7 個(gè)能力之一[2‐3]。作為后備骨干力量的醫(yī)學(xué)研究生，掌握醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)及醫(yī)患溝通的方法，提升解決臨床復(fù)雜環(huán)境下溝通問(wèn)題的意識(shí)和能力，對(duì)提高其專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和社會(huì)適應(yīng)能力有很大助益。但是，目前研究生的《醫(yī)患溝通》課程還停留在以教師為中心、學(xué)生被動(dòng)接受的教育階段。在臨床實(shí)踐中，研究生的溝通主要集中在傾聽(tīng)和詢問(wèn)病史上，與病人的情感性溝通較少，部分醫(yī)學(xué)生和病人之間難以建立和諧的溝通關(guān)系[4]。任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法（task based learning，TBL）[5]是將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)實(shí)現(xiàn)教、學(xué)、做的一體化教學(xué)模式，有利于提高學(xué)生可持續(xù)發(fā)展的能力。但單純的任務(wù)驅(qū)動(dòng)法存在學(xué)生個(gè)體差異性大，進(jìn)度比較難把握，教師需實(shí)時(shí)監(jiān)管等困難和不足。進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代后，作為一種聚焦問(wèn)題解決的學(xué)習(xí)模式，翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom）逐漸走入教育者的視野[6]。翻轉(zhuǎn)課堂是一種基于網(wǎng)絡(luò)的學(xué)習(xí)手段，讓學(xué)生課下以視頻等其他媒介形式進(jìn)行自學(xué)，課堂講解時(shí)間由實(shí)驗(yàn)和課內(nèi)討論等活動(dòng)代替，達(dá)到充分利用課堂教學(xué)完成疑難解答或創(chuàng)新引導(dǎo)教學(xué)目標(biāo)的方法[7‐8]。有研究表明，翻轉(zhuǎn)課堂可提高自主學(xué)習(xí)能力，改善教學(xué)質(zhì)量[9]。目前，基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式主要應(yīng)用于計(jì)算機(jī)、英語(yǔ)、醫(yī)學(xué)等教學(xué)領(lǐng)域[6,10‐11]，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究生溝通相關(guān)教學(xué)的研究較少。因此，本研究將基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式引入到醫(yī)學(xué)研究生《醫(yī)患溝通》課程中，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究生將溝通理論更好地應(yīng)用于實(shí)踐，進(jìn)而提升解決臨床復(fù)雜問(wèn)題的能力，為開(kāi)展醫(yī)患溝通教學(xué)改革提供有益的借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以我校2017 年9 月—2018 年12 月所有選修《醫(yī)患溝通》的研究生一年級(jí)學(xué)生共183 名為研究對(duì)象。學(xué)生主要來(lái)源于臨床醫(yī)學(xué)、航空臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)與療養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)等專(zhuān)業(yè)，其中2017級(jí)110 名為對(duì)照組，2018 級(jí)73 名為試驗(yàn)組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 對(duì)照組采取常規(guī)教學(xué)法，試驗(yàn)組采取基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式。試驗(yàn)組具體教學(xué)方法如下。

1.2.1 課程基本情況 《醫(yī)患溝通》課程開(kāi)課時(shí)間為研究生第一學(xué)期。授課學(xué)時(shí)設(shè)為32 個(gè)學(xué)時(shí)，2 個(gè)學(xué)分。其中20 個(gè)學(xué)時(shí)為理論，12 個(gè)學(xué)時(shí)為實(shí)踐。本課程以醫(yī)患關(guān)系的基本理論（原理、技巧、路徑）為主要內(nèi)容，具體講授不同類(lèi)型病人的心理特征及應(yīng)采取溝通方式及技巧。

1.2.2 教學(xué)準(zhǔn)備 教學(xué)組核心成員由7 名教師組成，其中6 人為教授，1 人為副教授；6 人獲軍隊(duì)育才銀獎(jiǎng)，1 人為教育部高等學(xué)校教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)專(zhuān)家，主持國(guó)家、省級(jí)各類(lèi)教學(xué)課題22 項(xiàng)，主編教材28 部。教學(xué)組成員主要負(fù)責(zé)自學(xué)材料的制作、與學(xué)生線上溝通、課堂學(xué)習(xí)的組織及評(píng)價(jià)等，1 名助教主要負(fù)責(zé)電子在線資料的上傳、評(píng)價(jià)、分析、總結(jié)等文字性工作。

1.2.3 教學(xué)設(shè)計(jì)

1.2.3.1 教學(xué)手段 在課程實(shí)施前2 周，教學(xué)組根據(jù)教學(xué)對(duì)象特點(diǎn)，以緊跟學(xué)科發(fā)展前沿為出發(fā)點(diǎn)，選定章節(jié)和知識(shí)點(diǎn)實(shí)施基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，并給學(xué)生提前布置自學(xué)任務(wù)，注重自學(xué)材料中問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的啟發(fā)性；學(xué)生結(jié)合教材、課件、輔助材料進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)，并將學(xué)習(xí)結(jié)果以及存在的問(wèn)題以小組形式進(jìn)行反饋，達(dá)到有效的互動(dòng)。在課堂教學(xué)環(huán)節(jié)，學(xué)生以小組為單位進(jìn)行匯報(bào)和研討，教師組織學(xué)生深入學(xué)習(xí)，并實(shí)施課堂指導(dǎo)，尤其注重對(duì)臨床溝通問(wèn)題的討論，教學(xué)過(guò)程中積極采用情景教學(xué)、案例分析、觀摩示范等教學(xué)方式，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，通過(guò)課下課上綜合性、開(kāi)放式的學(xué)習(xí)方法，提高學(xué)生對(duì)各種復(fù)雜的溝通問(wèn)題的深刻認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。教師根據(jù)學(xué)生課堂表現(xiàn)給出相應(yīng)的成績(jī)。

1.2.3.2 工作任務(wù) 工作任務(wù)安排上體現(xiàn)螺旋式上升的3 個(gè)階段。①第1 階段（第1 章～第3 章）：初始培訓(xùn)階段。即將“社會(huì)人”培訓(xùn)成“職業(yè)人”的過(guò)程。工作任務(wù)以“Calgary‐Cambridge”指南為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)訪談為主線，注重在一次完整的溝通訪談過(guò)程中需要注意的核心技巧，同時(shí)，在每個(gè)章節(jié)的課程中主動(dòng)參與技巧訓(xùn)練與相應(yīng)技術(shù)，達(dá)到通過(guò)溝通過(guò)程提升溝通能力的目標(biāo)。②第2 階段（第4 章～第6 章）：“職業(yè)人”階段。在第1 階段掌握核心技巧的基礎(chǔ)上，通過(guò)在臨床及護(hù)理實(shí)踐中有目的、高強(qiáng)度并更有意識(shí)地去運(yùn)用這些核心技巧，深化對(duì)核心技巧的理解，把握運(yùn)用的程度，從而在面對(duì)其他特定的溝通問(wèn)題和挑戰(zhàn)時(shí)（如性別、年齡、宗教信仰、特殊疾病或者文化問(wèn)題等），都能積極應(yīng)對(duì)，達(dá)到提升今后工作中溝通能力的目標(biāo)。③第3 階段（第7 章～第10 章）：“職業(yè)社會(huì)人”階段。通過(guò)綜合人文修養(yǎng)能力的提升，使溝通實(shí)踐更有效；同時(shí)，也將良好的職業(yè)素養(yǎng)及溝通技巧應(yīng)用到社會(huì)及醫(yī)療生活的其他方面，達(dá)到在社會(huì)及醫(yī)療生活中提升溝通能力的目標(biāo)。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià) ①學(xué)生考核成績(jī)。試驗(yàn)組課程評(píng)價(jià)由過(guò)程評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)兩部分組成。線上，教師對(duì)學(xué)生的活躍程度、討論問(wèn)題的廣度和深度進(jìn)行評(píng)價(jià)；課堂上教師對(duì)各組學(xué)生的匯報(bào)及討論進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將結(jié)果及時(shí)進(jìn)行反饋，提高時(shí)效性，線上及課堂成績(jī)占總成績(jī)的50%；結(jié)果評(píng)價(jià)主要通過(guò)個(gè)人課堂實(shí)踐作業(yè)及理論考試成績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)，占總成績(jī)的50%。對(duì)照組主要通過(guò)個(gè)人課堂實(shí)踐未通過(guò)作業(yè)及理論考試成績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)。②滿意度。每位學(xué)生于課程結(jié)束后填寫(xiě)自編翻轉(zhuǎn)課堂滿意度評(píng)價(jià)問(wèn)卷。該問(wèn)卷包含學(xué)生對(duì)基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)的翻轉(zhuǎn)課堂形式、教學(xué)方式、教學(xué)效果等方面滿意度指標(biāo)。在線發(fā)放和收回問(wèn)卷，共收回有效調(diào)查問(wèn)卷73份，回收率100%，問(wèn)卷中應(yīng)答率100%，均為有效問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以人數(shù)或百分率表示。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較（±s） 單位：分

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較（±s） 單位：分

注：t=-2.441，P=0.016。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組得分85.75±3.94 87.23±4.11人數(shù)110 73

2.2 試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂的滿意度（見(jiàn)表2）

表2 試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂的滿意度（n=73） 單位：人（%）

3 討論

3.1 基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式能顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī) 相關(guān)研究提出，教師能力水平和教學(xué)方法差異會(huì)導(dǎo)致教學(xué)設(shè)計(jì)不同，教學(xué)評(píng)價(jià)有所側(cè)重，進(jìn)而造成最終教學(xué)效果的差異[12‐13]。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)習(xí)成績(jī)較好。與鄭雯等[14‐15]研究結(jié)果一致，而國(guó)外相關(guān)研究顯示兩組學(xué)習(xí)成績(jī)差異不大[16‐17]，可能與考試制度的差異性有關(guān)。本研究中，以任務(wù)為驅(qū)動(dòng)，注重以開(kāi)放式問(wèn)題為基點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)理論和實(shí)踐結(jié)合，提高學(xué)生分析解決問(wèn)題的能力，同時(shí)可有效提升實(shí)踐創(chuàng)新能力。在翻轉(zhuǎn)課堂中，教師利用在線工具及時(shí)詢問(wèn)并解答學(xué)生學(xué)習(xí)中的困惑，改變了教師教、學(xué)生學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)模式，引入了以學(xué)生為主、教師為輔的教學(xué)理念[18]，注重對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的重建，可以有效減少學(xué)生在自學(xué)過(guò)程中可能產(chǎn)生的挫敗感，并提升學(xué)生深入學(xué)習(xí)的能力，幫助學(xué)生從容、自信地進(jìn)行醫(yī)患溝通，并著重觀察病人的非語(yǔ)言行為，及時(shí)識(shí)別潛存問(wèn)題，正確實(shí)施綜合分析和干預(yù)。此外，本課程教師團(tuán)隊(duì)以溝通技巧為基礎(chǔ)，將理論知識(shí)的學(xué)習(xí)與實(shí)踐技巧的訓(xùn)練相結(jié)合，以能力提升為目標(biāo)，汲取國(guó)內(nèi)外人文學(xué)科等相關(guān)學(xué)科的理論與知識(shí)，從不同角度提升有效溝通的能力，引導(dǎo)學(xué)生建立健康和諧的人際關(guān)系。采用基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，一方面為學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)與溝通能力提高奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，另一方面，在新的教學(xué)模式實(shí)施過(guò)程中，教師不斷積累并總結(jié)了教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，激發(fā)了課堂教學(xué)的成就感。此外，教師在研學(xué)研教的氛圍中，求知欲、系統(tǒng)化思維能力也不斷得到提高，逐漸摸索并確立了新的執(zhí)教理念和思路[19]，教學(xué)能力穩(wěn)步提升，并對(duì)學(xué)生產(chǎn)生了言傳身教效應(yīng)，有助于改善教學(xué)行為和提高教學(xué)質(zhì)量。

3.2 基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式能有效提升學(xué)生的綜合素養(yǎng) 研究結(jié)果顯示，98.63%的學(xué)生認(rèn)為基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式增加了課堂的吸引力。此模式通過(guò)在線工具將常規(guī)教學(xué)模式中的預(yù)習(xí)部分進(jìn)行了加強(qiáng)，主張學(xué)生在學(xué)習(xí)環(huán)境中保持活躍，發(fā)揮主動(dòng)性、自覺(jué)性、創(chuàng)造性，學(xué)會(huì)以有效的方式思考如何促進(jìn)醫(yī)患間的良好溝通，學(xué)生由被動(dòng)的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)活動(dòng)的主動(dòng)參與者，通過(guò)積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決現(xiàn)實(shí)溝通問(wèn)題，進(jìn)而有效激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)[19]，使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣增強(qiáng)（100.00%）、學(xué)習(xí)主動(dòng)性有效提升（98.63%），達(dá)到了提高學(xué)習(xí)效率的目標(biāo)（98.63%）。相關(guān)研究證明，翻轉(zhuǎn)課堂能明顯提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[20]。加之教師對(duì)學(xué)生的關(guān)注度增加，并為個(gè)性化的一對(duì)一的教學(xué)進(jìn)行了積極嘗試。此外，學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神不斷增強(qiáng)、評(píng)判性思維也得到了提升，創(chuàng)新精神進(jìn)一步深化，自我管理能力不斷優(yōu)化，有效強(qiáng)化和提升了學(xué)生的綜合素養(yǎng)。

3.3 基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式能強(qiáng)化醫(yī)患整體溝通效果 醫(yī)患溝通是指醫(yī)患雙方的一種信息和情感交流，是對(duì)醫(yī)學(xué)理解的一種信息傳遞過(guò)程，是為病人的健康需要而進(jìn)行的，使醫(yī)患雙方能充分、有效地表達(dá)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的理解、意愿和要求[21]。本研究結(jié)果顯示，93.15%的學(xué)生喜歡這種教學(xué)模式，97.26%的學(xué)生認(rèn)為此教學(xué)模式強(qiáng)化了師生交流，學(xué)習(xí)后提升了醫(yī)患溝通理論及實(shí)踐能力（89.04%），對(duì)醫(yī)患溝通有了更深層次的認(rèn)知（100.00%），尤其是之前有臨床工作經(jīng)歷的學(xué)生反映，學(xué)習(xí)后，對(duì)醫(yī)患溝通有了全新的認(rèn)識(shí)，理論基礎(chǔ)、溝通技能與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)達(dá)到有機(jī)結(jié)合，針對(duì)臨床工作實(shí)例，有了豐富的人文情懷以及更多元、更易操作、更有效的溝通方式，有助于醫(yī)學(xué)生主動(dòng)進(jìn)行職業(yè)情感、態(tài)度、價(jià)值觀的自我體驗(yàn)和反省，對(duì)改善臨床醫(yī)療溝通能力有很大助益。