黃彩妹 陸柳雪 韋素雨

【關(guān)鍵詞】 慢性疾病;居家護(hù)理;影響因素;對(duì)策

中圖分類號(hào)：R47 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.08.018

隨著老齡化進(jìn)程的加快與疾病譜的改變，慢性病發(fā)病率逐年上升，我國目前確診的慢性病患者約有2.6億人[1]。慢性病因病程長、并發(fā)癥多、無法治愈，很多患者長期醫(yī)療照護(hù)都是在社區(qū)家庭中進(jìn)行。慢性病患者、空巢老年人等院外護(hù)理需求高達(dá)90%以上[2]，需求內(nèi)容種類繁多;有些慢性病患者對(duì)肌肉注射、靜脈輸液等侵入性護(hù)理操作需求較高[3]。由此可見以電話、微信等方式無法滿足患者多元化院外護(hù)理需求，一些侵入性護(hù)理必須由專業(yè)護(hù)士上門護(hù)理，然而我國開展護(hù)士到患者家中提供居家護(hù)理服務(wù)較晚，還處于探索階段，沒有形成規(guī)范的居家護(hù)理服務(wù)體系，影響居家護(hù)理的發(fā)展[4]?，F(xiàn)對(duì)國內(nèi)外相關(guān)居家護(hù)理服務(wù)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，希望能為我國建立規(guī)范的居家護(hù)理服務(wù)體系提供依據(jù)。

1 相關(guān)概念

1.1 延續(xù)護(hù)理概念

延續(xù)護(hù)理是指通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，確?；颊咴诓煌t(yī)療護(hù)理場所（如從醫(yī)院到社區(qū)、家庭）受到不同層次的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)[5]。我國主要通過建立護(hù)士門診、延續(xù)護(hù)理服務(wù)部、家庭訪視、電話回訪、創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等5種方式為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[6]。

1.2 居家護(hù)理概念

居家護(hù)理主要是指護(hù)士到患者家中提供專業(yè)性護(hù)理服務(wù)，達(dá)到疾病預(yù)防、健康維護(hù)與健康促進(jìn)的目標(biāo)[7]。居家護(hù)理是延續(xù)護(hù)理提供服務(wù)的基本形式之一，兩者的概念有一定的重合。

2 居家護(hù)理服務(wù)模式

提供居家護(hù)理的機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)部及第三方護(hù)理機(jī)構(gòu)[8]，主要是由全職和兼職護(hù)士提供居家護(hù)理服務(wù)，按提供居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)可歸納為4種居家護(hù)理模式。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供居家護(hù)理模式

這種居家護(hù)理模式主要是由社區(qū)護(hù)士提供居家護(hù)理服務(wù)，工作時(shí)間由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支配，享受特定福利和待遇。國外早期慢性病居家護(hù)理主要在社區(qū)開展，很多國家已經(jīng)將社區(qū)居家護(hù)理作為國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要組成部分，構(gòu)建了完善的社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)，主要提供注射藥物、傷口護(hù)理、管道護(hù)理等，能夠真正為居家患者解決實(shí)際問題[9]。我國居家護(hù)理主要在社區(qū)開展，社區(qū)護(hù)士是居家護(hù)理的主力軍。我國社區(qū)居家護(hù)理發(fā)展較晚，近年來隨著國家發(fā)展，社區(qū)居家護(hù)理得到了初步的發(fā)展。有學(xué)者調(diào)查[10]30個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)一年內(nèi)有54.7%社區(qū)護(hù)士給居民提供上門護(hù)理，主要護(hù)理項(xiàng)目有靜脈輸液1116例次;皮下注射、肌肉注射92例次;插或拔尿管71例次等。由此可見，我國社區(qū)居民對(duì)一些侵入性護(hù)理需求較高，然而我國社區(qū)護(hù)士提供居家護(hù)理服務(wù)意愿較低[11]，影響了社區(qū)居家護(hù)理發(fā)展。

2.2 依托醫(yī)院提供居家護(hù)理模式

這種居家護(hù)理模式主要是由醫(yī)院護(hù)士為出院患者供居家護(hù)理服務(wù)，工作時(shí)間由醫(yī)院支配，享受醫(yī)院提供的福利和待遇。國外這種居家護(hù)理服務(wù)模式發(fā)展較好，如日本的醫(yī)院通過建立護(hù)理訪問站，為出院患者提供居家護(hù)理，根據(jù)患者居家護(hù)理需求，由醫(yī)院派護(hù)士為患者提供引流管沖洗、換藥、輸液等服務(wù)[12]。目前我國很多醫(yī)院建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)部，為出院患者提供居家護(hù)理服務(wù)，如暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院建立直屬于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理服務(wù)部，由以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為出院有居家護(hù)理需求的患者提供居家護(hù)理，并取得較好的成效，得到患者、家屬及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的肯定[13]。構(gòu)建該居家護(hù)理模式過程中醫(yī)院需投入大量的人力和物力，而醫(yī)院護(hù)士非常緊缺，真正開展居家護(hù)理服務(wù)的醫(yī)院較少。有研究[14]發(fā)現(xiàn)醫(yī)院護(hù)士為出院患者提供居家護(hù)理服務(wù)意愿較低，導(dǎo)致該模式的居家護(hù)理發(fā)展緩慢。

2.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭居家護(hù)理服務(wù)模式

該居家護(hù)理服務(wù)模式主要是由醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士共同協(xié)作為患者提供居家護(hù)理，這種模式一定程度上可以彌補(bǔ)前兩種模式的缺點(diǎn)。高級(jí)別醫(yī)院應(yīng)積極主動(dòng)地發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)護(hù)士技術(shù)指導(dǎo)，讓醫(yī)院內(nèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理在社區(qū)家庭中延伸。國外很多國家，借助完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，醫(yī)院與社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)對(duì)接工作做得較好，主要從多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、院內(nèi)外協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、院內(nèi)外信息傳遞等3個(gè)方面展開研究，取得較好效果[15]。我國在醫(yī)聯(lián)體形勢下，部分醫(yī)院與社區(qū)進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的對(duì)接建立，形成醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)服務(wù)機(jī)制[16] ，然而醫(yī)院與社區(qū)銜接方式與銜接內(nèi)容研究較少，可能與我國社區(qū)發(fā)展尚不完善，無相關(guān)部門協(xié)調(diào)有關(guān)，阻礙了醫(yī)院-社區(qū)-家庭居家護(hù)理服務(wù)模式的發(fā)展。

2.4 “互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理服務(wù)模式

“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理服務(wù)模式主要是由與第三方護(hù)理機(jī)構(gòu)簽約的護(hù)士提供居家護(hù)理服務(wù)。護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)居家護(hù)理服務(wù)平臺(tái)，患者通過平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上申請(qǐng)，護(hù)士網(wǎng)上搶單，搶單成功后到患者家中提供護(hù)理服務(wù)，護(hù)士以這種方式提供居家護(hù)理比較靈活。國外該模式發(fā)展相對(duì)完善，如美國簽約護(hù)士在完成所在醫(yī)院的工作后，利用個(gè)人業(yè)余時(shí)間，以流動(dòng)執(zhí)業(yè)的方式與第三方護(hù)理機(jī)構(gòu)簽約進(jìn)行兼職，為患者提供居家護(hù)理，護(hù)理機(jī)構(gòu)為護(hù)士購買職業(yè)保險(xiǎn)，確保護(hù)士在執(zhí)業(yè)期間有保障，護(hù)士的參與程度較高[17]。國外對(duì)于提供居家護(hù)理過程監(jiān)控比較到位，如澳大利亞患者家中一般都安裝緊急救助呼叫器，護(hù)士在提供居家護(hù)理發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，啟動(dòng)這個(gè)設(shè)備，相應(yīng)機(jī)構(gòu)會(huì)快速反應(yīng)和實(shí)施緊急救援[18];美國相關(guān)機(jī)構(gòu)通過遠(yuǎn)程監(jiān)測在家輸液或治療的患者，保證高質(zhì)量的居家護(hù)理服務(wù)[9]。近年來，隨著移動(dòng)醫(yī)療和共享經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，2015年國內(nèi)一些大型醫(yī)院成立了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療云醫(yī)院，廣東省成為國內(nèi)首個(gè)試點(diǎn)實(shí)施護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的省份，出院患者可以利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)預(yù)約即可在家享受導(dǎo)尿、換藥等護(hù)理服務(wù)，我國“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理服務(wù)模式得到了初步的發(fā)展[19]。為了滿足患者居家護(hù)理需求，2019年國家確定六個(gè)省份作為“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理試點(diǎn)省份，該居家護(hù)理模式得到進(jìn)一步發(fā)展。目前我國對(duì)處方護(hù)士的準(zhǔn)入資質(zhì)和處方內(nèi)容尚存在爭議，尚未全面放開護(hù)士處方權(quán)[20]，影響護(hù)士提供居家服務(wù)意愿。有調(diào)查[21]顯示三級(jí)醫(yī)院護(hù)士參與“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理服務(wù)意愿程度僅為67.1%，護(hù)士較低的服務(wù)意愿制約了該居家護(hù)理服務(wù)模式的發(fā)展。

3 促進(jìn)居家護(hù)理發(fā)展對(duì)策

3.1 建立規(guī)范的居家護(hù)理服務(wù)體系

規(guī)范的護(hù)理服務(wù)體系是確保高質(zhì)量居家護(hù)理的先決條件。我國雖然開展了多種形式的居家護(hù)理模式，但是還沒有形成規(guī)范的服務(wù)體系，缺乏完善的居家護(hù)理服務(wù)流程和專門的居家護(hù)理組織管理機(jī)構(gòu)[22]?？梢越梃b國外經(jīng)驗(yàn)完善我國居家護(hù)理服務(wù)體系，首先制定居家護(hù)理服務(wù)流程：全面詳細(xì)評(píng)估患者，確定其護(hù)理需求，建立患者信息檔案，制訂居家護(hù)理計(jì)劃，上門提供服務(wù)，評(píng)價(jià)和記錄護(hù)理結(jié)果;其次研制居家護(hù)理評(píng)估單和記錄單;再次完善我國居家護(hù)理工作過程的監(jiān)測與管理;最后建立相應(yīng)的居家護(hù)理管理機(jī)構(gòu)，形成規(guī)范的管理制度。各種居家護(hù)理服務(wù)模式，根據(jù)各自服務(wù)模式特點(diǎn)，建立適合自身的居家護(hù)理服務(wù)體系，多種居家護(hù)理模式共同發(fā)展，促進(jìn)我國居家護(hù)理快速發(fā)展，滿足居民日益增長的居家護(hù)理需求。

3.2 建立健全的法律法規(guī)

健全的法律是規(guī)范居家護(hù)理各環(huán)節(jié)的重要保障，也是確保居家護(hù)理有序發(fā)展的必要保障。居家護(hù)理工作是在患者家中進(jìn)行，發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，如何請(qǐng)求支援、封存現(xiàn)場實(shí)物等，目前尚無確切的法律依據(jù)，一旦發(fā)生意外，護(hù)士將無法得到相應(yīng)的法律保護(hù)。國家應(yīng)根據(jù)各種居家護(hù)理模式特點(diǎn)，有針對(duì)性地制定和完善相應(yīng)政策及法律法規(guī)，確保居家護(hù)理有序良好發(fā)展。有學(xué)者建議將護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)納入政策[23]，確保護(hù)士得到相應(yīng)的保障，提高護(hù)士服務(wù)意愿，促進(jìn)居家護(hù)理發(fā)展。

3.3 完善收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保政策

目前我國尚無統(tǒng)一的居家護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如肌肉注射、靜脈輸液等侵入性居家護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)普遍較低，而康復(fù)護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理等項(xiàng)目不產(chǎn)生費(fèi)用[24]。我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度不完善，還處在探索階段，目前只是在指定城市試行[25]。居家護(hù)理的費(fèi)用還沒有納入社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷范疇，難以有效推動(dòng)居家護(hù)理服務(wù)的發(fā)展。我國相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)目前各模式開展的居家護(hù)理項(xiàng)目，制定統(tǒng)一的居家護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加快發(fā)展和完善我國長期護(hù)理的保險(xiǎn)制度，確保患者進(jìn)行居家護(hù)理時(shí)費(fèi)用有所保障。有學(xué)者[26]建議將居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)，讓更多患者在可進(jìn)行居家護(hù)理的情況下選擇居家護(hù)理，而不是選擇去住院，促進(jìn)居家護(hù)理的發(fā)展。

3.4 壯大居家護(hù)理人才隊(duì)伍

高水平居家護(hù)理人才是居家護(hù)理開展的必備條件。我國社區(qū)護(hù)士技術(shù)力量薄弱，護(hù)理能力不足，無法為患者提供高質(zhì)量的居家護(hù)理[27]，大部分優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源在綜合醫(yī)院，而醫(yī)院護(hù)士參與居家護(hù)理服務(wù)意愿又比較低[28]。我國對(duì)于提供居家護(hù)理護(hù)士準(zhǔn)入制度也不完善，缺乏培養(yǎng)和培訓(xùn)居家護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致護(hù)士能力參差不齊[29]。國外對(duì)提供居家護(hù)理護(hù)士資質(zhì)要求較高，有嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)[30]。我國有學(xué)者[31]研究發(fā)現(xiàn)具備10年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士廣泛受到居家患者認(rèn)可。提供居家護(hù)理機(jī)構(gòu)可以通過專業(yè)的培訓(xùn)提高護(hù)士專業(yè)知識(shí)和能力，同時(shí)鼓勵(lì)綜合醫(yī)院的護(hù)士通過相應(yīng)的居家護(hù)理平臺(tái)，積極參與到居家護(hù)理服務(wù)中。國家應(yīng)完善相關(guān)政策及法律法規(guī)，減輕護(hù)士心理負(fù)擔(dān)，提高護(hù)士參與意愿，壯大居家護(hù)理隊(duì)伍，促進(jìn)居家護(hù)理快速發(fā)展。

4 總結(jié)

慢性病患者居家護(hù)理需求越來越高，居家護(hù)理不僅可以改善患者的健康狀況，提高患者生存能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者再入院率，而且能較好滿足患者多元化居家護(hù)理需求[32]。我國已經(jīng)逐漸開展多種居家護(hù)理模式，國家應(yīng)根據(jù)制約居家護(hù)理發(fā)展的影響因素，采取針對(duì)性的對(duì)策，促進(jìn)各種居家護(hù)理模式共同發(fā)展，更好推動(dòng)我國居家護(hù)理服務(wù)順利開展，滿足慢性病患者日益增長的居家護(hù)理需求。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-02-03 修回日期：2020-03-06）

（編輯：王琳葵 梁明佩）