劉紫凝 曾佳媚 盧海偉 崔明明 李綿莎 伍春燕 馮惠君 原晉璐 孫燕婷

【摘要】 目的 研究中醫(yī)全科慢性病管理模式（TCM-CDGP）對痛風(fēng)伴高尿酸血癥老年患者的作用。

方法 選取2018年3月至2019年3月沙河街、沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)痛風(fēng)伴高尿酸血癥患者124例，按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組與觀察組，每組62例。對照組給予常規(guī)膳食指導(dǎo)與宣教隨訪，間歇期予別嘌醇治療，急性期予塞來昔布治療。而觀察組給予TCM-CDGP干預(yù)，間歇期不予藥物治療，急性期予塞來昔布減量治療。兩組患者均連續(xù)觀察1年。觀察兩組患者干預(yù)前后的癥狀和體征、急性期發(fā)作次數(shù)與?？凭驮\次數(shù)、干預(yù)前后健康調(diào)查簡表（SF-36）與匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）的改善情況以及干預(yù)前后的血清尿酸含量水平。

結(jié)果 觀察組總有效率為93.55%，對照組總有效率為77.42%，觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。觀察組干預(yù)后血尿酸水平明顯低于對照組（P<0.05），急性期發(fā)作次數(shù)與?？凭驮\次數(shù)均明顯少于對照組（P<0.01），干預(yù)后SF-36明顯高于對照組（P<0.05），PSQI明顯低于對照組（P<0.01）。

結(jié)論 TCM-CDGP能夠改善患者的臨床癥狀與生活質(zhì)量，還可減少急性發(fā)作次數(shù)與?？凭驮\次數(shù)，作用可能與降低患者血尿酸水平有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)全科慢性病管理模式;痛風(fēng);高尿酸血癥;老年患者;治未病

中圖分類號：R259 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.08.005

【Abstract】 Objective To investigate the effect of general practice of traditional Chinese in managing chronic disease（TCM-CDGP） on elderly gout patients with hyperuricemia.

Methods 124 elderly gout patients with hyperuricemia in Health Service Center of Shadong Street Community and Health Service Center of Shahe Street Community from March 2018 to March 2019 were selected.The patients were randomly divided into control group and observation group，with 62 cases in each group.The control group were given routine dietary guidance，education follow-up，allopurinol treatment in intermittent period and celecoxib treatment in acute period.The observation group were given TCM-CDGP intervention，no drugs were provided in intermittent period，while low-dose celecoxib was given in the acute period.Both groups were observed continuously for 1 year.The symptoms and signs of the two groups were observed before and after intervention.The times of acute attacks and specialist visits，the improvement of SF-36 and PSQI as well as the levels of serum uric acid before and after intervention were observed in both groups.

Results The total effective rate was 93.55% in the observation group，which was higher than that（77.42%） in the control group（P<0.05）.After intervention，the level of serum uric acid in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05），the times of acute attack and specialist visit were significantly less than those in the control group（P<0.01），SF-36 was significantly higher than that in the control group（P<0.05），and PSQI was significantly lower than that in the control group（P<0.01）.

Conclusion TCM-CDGP can improve the clinical symptoms and quality of life of gout patients with hyperuricemia，and reduce the number of acute attacks and specialist visits，the effect may be related to the reduction of serum uric acid.

【Key words】 TCM-CDGP;gout;hyperuricemia;elderly patients;preventive treatment of disease

痛風(fēng)是臨床常見的慢性病之一，其主要是單鈉尿酸鹽沉積所導(dǎo)致的晶體相關(guān)性疾病，與嘌呤代謝障礙及尿酸排泄所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，為目前代謝性風(fēng)濕病的研究重點(diǎn)[1]。我國患病率在1%～3%，呈現(xiàn)逐年上升趨勢[2]。根據(jù)痛風(fēng)的自然病程，主要可分為急性期、間歇期和慢性期。急性期治療的重點(diǎn)在于迅速控制疼痛，間歇期則關(guān)注痛風(fēng)的進(jìn)展，糾正高尿酸血癥，慢性期則側(cè)重于控制血尿酸與腎臟病變等并發(fā)癥的綜合治療以改善生活質(zhì)量[3]。調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)與生活方式對痛風(fēng)的防治有重要意義[4]。中醫(yī)全科慢性病管理模式（general practice of traditional Chinese in managing chronic disease，TCM-CDGP）是社區(qū)慢性病管理的新方法，其繼承中醫(yī)“治未病”的理念，結(jié)合現(xiàn)代管理學(xué)的思路進(jìn)行構(gòu)建，通過研究該模式對社區(qū)痛風(fēng)伴高尿酸血癥老年患者的效果，為中醫(yī)藥防治痛風(fēng)提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月沙河街、沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心痛風(fēng)伴高尿酸血癥患者124例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組與觀察組，每組62例。對照組患者男34例，女28例，年齡55～80歲，平均（65.79±11.35）歲，病程1～9年，平均（4.36±1.21）年。觀察組患者男33例，女29例，年齡55～79歲，平均（64.68±12.10）歲，病程1～8年，平均（4.64±1.09）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《中國痛風(fēng)診療指南》[2]關(guān)于原發(fā)性痛風(fēng)的內(nèi)容進(jìn)行擬定：既往有痛風(fēng)及高尿酸血癥病史;間歇期受累關(guān)節(jié)及患部出現(xiàn)皮膚色素加深，急性發(fā)作期則以關(guān)節(jié)紅腫熱痛為典型表現(xiàn)，發(fā)作期血沉增快。血尿酸≥516 μmol/L。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]關(guān)于痛風(fēng)的內(nèi)容：肢體關(guān)節(jié)局部疼痛，性質(zhì)以熱痛為主，遇冷可減?？梢姵林馗校w酸楚、麻木。兼有惡風(fēng)、多汗，或心煩不安、口渴不欲飲，或尿赤，量少，大便干，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷者。近1個(gè)月以內(nèi)發(fā)作1次以上。處于間歇期。年齡在55～80歲之間，性別不限?；颊咧橥獠⒑炇稹吨橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在痛風(fēng)石或符合慢性期及腎臟病變患者;繼發(fā)性高尿酸血癥;存在其他炎癥性關(guān)節(jié)病變者;存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;存在血液或腫瘤疾病者;既往手術(shù)史者;對受試藥物過敏或無法耐受檢查者。

1.5 方法

1.5.1 TCM-CDGP的構(gòu)建

（1）模式與管理：模式基于PDCA循環(huán)法[6]，即決策-執(zhí)行-監(jiān)督-改進(jìn)為循環(huán)的管理模式。按照每月、每季度與每年制訂短期、中期與遠(yuǎn)期管理計(jì)劃，分工落實(shí)計(jì)劃，對具體工作開展評價(jià)與改進(jìn)管理。（2）組織與分工：組建TCM-CDGP工作團(tuán)隊(duì)，分為決策管理組、執(zhí)行實(shí)施組、監(jiān)督檢查組與處理改進(jìn)組。其中，決策管理組由1名中心主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，1名財(cái)務(wù)人員及1名副主任醫(yī)師協(xié)助，開展工作計(jì)劃與決策管理工作;執(zhí)行實(shí)施組由1名副主任中醫(yī)師負(fù)責(zé)，由1名主治中醫(yī)師、2名中醫(yī)師及2名藥師參與，開展日常診療、膳食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、定期隨訪的具體落實(shí)工作;監(jiān)督檢查組由1名副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，由1名主治醫(yī)師、1名檢驗(yàn)技師及1名行政人員參與，開展隨機(jī)抽訪，定期考評、績效管理與反饋工作;處理改進(jìn)組由1名行政文員協(xié)調(diào)，4名片區(qū)主診醫(yī)師組成，開展跟進(jìn)、細(xì)節(jié)完善與定期電話調(diào)查工作。

1.6 干預(yù)方法

1.6.1 膳食指導(dǎo)

對照組給予常規(guī)膳食指導(dǎo)，主要為采取低熱能膳食，避免高嘌呤食物與酒精的攝入，增加水?dāng)z入量（每日約2000 mL），每季度開展1次社區(qū)膳食指導(dǎo)活動。觀察組給予中醫(yī)特色膳食指導(dǎo)，根據(jù)患者自身體質(zhì)制定膳食備選菜譜與方案，每月推送食療方，如春時(shí)予生地麥粥（生地10 g，小麥若干，出自《飲膳正要》）、夏時(shí)予清補(bǔ)涼湯（黃芪、黨參、淮山、蓮子、赤小豆、芡實(shí)各10 g，瘦肉若干）、秋時(shí)予麻子粥（火麻仁10 g、玉米須10 g、薄荷3 g、荊芥穗5 g，玉米若干，出自《飲膳正要》）、冬時(shí)予雞頭粉羹（雞頭1只、羊脊骨與大米若干、生姜3片，出自《飲膳正要》）。根據(jù)患者體質(zhì)與食物之性質(zhì)進(jìn)行指導(dǎo)工作。

1.6.2 治療方法

對照組間歇期予別嘌醇治療（上海信宜萬象藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片0.1 g，國藥準(zhǔn)字H31020334），每次1片（0.1 g），每日3次，長期服用;而觀察組間歇期未予藥物治療。對照組急性發(fā)作期予塞來昔布治療（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每粒0.2 g，國藥準(zhǔn)字J20140072），每次1粒，每天2次，連續(xù)使用1周。而觀察組在塞來昔布減量治療（每次1粒，每天1次）基礎(chǔ)上，給予針刺治療，其中患部阿是穴圍刺，留針15 min，太沖、曲池、行間穴行捻轉(zhuǎn)瀉法3次后快速起針，合谷、足三里行提插瀉法后留針15 min，隔天1次，治療1周。

1.6.3 宣教隨訪

對照組每年開展常規(guī)體檢1次，每月進(jìn)行電話隨訪1次。觀察組給予TCM-CDGP系統(tǒng)宣教：每季度1次，開展宣教講座，對患者及家屬開展痛風(fēng)科普推廣工作，提高患者家庭對痛風(fēng)病的防治認(rèn)識。每半年開展1次體檢，包括中醫(yī)體質(zhì)分析、常規(guī)體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。每月通過互聯(lián)網(wǎng)平臺推送養(yǎng)生知識，每季度開展1次門診咨詢或上門隨訪。

1.7 觀察指標(biāo)

兩組患者均連續(xù)觀察1年。觀察干預(yù)前后的癥狀和體征、急性期發(fā)作次數(shù)與?？凭驮\次數(shù)、干預(yù)前后健康調(diào)查簡表（medical outcomes study 36 item short-form health survey，SF-36）[7]與匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[8]的改善情況以及干預(yù)前后的血清尿酸含量。

1.8 療效評價(jià)

參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，血尿酸≤360 μmol/L;好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)腫脹消減，疼痛緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善，血尿酸減少50%，或≤360 μmol/L以下;未愈：臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無變化，甚或加重，需要加用其他藥物治療。總有效率=（治愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EXCEL 2016錄入數(shù)據(jù)， SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組總有效率為93.55%，對照組總有效率為77.42%，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后血尿酸水平的比較

兩組患者干預(yù)前血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組干預(yù)后血尿酸水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者急性期發(fā)作次數(shù)及?？凭驮\次數(shù)比較

觀察組急性期發(fā)作次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組患者?？凭驮\次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

2.4 兩組干預(yù)前后SF-36及PSQI評分的比較

兩組患者干預(yù)前SF-36及PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組干預(yù)后SF-36明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組干預(yù)后PSQI明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表4。

3 討 ?論

由于痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以控制疼痛與糾正高尿酸血癥為治療的重點(diǎn)[9]。非甾體抗炎藥與秋水仙堿是控制痛風(fēng)疼痛的主要藥物[10]，前者通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛效果，后者阻止細(xì)胞微管聚合作用以發(fā)揮抗炎效果。對于糾正高尿酸血癥，臨床常用藥物是別嘌醇與苯溴馬隆[11]，前者抑制黃嘌呤氧化酶以阻遏尿酸合成，后者則通過抑制腎小管對尿酸的重吸收以促進(jìn)尿酸排泄。而祖國醫(yī)學(xué)對本病有較為豐富認(rèn)識，其將痛風(fēng)歸屬于“痹證”“痛風(fēng)”范疇，《格致余論》言痛風(fēng)因血受熱，血熱沸騰，而后受邪，熱血得寒，寒濁凝澀，故而痛作。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)[12]則認(rèn)為脾腎虛為本病之病根，或因于稟賦不足，精無以化氣所致濕濁內(nèi)蘊(yùn)，流注肌肉、筋骨為病，或因于后天嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾無以健運(yùn)所致水濕內(nèi)停，挾毒夾熱，熱毒趨下發(fā)為痛風(fēng)。因此，防治重點(diǎn)在健脾補(bǔ)腎，扶正祛邪。腎為先天之本，《素問·上古天真論》開篇即提出年老者腎臟衰而形體罷極，為自然規(guī)律無以復(fù)始。而脾胃乃后天之本，與飲食密切相關(guān)，《素問·經(jīng)脈別論》明確提出“生病起于過用”，相較于藥物治療，祖國醫(yī)學(xué)多從整體調(diào)理入手，提出藥膳、外治、導(dǎo)引等治療方法以辨證防治本病，體現(xiàn)整體觀與辨證論治的防治理念。

TCM-CDGP一方面參考現(xiàn)代管理學(xué)PDCA循環(huán)法的構(gòu)建手段[6]，另一方面則以中醫(yī)治未病學(xué)說為基礎(chǔ)進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)理，以期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合防治痛風(fēng)進(jìn)展。系統(tǒng)調(diào)理的防治手段是TCM-CDGP的臨床基礎(chǔ)。TCM-CDGP的理論基礎(chǔ)是中醫(yī)“治未病”學(xué)說，整體觀與辨證論治是中醫(yī)“治未病”學(xué)說的內(nèi)在特點(diǎn)[13]。“治未病”學(xué)說強(qiáng)調(diào)“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”（《素問·上古天真論》）。研究指出[14]，高尿酸血癥患者血尿酸水平與患者飲食結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，通過干預(yù)飲食就能顯著降低血尿酸水平，因此控制飲食是治本之策。而中國居民膳食習(xí)慣與西方文化具有較大差異[15]，故而單純借鑒西方飲食指導(dǎo)并不適合國情。而“治未病”學(xué)說強(qiáng)調(diào)藥食同源，故而相較于低嘌呤飲食指導(dǎo)，TCM-CDGP引入中藥藥膳，以健脾補(bǔ)腎為法，根據(jù)患者體質(zhì)、四季改變等因素以調(diào)整飲食。誠如中醫(yī)飲食衛(wèi)生與食療專著《飲膳正要》指出，春季發(fā)榮，氣溫，宜食用麥;夏季華實(shí)，氣熱，宜食用菽;秋季容平，氣急，宜食用麻;冬季閉藏，氣寒，宜食用黍。TCM-CDGP以四時(shí)五谷搭配調(diào)整膳食方案，改變患者單一主食的結(jié)構(gòu)，五谷為養(yǎng)，從而起到調(diào)理水谷精微以和中焦脾胃正氣之效?？梢姡狙芯坑^察組患者間歇期即便未予藥物，TCM-CDGP亦能減少其尿酸形成，其作用可能與前述控制飲食及生活習(xí)慣有關(guān)，為治本之法?！爸挝床　睂W(xué)說亦倡導(dǎo)中醫(yī)外治法的防治作用，如《素問·刺熱》所云：“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”，相較于藥物治療，針刺治療具有簡便廉易的特點(diǎn)。本研究中TCM-CDGP通過針刺治療以活血通絡(luò)、行氣止痛，可以減少急性期發(fā)作痛風(fēng)患者塞來昔布的用量。再者，系統(tǒng)科學(xué)的管理模式是TCM-CDGP的規(guī)范體現(xiàn)。TCM-CDGP分工清晰，層次有序，根據(jù)年度、季度、月度時(shí)間層次制訂工作計(jì)劃與目標(biāo)，尤其在宣教隨訪中通過系統(tǒng)模式規(guī)劃落實(shí)工作。故本研究結(jié)果亦顯示TCM-CDGP能夠減少?？凭驮\次數(shù)，對社會分級診療有重要現(xiàn)實(shí)意義。最后，TCM-CDGP通過各方面系統(tǒng)調(diào)治效果，能夠提高患者生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量，提示其不僅能夠提高總體療效，還對痛風(fēng)患者的日常生活起到改善作用。

綜上所述，TCM-CDGP能夠改善患者的臨床癥狀與生活質(zhì)量，還可減少急性發(fā)作次數(shù)與?？凭驮\次數(shù)，其作用可能是通過改善患者飲食結(jié)構(gòu)與生活習(xí)慣從而降低患者血尿酸水平，效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2020-03-24 修回日期：2020-05-24）

（編輯：梁明佩）