賀晶 蘇茁威 郭凡

摘要 目的：探討圍針刺推拿治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及其作用機(jī)制。方法：選取2017年11月至2018年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門(mén)診、棲霞區(qū)仙林醫(yī)院門(mén)診及江蘇省中醫(yī)院治療的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者62例作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究，按照治療方不同分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=32），對(duì)照組采用常規(guī)針灸推拿的方法，主穴：陽(yáng)陵泉、阿是穴、大杼、膝眼、血海、梁丘，配穴隨證加減，平補(bǔ)平瀉，結(jié)合推拿。觀察組采取膝關(guān)節(jié)周?chē)蜓鞍⑹茄芗瘒槾探Y(jié)合推拿。6次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后記錄2組癥狀、體征積分及治療有效率，2個(gè)月后隨訪再次評(píng)估。結(jié)果：2個(gè)療程后，觀察組治療有效率達(dá)93.75%（30/32），高于對(duì)照組86.67%（26/30）。2組治療前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后VAS評(píng)分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.02）。圍針刺推拿組治療后VAS評(píng)分低于常規(guī)針推組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.02）。2組治療前WOMAC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后WOMAC評(píng)分均較治療前下降，觀察組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用圍針刺結(jié)合推拿治療膝骨性關(guān)節(jié)炎操作簡(jiǎn)便，可快速改善患者癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，提高生命質(zhì)量，遠(yuǎn)期療效肯定。

關(guān)鍵詞 圍針刺法;膝骨性關(guān)節(jié)炎;臨床觀察;推拿;癥狀;聯(lián)合治療;回顧性分析;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);生命質(zhì)量

Abstract Objective：To explore the clinical efficacy and action mechanism surrounding acupuncture combined with massage for the treatment of knee osteoarthritis（KOA）.Methods：A total of 62 patients with knee osteoarthritis admitted to the outpatient clinic of Guoyitang，Nanjing University of Chinese Medicine，Xianlin Hospital of Qixia District and Jiangsu Provincial Hospital of Chinese Medicine from Nov.2017 to Dec.2018 were selected and were divided into a control group and an observation group according to different treatment methods，with 32 cases in each group.In the control group，the mainly acupoints were：Yanglingquan（GB34），Ashi point，Dazhu（BL11），Xiyan（EX-LE4），Xuehai（SP10），Liangqiu（St34），the matching points changed with symptoms，mild reinforcing and attenuating，combined with massage.The observation group chose acupoints around the knee joint and Ashi point and surrounding acupuncture combined massage.6 times were one course.After 2 consecutive courses，the symptom，sign score and the effective rates of the 2 groups were recorded，follow-up assessment was conducted again after 2 month.Results：After 2 courses，the effective rate was 93.75%（30/32）in treatment group，which was higher than 86.67%（26/30）in control group.Conclusion：The use of surrounding acupuncture and massage on treating knee osteoarthritis is simple and convenient，which can relieve the symptoms of patients quickly and recover the function of joint movement and improve the quality of their life.The long-term efficacy is also positive.

Keywords Surrounding acupuncture; Knee osteoarthritis（KOA）; Clinical observation; Massage; Symptoms; Combined treatment; Retrospective analysis; Randomized controlled trial（RCT）; Life quality

中圖分類(lèi)號(hào)：R245;R684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.027

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）指因膝關(guān)節(jié)軟骨變性，骨質(zhì)增生，伴滑膜炎性反應(yīng)，最終誘發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙的慢性、進(jìn)行性疾病，隨著我國(guó)人口老齡化，KOA患者發(fā)病率、致殘率日漸增高[1]，如何高效緩解疼痛，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者生命質(zhì)量也成為臨床一大難題。目前KOA治療方法較多，主要包括手術(shù)、藥物、針灸推拿等。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，費(fèi)用較高，西醫(yī)藥物短期可有效緩解癥狀，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較多[2-3]，中醫(yī)藥物雖能有效避免其不良反應(yīng)，但中醫(yī)辨證分型較為繁瑣，藥方多、見(jiàn)效緩慢，遠(yuǎn)期療效欠佳，也給臨床診治帶來(lái)不便。基于此，我們共收治62例KOA患者進(jìn)行臨床研究觀察，發(fā)現(xiàn)圍針刺結(jié)合推拿治療KOA療效頗佳?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2018年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門(mén)診、棲霞區(qū)仙林醫(yī)院門(mén)診及江蘇省中醫(yī)院治療的KOA患者62例作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究，按照治療方不同分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=32）。對(duì)照組中男13例，女17例;年齡47～75歲，平均年齡（59.13±8.15）歲;病程0.5～11年，平均病程（4.93±2.75）年。觀察組中男12例，女20例;年齡47～73歲，平均年齡（60.70±8.61）歲;病程0.5～12年，平均病程（4.43±2.73）年。2組一般資料（性別、年齡、病程）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。1）膝痛>1個(gè)月;2）X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;3）關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎;4）年齡≥40歲;5）晨僵≤30 min;6）關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。滿足1）+2）條或1）+3）+5）+6）條或1）+4）+5）+6）條者，可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡45～80歲;3）自愿簽署知情同意并能配合治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者;2）合并針推禁忌證者;3）膝關(guān)節(jié)外傷史致韌帶撕裂或骨折者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）治療同時(shí)接受其余干預(yù)措施者;2）依從性差，無(wú)法定期治療者;3）病情進(jìn)行性加重，需進(jìn)行手術(shù)者。

1.6 治療方法 對(duì)照組針刺、推拿分別參考中國(guó)中醫(yī)藥出版社教材《針灸治療學(xué)》[5]《推拿治療學(xué)》[6]中KOA的治療，觀察組為圍針刺結(jié)合推拿，2組均選取華佗牌0.30 mm×40 mm的無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司制造）。

1.6.1 對(duì)照組 1）針刺：主穴：陽(yáng)陵泉、阿是穴、大杼、膝眼、血海、梁丘。辨證配穴：痰濕偏盛者配陰陵泉、公孫、足三里、豐隆;瘀血內(nèi)阻者配膈俞、三陰交;寒濕偏盛者配氣海、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、關(guān)元;肝腎虧虛者配肝俞、腎俞等;隨證加減。患者仰臥位，膝蓋下可放置棉墊支撐，穴位皮膚消毒，諸穴常規(guī)操作，平補(bǔ)平瀉，留針約20 min，中間不施以行針手法。2）推拿：出針后患者取仰臥位先于膝患部周?chē)褂眯◆~(yú)際扌 袞法，約3 min，再以按揉法操作于內(nèi)膝眼、犢鼻、血海等膝關(guān)節(jié)周?chē)ㄎ唬s5 min，在髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶交替施以彈撥、按揉法約3 min，輔以膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：如旋轉(zhuǎn)、屈伸等，最后以擦法操作于患膝周?chē)?，達(dá)到稍有透熱感即可。

1.6.2 觀察組 1）圍針刺選穴：在對(duì)照組局部主穴的基礎(chǔ)上加用膝關(guān)節(jié)周?chē)蜓ǎ何?yáng)、鶴頂、陰市、委中、足三里、陰陵泉、陰谷、膝關(guān)、膝陽(yáng)關(guān)、曲泉等?；颊哐雠P位或側(cè)臥位，膝蓋下可放置棉墊支撐穴位消毒，犢鼻穴和內(nèi)膝眼均向膝內(nèi)透刺，余穴均直刺入0.8～1.2寸，病情重側(cè)宜多針，手法宜輕、淺、慢、時(shí)間短為主，病情輕側(cè)宜少針，手法宜重、深、時(shí)間長(zhǎng)為主，余穴以平補(bǔ)平瀉法為主，留針20 min，期間不行針。2）推拿操作同對(duì)照組。

2組均隔日治療1次，6次為1個(gè)療程。分別于治療前及2個(gè)療程后計(jì)算積分。并隨訪2個(gè)月觀察遠(yuǎn)期療效。

1.7 觀察指標(biāo) 1）疼痛：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，畫(huà)一條10 cm的直線，起始端為0，代表無(wú)痛;末端為10，代表劇烈疼痛;0～10疼痛的強(qiáng)度依次遞增，讓患者依據(jù)主觀感受在直線上標(biāo)注記號(hào);2）采用加拿大膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎癥狀及肢體功能評(píng)定指數(shù)（WOMAC index of OA）分別從疼痛，僵硬及功能活動(dòng)3個(gè)主要癥狀評(píng)估膝關(guān)節(jié)，共24項(xiàng)。Ⅰ級(jí)>40分;Ⅱ級(jí)20～39分;Ⅲ級(jí)10～19分;Ⅳ級(jí)0～9分。分別在治療前，治療2個(gè)療程后完成評(píng)分，雙側(cè)KOA患者記錄較嚴(yán)重的一側(cè)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中KOA相關(guān)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)療效指數(shù)，臨床療效等級(jí)分為臨床治愈、顯效、有效、無(wú)效四級(jí)。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例患者均按療程完成治療，無(wú)脫落病例。

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組治療有效率大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療2個(gè)月后隨訪進(jìn)行再次評(píng)估，觀察組治療有效率大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者VAS和WOMAC評(píng)分比較 2組患者治療前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后VAS評(píng)分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.02）。圍針刺推拿組治療后VAS評(píng)分低于常規(guī)針推組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.02）。2組治療前WOMAC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后WOMAC評(píng)分均較治療前下降，觀察組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 典型案例 某，女，56歲，2018年3月15日初診。主訴：右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限2年余，加重1個(gè)月?；颊呓?年陰雨天或勞累后偶感右膝關(guān)節(jié)疼痛，休息或外用奇正消痛貼后可減輕，近1個(gè)月頻繁發(fā)作，疼痛加重，活動(dòng)受限，于南京市中醫(yī)院行右側(cè)膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片：脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)緣見(jiàn)唇樣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)退行性改變。經(jīng)口服藥物，敷貼等治療后，效不佳，遂于我院門(mén)診就診。刻下：右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)受限，受寒加重，熱敷緩解，納寐可，二便調(diào)。否認(rèn)外傷史。

查體：右膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯畸形，局部腫脹，按之稍有凹陷，舉手即起，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛（+），內(nèi)側(cè)皮膚稍緊張，顏色及溫度正常，浮髕試驗(yàn)（-），側(cè)副韌帶損傷試驗(yàn)（-），麥?zhǔn)险髟囼?yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（-），挺髕試驗(yàn)（-），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～50°。舌淡苔白膩，脈沉細(xì)弦。中醫(yī)診斷：膝痹癥（寒濕痹阻）;西醫(yī)診斷：KOA。囑行右膝關(guān)節(jié)MRI檢查，患者拒絕。遂予圍針刺。選用阿是穴、犢鼻、膝關(guān)、陽(yáng)陵泉、鶴頂、梁丘、內(nèi)膝眼、血海、陰市、陰陵泉，其中內(nèi)側(cè)穴位密集針刺，得氣即止，不行針，犢鼻穴和內(nèi)膝眼均向膝內(nèi)透刺，外側(cè)足三里、陽(yáng)陵泉、梁丘等直刺，重刺激，10 min行針1次。留針20 min后行推拿。隔日治療1次，3次治療后，患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解明顯，活動(dòng)較前改善，腫脹稍退。2個(gè)療程后，疼痛不顯，無(wú)腫脹，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～120°，下地行走良好。隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，由半月板、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉和骨骼等共同維持膝關(guān)節(jié)的動(dòng)靜態(tài)平衡。其作為人體最大關(guān)節(jié)，負(fù)重極大，任何外來(lái)的沖擊和不當(dāng)?shù)淖藙?shì)都易造成關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)M織的損耗，研究表明家族史，年齡，肥胖，糖尿病，滑膜炎，先天性低免疫力，下肢對(duì)位情況（膝外翻和膝內(nèi)翻），關(guān)節(jié)形狀和發(fā)育異常，外傷和代謝綜合征引起的炎性反應(yīng)等均是KOA高危致病因素[3，8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)生物性和力學(xué)因素的相互作用，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變降解、滑膜炎性反應(yīng)、骨增生等改變是其發(fā)病基礎(chǔ)，病變的不同時(shí)期累及不同的組織。中醫(yī)學(xué)屬于“骨痹”“痿證”等，早期以“筋傷”為主，表現(xiàn)為肌肉、韌帶、筋膜等損害，日久病邪向內(nèi)，累及骨，后期發(fā)展為筋骨同病，結(jié)合中西醫(yī)認(rèn)識(shí)，本病防治原則為筋骨并重[1，9]，治療重點(diǎn)在于盡早改善患者癥狀、體征，阻斷病邪侵襲，疏通阻滯經(jīng)絡(luò)，暢行周身氣血，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)，使病變部位處于“通”“榮”之中[10]，以恢復(fù)“筋調(diào)骨順”的平衡狀態(tài)。

《靈樞·官針》記載，多針平刺向病變的中心以驅(qū)邪外出，狀似圍剿敵寇的針刺方法是為“圍刺法”，在十二刺中的“揚(yáng)刺”和五刺之“豹文刺”的基礎(chǔ)上演變而來(lái)，臨床上多配合電針、中藥、艾灸、推拿、拔罐放血等用于皮膚疾?。◣畎捳睢⒛夷[型痤瘡、斑禿等）、肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）、肩周炎、乳腺腫塊、結(jié)節(jié)等病的治療[11]。本研究中使用“圍針刺”法區(qū)別于“圍刺”之向心性平刺，結(jié)合KOA病變特性及患者臨床癥狀，以膝關(guān)節(jié)為中心，取膝關(guān)節(jié)周?chē)嚓P(guān)穴位和痛點(diǎn)圍繞針刺，包括常規(guī)直刺、斜刺或透刺等，采取膝關(guān)節(jié)患側(cè)或肌肉緊張側(cè)密集針刺，健側(cè)或肌肉松弛側(cè)少針刺，施以提插補(bǔ)瀉手法，以松其緊，緊其松，平衡膝關(guān)節(jié)內(nèi)外肌肉應(yīng)力。利用腧穴所在、主治所及的近治特點(diǎn)，通過(guò)密集針刺于病變部位強(qiáng)刺激，擴(kuò)大針感傳導(dǎo)范圍，其結(jié)合推拿治療KOA的作用機(jī)制主要可能有：1）肌肉作為關(guān)節(jié)的動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，研究發(fā)現(xiàn)，肌肉效能降低，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)控制失常是KOA發(fā)生發(fā)展的重要因素。圍針刺的針對(duì)病情輕重側(cè)的針刺數(shù)量、手法的變化，配合推拿直接作用于患膝，解除肌肉痙攣，改變局部的內(nèi)外生物學(xué)壓力，促進(jìn)局部微循環(huán)，從而增強(qiáng)肌肉力量，恢復(fù)肌肉協(xié)調(diào)性，以達(dá)到患膝內(nèi)外側(cè)肌力平衡狀態(tài)，恢復(fù)其外源性穩(wěn)定[12-13];2）圍針刺推拿作用于病變局部，松解粘連組織，改善患膝營(yíng)養(yǎng)循環(huán)和供血狀態(tài)，輔助清除體內(nèi)自由基，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)受損軟組織及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)[14-15]，繼而恢復(fù)關(guān)節(jié)生理功能;3）通過(guò)作用于炎性反應(yīng)遞質(zhì)，降低炎性物質(zhì)釋放，消除炎性刺激和影響神經(jīng)肽類(lèi)物質(zhì)釋放、表達(dá)2個(gè)途徑，發(fā)揮消腫鎮(zhèn)痛作用[16]?！额櫴厢t(yī)鏡》載“至虛有盛候”主要講內(nèi)科疾病真虛假實(shí)證，從肢體經(jīng)絡(luò)病考慮凡肌肉筋骨疲軟之處，也極可能是邪聚之所?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》有言“病在筋，調(diào)之筋，病在骨，調(diào)之骨”，主張筋骨病以局部治療為主。研究亦顯示KOA治療選穴以局部取穴為原則[17-18]，圍針刺法操作簡(jiǎn)便，將中醫(yī)較為繁瑣的辨證分型選方簡(jiǎn)化，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，直攻受邪之地，增強(qiáng)針刺推拿協(xié)同作用，以集中快速取得療效。

目前中醫(yī)治療本病的治療手段多樣化，針灸推拿治療KOA療效顯著，且具備費(fèi)用低，可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，成為中醫(yī)臨床常用的極具特色療法[19]。查閱近年來(lái)針灸推拿治療本病的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，雖研究本病治療的文獻(xiàn)諸多，但大部分文獻(xiàn)都側(cè)重于不同治療方法的綜合使用、穴位的選擇、對(duì)本病進(jìn)行傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證、分經(jīng)論治，雖有部分醫(yī)家提出膝關(guān)節(jié)疾病應(yīng)重視“肌骨同治”或“圍刺”髕周，然尚未有醫(yī)家明確指出如何在治療中去平衡膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織張力。本研究以膝關(guān)節(jié)為中心，治病求本，采用圍針刺法結(jié)合推拿，通過(guò)調(diào)整操作手法的“補(bǔ)瀉”，改變刺激量，達(dá)到輕刺激以減壓，重刺激以調(diào)衡的目的。重新調(diào)整骨骼肌的應(yīng)力分布，也更有利于干預(yù)KOA病變進(jìn)程，遠(yuǎn)期療效的維持[20-21]。

本研究結(jié)果常規(guī)針推組的治療有效率達(dá)86.67%，圍針刺推拿組有效率高達(dá)93.75%，證明2組治療KOA均有較好的療效，圍針刺推拿組稍?xún)?yōu)于常規(guī)針推組，能顯著提高患者生命質(zhì)量，同時(shí)在遠(yuǎn)期療效觀察上存在明顯優(yōu)勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，目前較少人使用圍針刺推拿治療KOA，如何進(jìn)一步擴(kuò)大臨床試驗(yàn)病例樣本，選取更客觀的臨床指標(biāo)，以及更有效的選擇圍針刺穴位及圍針刺密度、深度、方向，刺激量的大小等方面仍需深入探討。

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（2019-05-24收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）