孟元 高彥彬 王雨

摘要 慢性尿酸性腎病是尿酸鈉結(jié)晶沉積于腎組織誘導(dǎo)的一種慢性腎臟病。高彥彬教授指出本病屬中醫(yī)“絡(luò)病”范疇，病性本虛標(biāo)實(shí)，治療上辨證論治，扶正祛邪，強(qiáng)調(diào)通絡(luò)治療及解毒配伍，療效滿意。

關(guān)鍵詞 慢性尿酸性腎病;絡(luò)病;中醫(yī)藥;辨證論治;通絡(luò)法;解毒;名老中醫(yī);臨床經(jīng)驗(yàn)

Abstract Chronic urate nephropathy is a chronic kidney disease induced by the deposition of urate crystals in the medullary interstitium. Professor Gao Yanbin pointed out that this disease belongs to the category of “collateral disease” in traditional Chinese medicine， the root is deficiency and the manifestation is excessive. He thought the syndrome differentiation and strengthening vital qi to eliminate pathogenic factor should be used in the treatment. He emphasized dredging collateral and detoxication and obtained satisfied curative effect.

Keywords Chronic urate nephropathy; Collateral disease; Chinese medicine; Syndrome differentiation and treatment; Dredging collateral; Detoxication; Famous old herbalist; Clinical experience

中圖分類號(hào)：R249 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.025

慢性尿酸性腎病是由髓質(zhì)腎間質(zhì)中尿酸鈉結(jié)晶沉積誘導(dǎo)的一種慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD），臨床表現(xiàn)為輕度尿沉渣改變，輕度蛋白尿，腎功能損害等非特異性改變，常見于痛風(fēng)患者[1]。痛風(fēng)患者40%以上可進(jìn)展為CKD[2]。高尿酸血癥（Hyperuricemia，HUA）可通過誘導(dǎo)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（Renin-angiotensin System，RAS）等途徑引發(fā)腎損傷，逐漸進(jìn)展至終末期腎臟病[3-6]。目前西醫(yī)降低血尿酸（Serum Uric Acid，SUA）治療具有一定進(jìn)展[7-11]。中草藥單劑提取物通過多靶點(diǎn)在降低SUA及延緩腎臟病進(jìn)展方面頗具前景[12-13]。高彥彬教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證40載，經(jīng)驗(yàn)豐富，從絡(luò)病論治慢性尿酸性腎病療效滿意。高彥彬教授躬醫(yī)善教，筆者幸隨診案前，輯錄要義，整理如下。

中醫(yī)古籍中雖無“慢性尿酸性腎病”病名，但其臨床表現(xiàn)在“痛風(fēng)”“痛痹”“石淋”“尿濁”“癃閉”“虛勞”等病名中均有描述。關(guān)于痛風(fēng)性骨侵蝕的癥狀，《證治匯補(bǔ)·痛風(fēng)》：“輕則骨節(jié)疼痛，走注四肢，難以轉(zhuǎn)移，肢節(jié)或紅或腫，甚則遍體瘰塊，或腫如匏，或痛如掣，晝靜夜劇”。關(guān)于痛風(fēng)發(fā)病與病位，《萬病回春·痛風(fēng)》：“痛風(fēng)沉弦，肝腎被濕;少陰弱浮，風(fēng)血掣急”;《瘍醫(yī)大全·痛風(fēng)門》：“痛風(fēng)……此等病雖邪入在骨髓，而骨髓屬腎”;關(guān)于痛風(fēng)久病入絡(luò)，《證治匯補(bǔ)·痛風(fēng)》：“痛風(fēng)久不愈，以痛久必入絡(luò)也”?！鹅`樞·陰陽二十五人》：“切循其經(jīng)絡(luò)凝澀，結(jié)而不通者，此于身，皆為痛痹，甚則不行，故凝澀”。

高彥彬教授認(rèn)為慢性尿酸性腎病是由痛風(fēng)日久，久痛入絡(luò)，久病入絡(luò)，久病及腎而形成的腎臟并發(fā)癥。本病病位在腎絡(luò)，屬于中醫(yī)“絡(luò)病”范疇。絡(luò)病理論是中醫(yī)理論獨(dú)特的組成部分。絡(luò)脈發(fā)生病變即為絡(luò)病[14]。腎絡(luò)是構(gòu)成腎臟結(jié)構(gòu)的重要組成部分、是實(shí)現(xiàn)腎臟功能的重要基礎(chǔ)，腎絡(luò)氣血運(yùn)行、彌散流動(dòng)、津血互換，調(diào)節(jié)人體水液平衡，封藏五臟六腑精氣。腎絡(luò)氣血行緩，迂曲細(xì)小。腎絡(luò)病變特點(diǎn)是易絡(luò)氣虛滯，易邪伏久戀，易腎絡(luò)瘀結(jié)，易絡(luò)息成積。高彥彬教授認(rèn)為“因毒致瘀，腎絡(luò)損傷”是本病的發(fā)病關(guān)鍵?！爸T邪穢濁，皆屬于毒”，“諸邪遷延，蘊(yùn)積不解，皆屬于毒”[15]?！岸緭p腎絡(luò)”之“毒”為人體內(nèi)生之毒，與外感之“風(fēng)毒、溫毒、寒毒、燥毒、疫毒”等“六淫化毒”“疫癘化毒”不同，內(nèi)生之毒是“臟腑生毒”，由飲食無節(jié)，脾失健運(yùn)，腎失氣化，肝失條達(dá)，水谷停聚，清者難升，濁者難降，痰聚、膏腐、脂敗稽久釀濁化毒而成;濁毒黏滯膠著，損傷腎臟、經(jīng)脈、筋肉之絡(luò)，血行受阻而成瘀。本病毒既是致病因素，又是病理產(chǎn)物;虛是發(fā)病基礎(chǔ)，瘀是病機(jī)狀態(tài)。慢性尿酸性腎病的病理表現(xiàn)以腎小管病變?yōu)橹鳎栀|(zhì)腎小管（尤其是集合管）和或腎間質(zhì)可見針狀尿酸結(jié)晶，周圍炎細(xì)胞浸潤，形成異物肉芽腫，伴腎間質(zhì)纖維化;可伴腎小球系膜基質(zhì)增加和腎小球基底膜雙軌征以及非特異性血管硬化[16]?！岸緭p腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀結(jié)，絡(luò)息成積”與尿酸鹽結(jié)晶所致腎損傷的病理特征具有一定相關(guān)性。

1 病因病機(jī)

古人指出痛風(fēng)病因與食肉有關(guān)，《萬病回春·痛風(fēng)》：“所以膏粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉熱物蒸臟腑，所以，患痛風(fēng)、惡毒、癰疽者最多”。前賢認(rèn)為痛風(fēng)病性本虛標(biāo)實(shí)，《證治匯補(bǔ)·痛風(fēng)》：“痛風(fēng)即內(nèi)經(jīng)痛痹也，因氣血虧損，濕痰濁血，流滯經(jīng)絡(luò)，注而為病”。

高彥彬教授認(rèn)為慢性尿酸性腎病主要責(zé)之于內(nèi)因：稟賦素薄，腎元不足，蒸化無權(quán);多由飲食無節(jié)，偏嗜酒肉貝蟹、動(dòng)物內(nèi)臟菌菇，脾胃運(yùn)化不及，轉(zhuǎn)輸不利，加之勞倦失度，五志過極，“食氣入胃，散精于肝”，肝失疏泄，倉廩不濟(jì)，水谷不歸正化，濕濁內(nèi)生;或豪飲久臥，氣機(jī)不展，形盛體虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。遷延日久，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，影響氣血津液運(yùn)行，津凝成痰，血滯成瘀，痰瘀互阻，化濁蘊(yùn)毒，膠結(jié)痹阻于腎臟、關(guān)節(jié)、筋肉之絡(luò)脈，而產(chǎn)生多種變證。

濕熱痰瘀，化濁成毒，毒損關(guān)節(jié)、筋肉之絡(luò)脈，則致關(guān)節(jié)畸形、腫脹（痛風(fēng)性骨侵蝕），耳輪硬結(jié)（痛風(fēng)石）;濕熱煎爍成石（尿酸性腎石?。?，阻塞水道，膀胱氣化不利，淋瀝澀痛，甚為癃閉（急性腎損傷、梗阻性腎?。?毒損腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀結(jié)，絡(luò)息成積，致腎體勞衰，腎用失司，封藏失職，精氣下泄則尿濁多沫（蛋白尿、尿酸結(jié)晶）;肝腎同源，腎不藏精，肝陰不足，虛風(fēng)上擾則頭目眩暈（高血壓）;腎用失司，開多闔少則夜尿頻數(shù)，小便清長（腎小管功能損害）;開少闔多則小便不利，水液泛溢，發(fā)為水腫;腎體勞衰（腎功能損害），濁毒內(nèi)蘊(yùn)，壅塞三焦，發(fā)為關(guān)格危候。本病病性本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎、肝腎、氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)為濕熱、痰瘀、濁毒。本病病位以腎絡(luò)為核心，涉及脾、肝、胃、膀胱、肌肉、筋脈、關(guān)節(jié)、骨骼?；静C(jī)為“濕熱痰瘀，化濁成毒，毒損腎絡(luò)”。腎絡(luò)病理基礎(chǔ)為“毒損腎絡(luò)、腎絡(luò)瘀阻、腎絡(luò)瘀結(jié)，絡(luò)息成積”。

2 辨證論治

針對(duì)病性本虛標(biāo)實(shí)，高彥彬教授主張本病應(yīng)辨虛、實(shí)、標(biāo)、本，強(qiáng)調(diào)以虛定型，以實(shí)定候;本虛分為脾腎氣虛、肝腎虧虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛證，標(biāo)實(shí)分為濕熱下注、痰瘀互阻、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證。針對(duì)本病“毒損腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀結(jié)，腎絡(luò)瘀阻、絡(luò)息成積”的病變特點(diǎn)，遵循“絡(luò)以通為用”的治療原則，高彥彬教授提出絡(luò)瘀通絡(luò)及絡(luò)虛通補(bǔ)的治療大法。

《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌罚骸巴ńj(luò)之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也;下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也;虛者助之使通，無非通之之法也”;高彥彬教授指出通絡(luò)治法不是一味攻邪、活血化瘀，而是扶正祛邪，修復(fù)腎絡(luò)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)腎絡(luò)功能。通絡(luò)大法可分為扶正通絡(luò)：如益氣通絡(luò)（生黃芪、黨參、太子參、山藥、芡實(shí)、炒白術(shù)）、養(yǎng)血通絡(luò)（當(dāng)歸、雞血藤）、滋陰通絡(luò)（熟地黃、生地黃、女貞子、墨旱蓮、山茱萸、玄參、黃精）、溫陽通絡(luò)（制附片、鹿角片、巴戟天、淫羊藿）等;直接通絡(luò)：如辛香通絡(luò)（制乳香）、辛潤通絡(luò)（桃仁）、辛溫通絡(luò)（桂枝、川芎）、蟲藥通絡(luò)（制水蛭、地龍）、藤藥通絡(luò)（金銀藤）;祛邪通絡(luò)：如化瘀通絡(luò)（大黃、丹參、赤芍）、利濕通絡(luò)（川牛膝）、化痰通絡(luò)（白芥子）、散結(jié)通絡(luò)（莪術(shù)）、解毒通絡(luò)（土茯苓、萆薢、菝葜、秦皮、鬼箭羽、玄參）、通腑泄?jié)嵬ńj(luò)（大黃）、通絡(luò)消積（莪術(shù)、雞內(nèi)金、水蛭）等通絡(luò)法。針對(duì)“內(nèi)生之毒”，高彥彬教授重視運(yùn)用解毒通絡(luò)法。

2.1 以實(shí)定候

2.1.1 濕熱下注，腎絡(luò)瘀滯 主癥：交替單側(cè)足膝踝關(guān)節(jié)紅腫灼痛，痛劇如掣，入夜尤甚，屈伸不利，尿黃短赤、小便渾濁，次癥：患側(cè)肢體水腫，口中黏膩，可伴發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，痞滿納呆，肢體困重，大便或滯或溏，舌紅苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。病機(jī)：酒肉食積，滯而中滿，生濕化熱，脾運(yùn)失健，阻遏氣機(jī)，故痞滿納呆，口中黏膩，肢體困重，可伴發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，陽明熱盛則便結(jié)，太陰濕盛則濡泄，故大便或滯或溏;濕性趨下，濕熱化濁成毒，循經(jīng)下注，痹阻經(jīng)脈，會(huì)于足太陰脾經(jīng)之絡(luò)（公孫、商丘、陰陵泉等穴），不通則痛，熱勝則腫，故關(guān)節(jié)紅腫灼痛，患側(cè)肢體水腫，屈伸不利;入夜正氣收斂，邪勢(shì)鴟張，故夜間疼痛劇烈;濕熱濁毒流注，腎絡(luò)瘀滯，精微下注，故小便渾濁，膀胱氣化不利，故尿黃短赤;舌紅苔黃膩，脈滑或滑數(shù)，亦為濕熱之征。治則：清熱止痛，利濕通絡(luò);方藥：四妙丸化裁：蒼術(shù)15 g、鹽黃柏10～15 g、川牛膝20 g、生薏苡仁30 g、土茯苓、秦皮各10～15 g、金銀藤、車前草各15～30 g、虎杖、茵陳、豬苓、鬼箭羽各15 g、滑石塊10～20 g。加減：發(fā)熱、汗出、口渴：合知母10～15 g、生石膏15～30 g清氣分熱;納食不馨：合藿香、白豆蔻醒脾化濕;尿澀淋瀝：合馬鞭草、石韋、蒲公英各15 g，倒扣草30 g清熱解毒，利濕通淋;急躁易怒、目赤口苦：合龍膽草、夏枯草各15 g清瀉肝膽;咯痰色黃、大便不暢：合黃芩、浙貝、枳實(shí)各10～15 g、瓜蔞、大黃各10～20 g清熱導(dǎo)滯通便;肢節(jié)疼痛、惡風(fēng)身重：合羌活、防風(fēng)各6～15 g或予當(dāng)歸捻痛湯祛風(fēng)利濕通絡(luò);合并泌尿系結(jié)石：合金錢草、石韋、雞內(nèi)金、冬葵子各10～15 g、海金沙15～30 g清熱利濕，化石通淋。

2.1.2 痰瘀互結(jié)，腎絡(luò)瘀阻 主癥：關(guān)節(jié)疼痛，痛如割刺，關(guān)節(jié)腫大，僵硬變形，以足膝踝為主，晝輕夜重，屈伸不利，肢端麻木，關(guān)節(jié)處皮膚紫黯;次癥：形體肥胖，面色晦暗，關(guān)節(jié)（多見于趾骨）、耳輪等可見硬結(jié)，胸悶白痰，顏面或和肢體水腫，尿濁多沫;舌質(zhì)暗紅或伴瘀點(diǎn)瘀斑，苔白，脈沉或澀。病機(jī)：豪飲久臥，形盛體虛，濕熱久稽，循經(jīng)流注于足膝踝，氣血運(yùn)行不利，津凝成痰，血阻成瘀，痰瘀互阻，胸陽不展，故胸悶白痰;痰瘀痹阻于骨節(jié)，故關(guān)節(jié)僵硬，變形腫大，屈伸不利，不通則痛，痛如割刺，肢端麻木，皮膚紫黯;痰濁為陰邪，夜半陰邪尤盛，故晝輕夜重;久病及腎，痰瘀化濁成毒，膠結(jié)于腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀阻，絡(luò)息成積，腎失開闔，水濕停聚，故顏面或肢體水腫，腎失固攝，精微下泄，故尿濁多沫;痰核結(jié)于耳輪，故現(xiàn)硬結(jié);此外，面色晦暗，舌質(zhì)暗紅或伴瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀為瘀血之象;脈沉主里證，苔白為痰濁之征。治法：活血散結(jié)，化痰通絡(luò)，佐以解毒;方藥：身痛逐瘀湯合溫膽湯化裁：桃仁、紅花、秦艽、川芎、當(dāng)歸、枳實(shí)、陳皮各10～15 g、制乳沒各10 g、雞血藤15～30 g、莪術(shù)10～20 g、川牛膝、地龍各15 g、法半夏9 g、竹茹10 g、土茯苓、萆薢各15 g、白芥子6～9 g。加減：上肢麻木疼痛：合片姜黃、桂枝、桑枝、威靈仙各15 g;下肢水腫：合澤瀉、澤蘭、玉米須10～15 g;肌肉痙攣、肢體腫脹：合伸筋草、徐長卿各15 g除濕消腫;疼痛劇烈：合延胡索15 g活血行氣止痛;白痰量多：合法半夏9 g、制南星6～9 g、干姜9～15 g溫化寒痰;痰瘀化熱釀毒：合黃連6～15 g、瓜蔞15 g、白花蛇舌草15～30 g、半枝蓮10～20 g;少腹墜痛，大便不爽：合桔核、荔枝核各10～15 g;皮膚發(fā)紺、舌質(zhì)瘀斑、大便秘結(jié)：合酒大黃6～15 g、桃仁、當(dāng)歸各10～15 g活血通便。

2.1.3 濁毒內(nèi)蘊(yùn)，腎絡(luò)瘀結(jié) 主癥：皮膚瘙癢，嘔吐納呆，肢體水腫，尿濁多沫，少尿無尿;次癥：大便不暢，眩暈頭痛，周身困重，關(guān)節(jié)疼痛，入夜尤甚;舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦滑或沉細(xì)。病機(jī)：病勢(shì)深重，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，痹阻臟腑、經(jīng)脈、筋肉、肌膚之絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)疼痛，陰邪伏于陰分，故入夜尤甚;濁毒壅塞三焦，故皮膚瘙癢;清陽不展，故周身困重;腎絡(luò)瘀結(jié)，腎用失司，腎失封藏，精微下注，故尿濁多沫;腎體勞衰，氣化無權(quán)，故二便俱阻（少尿無尿、大便不暢），水液泛溢，肢體水腫;腎為胃之關(guān)，濁毒上僭，胃失和降，故惡心納呆，大便不暢;氣逆不順，濁陰上犯，故眩暈頭痛;此外，舌質(zhì)淡暗，脈沉細(xì)為濁毒阻滯、絡(luò)脈瘀結(jié)之象;苔白膩，脈弦滑為濁毒壅塞之征。治法：泄?jié)峄瘽?，解毒通絡(luò);方藥：土茯苓15～30 g、大黃、丹參、陳皮各10～15 g、莪術(shù)10～20 g、姜半夏9 g，地膚子、白鮮皮各15 g。伴有腎功能不全者可結(jié)腸灌洗：大黃面、元明粉各10 g，煅牡蠣、蒲公英、土茯苓各30 g。

2.2 以虛定型

2.2.1 脾腎氣虛，腎絡(luò)虛滯 主癥：腰酸乏力，神疲氣短，關(guān)節(jié)疼痛，小便不利;次癥：納食不馨，四肢倦怠，大便溏薄，尿頻余瀝，尿液渾濁，肢體水腫。舌體胖大，舌質(zhì)淡苔白，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。病機(jī)：先天不足，過勞神思，醉飽入房，中氣不足，脾升不健，胃降不和，運(yùn)納無力，清陽不展，水濕內(nèi)生，津液化濁，故神疲氣短、納食不馨、四肢倦怠、大便溏薄;后天失養(yǎng)，腎精無所濟(jì)，蒸化乏源，氣化無力，水液停聚，故小便不利、尿頻余瀝、肢體水腫;腎絡(luò)虛滯，精微不固，則尿液渾濁;骨節(jié)失養(yǎng)，不榮則痛，故腰酸乏力、關(guān)節(jié)疼痛;此外，舌體胖大，舌質(zhì)淡苔白，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力皆為氣虛之象。治法：健脾補(bǔ)腎，益氣通絡(luò)。方藥：水陸二仙丹化裁：金櫻子、芡實(shí)各15～20 g、生杜仲、川牛膝、狗脊、沙苑子、菝葜各15 g、生黃芪、山藥、山茱萸、茯苓各10～20 g、當(dāng)歸、澤瀉、炒白術(shù)各10～15 g。加減：大便溏?。汉宵h參、山藥、蓮子各10～15 g補(bǔ)脾止瀉;痞滿腹脹，進(jìn)食尤甚：合焦三仙30 g、枳實(shí)、厚樸各10～15 g消食導(dǎo)滯;腰膝疼痛，月經(jīng)量多：合晚蠶砂10～15 g、海螵蛸15～20 g;白痰量多，胸滿頭重：合法半夏9 g、陳皮、瓜蔞、蘇梗各15 g。

2.2.2 肝腎虧虛，腎絡(luò)不榮 主癥：腰酸乏力，關(guān)節(jié)疼痛甚或變形、屈伸不利，晝輕夜重;次癥：肢體麻木，畏寒喜溫，頭暈耳鳴，目睛干澀，月經(jīng)量少，小便渾濁，大便不暢，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱;病機(jī)：相火寄于肝，龍雷起于腎，肝血不藏，血不養(yǎng)筋，則關(guān)節(jié)疼痛變形、肢體麻木、屈伸不利，入夜氣血斂藏，骨節(jié)失榮，故晝輕夜甚;血?？仗摚瑒t月經(jīng)量少;肝腎同源，肝氣通于目，腎氣通于耳，肝陰不斂，腎水不滋，則虛陽僭越，虛風(fēng)上擾，則目睛干澀、頭暈耳鳴;腎精不藏，精不養(yǎng)骨，則腰酸乏力;腎司二陰，氣化無力，故大便不暢;腎失蟄守，腎絡(luò)不榮，故小便渾濁;腎元不足，溫煦失職，故畏寒喜溫;此外，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱皆為陽氣不足，陰血虧虛之象;治法：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血通絡(luò);方藥：獨(dú)活寄生湯化裁：桑寄生、獨(dú)活、秦艽、熟地黃、黨參、川芎、當(dāng)歸、赤芍各10～15 g、生杜仲、川牛膝、茯苓各10～20 g、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、土茯苓各15 g。加減：腰痛明顯：合狗脊、川續(xù)斷各15～20 g補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、壯筋骨;頭目眩暈：合鉤藤、天麻各10～15 g、白芍15 g熄風(fēng)潛陽斂陰;頭項(xiàng)強(qiáng)痛：川芎合威靈仙各15 g通絡(luò)止痛;間斷低熱屬陰血虧虛者：合龜甲10～20 g、秦艽15 g、青蒿10 g滋陰潛陽退熱。

2.2.3 氣陰兩虛，腎絡(luò)失和 主癥：關(guān)節(jié)疼痛，肢體麻木，乏力倦怠，口干欲飲;次癥：自汗盜汗，易于外感，肢體沉重，動(dòng)則氣短，大便或干或滯，尿濁多沫，肢體和或顏面水腫;舌紅或舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。病機(jī)：氣虛失于轉(zhuǎn)輸，陰虛失于濡潤;脾不升清，故乏力倦怠、肢體沉重;脾運(yùn)失健，濕濁由生，則大便黏滯;衛(wèi)外不固，故易于外感、動(dòng)則氣短、時(shí)有自汗;腎氣不攝，水氣泛溢，故肢體水腫;腎絡(luò)失和，腎精不藏，故尿濁多沫;腎水不濟(jì)，虛火不制，故口干欲飲、寐時(shí)盜汗;津滯不布，大腸失濡，則大便偏干;骨骱失榮，故骨節(jié)疼痛，肢體麻木;此外舌淡紅苔白，脈細(xì)弱為氣虛之征;舌紅，脈沉細(xì)為陰虛之象。治則：益氣固本，滋陰通絡(luò)。方藥：生黃芪、太子參、生地黃、玄參、當(dāng)歸各10～15 g、黃精、山藥各10～20 g、制水蛭3～6 g。加減：偏于氣虛者：太子參易黨參/紅參片10～15 g、合炒白術(shù)15 g補(bǔ)益元?dú)?偏于陰虛者：加熟地黃、山茱萸、女貞子、墨旱蓮、阿膠珠各10～15 g滋陰養(yǎng)血;膝痛明顯：合川牛膝15～20 g通利關(guān)節(jié);足痛明顯：合桑寄生20～30 g強(qiáng)筋壯骨;肘部疼痛：合片姜黃20 g、桑枝、桂枝各10～15 g通絡(luò)止痛;肌肉瞤動(dòng)：木瓜、絲瓜絡(luò)、鉤藤各10～15 g舒筋熄風(fēng)通絡(luò);動(dòng)則自汗，反復(fù)外感：生黃芪合炒白術(shù)、防風(fēng)各15 g寓玉屏風(fēng)散之意。

2.2.4 脾腎陽虛，腎絡(luò)失煦 主癥：關(guān)節(jié)冷痛，下肢為著，關(guān)節(jié)變形，屈伸不利，入夜尤甚，乏力神疲，畏寒肢冷，尿濁多沫;次癥：大便溏薄，納呆惡心，顏面和或肢體水腫，夜尿頻數(shù)，陽痿早泄;舌體胖大舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)弱。病機(jī)：腎陽不固，火虛不能生土，脾陽不運(yùn)，土虛不能勝濕，故大便溏薄、納呆惡心、肢體水腫、夜尿頻數(shù);腎絡(luò)失煦，陰精不攝，故尿濁多沫;脾統(tǒng)諸經(jīng)之血，血不養(yǎng)神，腎藏五臟之精，精不濡骨，陽氣失煦，故乏力神疲、畏寒肢冷、骨節(jié)冷痛;絡(luò)脈失養(yǎng)，形質(zhì)俱損，故關(guān)節(jié)變形、屈伸不利，足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)皆循行于下肢，故下肢疼痛為著，入夜陽氣入臟，骨節(jié)失養(yǎng)，故夜間疼痛尤甚;此外，舌體胖大舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)弱亦為脾腎陽虛之象。治則：補(bǔ)益脾腎，溫陽通絡(luò);方藥：偏于脾陽虛者：附子理中湯合真武湯化裁：制附片6～15 g、白芍、干姜、桂枝、淫羊藿各10～15 g、茯苓、黨參、巴戟天、骨碎補(bǔ)、雞血藤各15～20 g、土茯苓15 g、炙甘草10 g。偏于腎陽虛者：金匱腎氣丸化裁：熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝各10～15 g、制附片9～15 g、鎖陽、菟絲子、鹿角鎊各10～20 g，赤芍、桃仁、干姜、炒白術(shù)、萆薢各15 g。加減：下肢麻木疼痛明顯：合威靈仙、獨(dú)活各15 g、桑寄生20～30 g除濕壯骨、通絡(luò)止痛;五更溏瀉、腹脹腸鳴、完谷不化：合肉豆蔻、補(bǔ)骨脂各15 g溫腎散寒、暖脾止瀉;少腹冷痛：合葫蘆巴，烏藥各15 g溫腎散寒止痛。

3 調(diào)護(hù)

高彥彬教授重視本病的非藥物治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論篇第四十三》：“食飲居處，為其病本”;《醫(yī)學(xué)正傳·痛風(fēng)》：“更能慎口節(jié)欲，無有不安者也……不可食肉，肉屬陽，大能助火”，在辨證論治同時(shí)十分重視患者合理飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)，囑患者避免進(jìn)食高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟、骨髓、貝蟹魚蝦、豆類、紫菜、香菇等，避免飲酒及富含果糖的飲料，多飲水以利尿酸排出;適量運(yùn)動(dòng)，不可過勞;合并高血壓水腫者低鹽飲食。

4 結(jié)語

高彥彬教授從絡(luò)病論治慢性尿酸性腎病經(jīng)驗(yàn)豐富，主張辨證論治，強(qiáng)調(diào)通絡(luò)治療及解毒配伍，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療能夠延緩本病進(jìn)展，使患者獲益，值得進(jìn)一步研究。

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（2020-04-01收稿 責(zé)任編輯：徐穎）