鄧?yán)^財(cái) 唐小曼 盧昭燚 周瑞仁

【摘 要】目的探討低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在骨盆腫瘤手術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性。方法選取2016年1月至2018年12月我院收治的骨盆腫瘤患者22例，其中10例術(shù)前超聲引導(dǎo)下行低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的患者設(shè)為對照組，12例常規(guī)行骨盆腫瘤切除術(shù)患者為對照組，比較兩組患者出血量，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)前后的腎功能、乳酸等血液生化指標(biāo)。結(jié)果兩組患者在年齡、體重指數(shù)、術(shù)前乳酸、腎功能、血紅蛋白等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量低于對照組，術(shù)后1小時(shí)乳酸值高于對照組，腎功能比較無差異。觀察組組內(nèi)比較，術(shù)前術(shù)后腎功能比較無差異，術(shù)前乳酸相比，術(shù)后1小時(shí)、24小時(shí)乳酸明顯上升，術(shù)后24小時(shí)乳酸恢復(fù)至正常值。結(jié)論超聲引導(dǎo)下實(shí)施低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)進(jìn)行骨盆腫瘤切除術(shù)，可減少出血量，安全性較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹主動(dòng)脈阻斷;球囊導(dǎo)管;骨盆腫瘤

骨盆腫瘤約占全身原發(fā)骨腫瘤的4%，其位置深，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)往往較大，解剖復(fù)雜，血運(yùn)豐富，靠近神經(jīng)血管，給臨床治療帶來極大風(fēng)險(xiǎn)。骨盆腫瘤手術(shù)出血迅猛，資料顯示平均出血量在4000ml以上，甚至有報(bào)道可達(dá)10000ml[1]。如何有效的止血，關(guān)系著手術(shù)的成功與否及患者的預(yù)后情況[2]。本研究探討超聲引導(dǎo)低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在骨盆腫瘤手術(shù)應(yīng)用中的安全性和有效性，以期為骨盆腫瘤的手術(shù)治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2018年12月，南寧市第一人民醫(yī)院收治的骨盆腫瘤22例，其中術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)的10例為觀察組，常規(guī)行腫瘤切除術(shù)的12例為對照組。術(shù)前采用CT血管成像（CTA）、彩色多普勒超聲檢查腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、雙下肢動(dòng)靜脈、髂動(dòng)脈等血管情況，了解是否有嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊、血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重心肺腎并發(fā)癥和合并癥;腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等有粥樣斑塊形成;凝血功能障礙等情況。本研究所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者選擇全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)后患者均行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓，檢測動(dòng)脈血?dú)?，并行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，留置三腔中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓，以備術(shù)中使用血管活性藥物及快速輸血輸液。

1.2.2 球囊導(dǎo)管的放置 麻醉完成后行雙側(cè)足背動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測足背動(dòng)脈血壓。根據(jù)腫瘤情況及血管的超聲檢查結(jié)果合理的選擇股動(dòng)脈穿刺，穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，使用肝素鹽水（25u/mL）沖洗球囊導(dǎo)管（深圳市肇源醫(yī)療器械有限公司）、擴(kuò)張器及導(dǎo)引導(dǎo)絲，檢查導(dǎo)管完整性及球囊擴(kuò)張性、密閉性，排空球囊內(nèi)氣體，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下采用Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺，置入球囊導(dǎo)管約10cm。

1.2.3 確定球囊位置 監(jiān)護(hù)儀同時(shí)監(jiān)測雙側(cè)足背動(dòng)脈，密切觀察足背動(dòng)脈波形的情況下通過球囊連接管注入適量肝素鹽水（擴(kuò)張后的球囊長度大約2cm），可觀察到同側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)波形消失，對側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)波形無變化，抽出肝素鹽水，將球囊導(dǎo)管向頭側(cè)置入約2cm，再次通過球囊連聯(lián)接管注入適量肝素鹽水，若觀察到同側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)波形消失，對側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)波形無變化，則重復(fù)上述操作，直至對側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)波形消失，記錄雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)波形消失時(shí)的肝素鹽水量，并使用超聲確認(rèn)球囊位置后，抽出球囊內(nèi)肝素鹽水，妥善固定導(dǎo)管。

1.2.4 術(shù)中監(jiān)測及管理 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、體溫、尿量及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。根據(jù)手術(shù)情況在阻斷腹主動(dòng)脈前后通過主管注入少量肝素鹽水，防止下肢血管形成血栓，通過球囊連接管注入肝素鹽水?dāng)U張球囊，暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈血流，可觀察到雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。每次阻斷時(shí)間不超過90min，若再次阻斷需間隔10～15min。開放時(shí)，通過球囊連接管緩慢抽出球囊內(nèi)一半肝素鹽水。5min后抽出剩余球囊內(nèi)鹽水。

1.2.5 術(shù)后管理及隨訪 術(shù)畢拔除球囊導(dǎo)管，使用彈力繃帶壓迫穿刺點(diǎn)8小時(shí)，下肢制動(dòng)24小時(shí)。術(shù)畢隨訪觀察患者下肢活動(dòng)，皮溫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，必要時(shí)下肢血管超聲檢查。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)及組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況的比較：兩組患者在年齡、體重指數(shù)、術(shù)前乳酸、腎功能、血紅蛋白等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后情況的比較：觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量低于對照組，術(shù)后1小時(shí)乳酸值高于對照組，腎功能比較無差異（見表2）。觀察組組內(nèi)比較，術(shù)前術(shù)后腎功能比較無差異，與術(shù)前乳酸相比，術(shù)后1小時(shí)、24小時(shí)乳酸明顯上升，術(shù)后24小時(shí)乳酸與術(shù)后1小時(shí)相比有下降趨勢，并在正常生理值之內(nèi)（見表3）。

3 討論

骶骨腫瘤除了髂內(nèi)動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈供血，并常與髂外動(dòng)脈等形成豐富的側(cè)支循環(huán)，浸潤周圍組織并廣泛粘連，血供十分豐富，手術(shù)過程引起廣泛的、難以控制的出血。術(shù)中如何有效的控制出血，為手術(shù)醫(yī)生提供良好的術(shù)野，避免發(fā)生失血性休克及凝血功能障礙，與手術(shù)的成功和患者的預(yù)后有著密切的關(guān)系。臨床減少出血的方法常用以下幾種：①腫瘤主要供血血管如腹主動(dòng)脈套扎術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，此方法增加手術(shù)創(chuàng)面，總手術(shù)時(shí)間延長[3]。②術(shù)前栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈或腫瘤供血?jiǎng)用}的介入治療方法，因腫瘤側(cè)支循環(huán)豐富，術(shù)中仍有大出血的可能[4]③腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。近年來，此項(xiàng)技術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤的剖腹產(chǎn)手術(shù)、骨腫瘤手術(shù)、創(chuàng)傷等方面得到了越來越廣泛的應(yīng)用[5-7]。本研究在超聲引導(dǎo)下采用Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，明顯提高穿刺成功率，縮短操作時(shí)間，減少血管損傷，手術(shù)創(chuàng)口小，無需切開皮膚，避免了血管穿刺常見并發(fā)癥局部血腫形成的發(fā)生[8]。本研究觀察組中有2例患者手術(shù)過程未進(jìn)行輸血治療，其中1例患者為Rh陰性。在血源緊張的環(huán)境下，此方法不僅節(jié)約了血資源，還可避免因輸血導(dǎo)致的傳染病感染和凝血功能障礙。

臨床上實(shí)施腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的注意事項(xiàng)：①本研究在術(shù)前采用CTA、超聲檢查雙下肢動(dòng)靜脈、髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈下段，確認(rèn)腎動(dòng)脈位置，血管內(nèi)壁是否存在粥樣斑塊;在術(shù)中通過觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)波形，持續(xù)尿量的監(jiān)測，可判斷腹主動(dòng)脈腔內(nèi)球囊阻斷的效果，并避免影響腎動(dòng)脈的血流，觀察組患者術(shù)后隨訪均未見腎功能損害情況發(fā)生。②本研究在球囊內(nèi)注射肝素鹽水，避免球囊破損，形成空氣栓塞的危險(xiǎn)。③采用分階段緩慢抽出球囊內(nèi)肝素鹽水，并在開放前予以適當(dāng)膠體擴(kuò)容，使得在恢復(fù)腹主動(dòng)脈血流的過程中患者的循環(huán)情況更平穩(wěn)。④大部分學(xué)者主張阻斷單次阻斷時(shí)間在1小時(shí)以內(nèi)[9]，有報(bào)道單次最長阻斷時(shí)間達(dá)到180min[10]。本研究單次阻斷時(shí)間最長為89min，術(shù)后隨訪未見遠(yuǎn)端肢體發(fā)生缺血性損傷以及血栓形成。⑤本研究中患者在開放腹主動(dòng)脈后1小時(shí)的血乳酸上升，出現(xiàn)一過性的高乳酸血癥，考慮與封堵后下半身的無氧代謝增加有關(guān)。觀察組患者血乳酸水平在24小時(shí)之后均恢復(fù)至正常范圍。因此建議盡量縮短腹主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和操作規(guī)程的情況下，使用超聲引導(dǎo)下實(shí)施低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)進(jìn)行骨盆腫瘤切除術(shù)，操作簡單，可減少出血量，安全性較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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