黃賽君 俞紅 鐘素靜 劉珂 何小穎

早產(chǎn)兒是指胎齡＜37周出生的高危兒，是兒童生長(zhǎng)偏移、營養(yǎng)不良、心理行為異常和成年期心血管疾病的高發(fā)群體[1]。近年來國內(nèi)報(bào)道早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，已占活產(chǎn)嬰兒總數(shù)的9.9%[2]?；仡櫛驹簝?nèi)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，我院早產(chǎn)兒近五年的發(fā)生率為9.19%～10.87%。國內(nèi)外越來越多的研究表明, 早產(chǎn)兒及時(shí)進(jìn)行規(guī)范而有質(zhì)量的早期干預(yù)管理可以有效地促進(jìn)有潛在風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒的健康和行為發(fā)育, 并且可以增強(qiáng)早產(chǎn)兒雙親的養(yǎng)育行為以及親子之間的互動(dòng)[3-5]。因此，為了提高早產(chǎn)兒醫(yī)療保健水平，改善早產(chǎn)兒生存質(zhì)量，兒童保健門診需要建立早產(chǎn)兒的隨訪制度并實(shí)施，設(shè)有早產(chǎn)兒的個(gè)案登記和隨訪管理記錄。FOCUS-PDCA管理方法是PDCA循環(huán)基礎(chǔ)上的明確化、精細(xì)化，旨在更明確地分析事件、流程的各環(huán)節(jié)，特別是針對(duì)問題的查找和分析環(huán)節(jié)，主要過程包括：查找（Find）、組織（Organize）、明確（Clarify）、理解（Understand）、選擇 （Select）、計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、查檢（Check）和執(zhí)行（Act）等9個(gè)步驟[6-7]。為提高我院早產(chǎn)兒專案管理率，我們運(yùn)用FOCUS-PDCA管理方法進(jìn)行早產(chǎn)兒管理的探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月在我院出生的早產(chǎn)兒，調(diào)查時(shí)間為2017年1月—2018年12月的早產(chǎn)兒管理情況。干預(yù)前2017年應(yīng)隨訪早產(chǎn)兒為1 190例， 2018年1月開始實(shí)施管理方法干預(yù)后2018年應(yīng)隨訪早產(chǎn)兒為1 274例，調(diào)查兩年早產(chǎn)兒專案管理率=（年度本院早產(chǎn)兒專案管理人數(shù)/同期本院內(nèi) 1 歲以下早產(chǎn)兒數(shù)）×100%。統(tǒng)計(jì)本年度轄區(qū)內(nèi)1歲以下早產(chǎn)兒數(shù)為分母，其中早產(chǎn)兒專案管理人數(shù)為分子。

1.2 研究方法

本研究為前瞻性研究，通過比較實(shí)施干預(yù)前2017年和干預(yù)后2018年早產(chǎn)兒專案管理率高低變化情況，評(píng)價(jià)FOCUS-PDCA管理方法對(duì)提高早產(chǎn)兒專案管理率的效果。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 Find 發(fā)現(xiàn)問題 自《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》公布之前，我院兒童保健科針對(duì)所有的高危兒隨訪進(jìn)行管理，沒有進(jìn)行細(xì)分，高危兒專案隨訪率一直偏低，以上《規(guī)范》公布后，我們把早產(chǎn)兒隨訪信息從高危兒中剝離出來，從信息科及兒保科隨訪系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)計(jì)算顯示2017年我院早產(chǎn)兒專案管理率為89.66%，低于行業(yè)內(nèi)管理要求。因此，我們擬將早產(chǎn)兒隨訪獨(dú)立于高危兒之外進(jìn)行專案管理，希望利用提高早產(chǎn)兒專案管理率的經(jīng)驗(yàn)提高所有高危兒的專案管理率。

1.3.2 Organize 組織 成立CQI小組，由兒童保健科、保健部、產(chǎn)后區(qū)、新生兒科以及病案管理科組成一個(gè)跨部門協(xié)作小組，共11人，每個(gè)小組成員有特定的工作職責(zé)和分工。

1.3.3 Clarify 明確 目前我們的工作流程過于簡(jiǎn)單，首先由產(chǎn)科或新生兒科醫(yī)護(hù)人員通知早產(chǎn)兒出院后首次隨訪時(shí)間；隨訪當(dāng)天由兒童保健科醫(yī)護(hù)人員接診，錄入婦幼電子系統(tǒng)，建立個(gè)案，由醫(yī)生進(jìn)行保健并完善相關(guān)檢查，最后由兒童保健科接診醫(yī)生口頭通知下次隨訪時(shí)間。

1.3.4 Understand 理解 CQI小組成員針對(duì)現(xiàn)狀，開展頭腦風(fēng)暴，從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面進(jìn)行分析，分析早產(chǎn)兒專案管理率不達(dá)標(biāo)的原因并繪制成魚骨圖（圖1）。

隨后，運(yùn)用“531評(píng)價(jià)法”找出以下要因：（1）科室無專職人員；（2）家長(zhǎng)不重視早產(chǎn)兒隨訪；（3）患兒在外院隨訪；（4）婦幼電子系統(tǒng)隨訪項(xiàng)目欠缺；（5）宣傳資料單一；（6）缺乏早產(chǎn)兒隨訪制度；（7）流程欠細(xì)化；（8）醫(yī)院停車難。結(jié)合查找出的要因，CQI小組抽查2017年10月—12月共30例早產(chǎn)兒未回院隨訪的原因，并將抽查結(jié)果繪制成柏拉圖，找出影響早產(chǎn)兒管理率未達(dá)標(biāo)的真因：（1）缺乏早產(chǎn)兒隨訪制度，流程欠細(xì)化；（2）家長(zhǎng)不重視早產(chǎn)兒隨訪及早產(chǎn)兒在外院隨訪；（3）婦幼電子系統(tǒng)隨訪項(xiàng)目欠缺。

1.3.5 Select選擇 針對(duì)三個(gè)真因，CQI小組討論出相應(yīng)的對(duì)策，并通過531評(píng)價(jià)表總結(jié)歸納出對(duì)策擬定表，對(duì)策整合為三個(gè)，分別為：對(duì)策一，完善早產(chǎn)兒隨訪管理制度與流程；對(duì)策二，完善婦幼信息系統(tǒng)功能；對(duì)策三，加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的健康教育。每個(gè)對(duì)策由專人負(fù)責(zé)。

1.3.6 Plan 計(jì)劃 我們根據(jù)5W1H原則制定活動(dòng)計(jì)劃表，并繪制甘特圖，包含有每個(gè)階段的負(fù)責(zé)人、使用工具和執(zhí)行地點(diǎn)。

1.3.7 Do 實(shí)施 數(shù)據(jù)如何收集：（1）由病案管理科提供每月我院出生的早產(chǎn)兒名單；（2）從婦幼電子系統(tǒng)導(dǎo)出已隨訪早產(chǎn)兒名單；（3）兩份名單進(jìn)行匹配確定未隨訪名單，從而計(jì)算管理率。

1.3.8 Check查檢 （1）產(chǎn)科、新生兒科出院宣教是否到位監(jiān)測(cè)；（2）監(jiān)測(cè)隨訪過程中對(duì)首次建檔資料是否完善；（3）監(jiān)測(cè)?？谱o(hù)士是否落實(shí)隨訪短信/電話追蹤；（4）監(jiān)測(cè)醫(yī)師有否對(duì)早產(chǎn)兒隨訪宣教到位進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

表1 2017年和2018年早產(chǎn)兒隨訪管理比較

1.3.9 Act執(zhí)行 建立標(biāo)準(zhǔn)化制度《兒童保健科早產(chǎn)兒一級(jí)隨訪制度》和《早產(chǎn)兒隨訪流程》，隨后將本項(xiàng)目管理經(jīng)驗(yàn)及成效擴(kuò)大到高危兒管理，與本市各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)專家聯(lián)合擬定《佛山市高危兒分級(jí)管理規(guī)范》意見征求稿，規(guī)范佛山市高危兒（含早產(chǎn)兒）分級(jí)管理。早產(chǎn)兒專案管理隨訪流程見圖2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均輸入計(jì)算機(jī)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 17.0 for windows，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2017年和2018年早產(chǎn)兒專案管理率比較：2017年應(yīng)隨訪早產(chǎn)兒為1 190例，已隨訪人數(shù)為1 067，專案管理類率為89.66%，2018年應(yīng)隨訪早產(chǎn)兒為1 274例，已隨訪人數(shù)為1 187，專案管理類率為93.18%。比較兩年早產(chǎn)兒專案管理率結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩年管理率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2018年早產(chǎn)兒管理率高于2017年（P＜0.05）。見表1。

3 討論

由于醫(yī)療技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒這一特殊群體數(shù)也在日益提高，據(jù)報(bào)道，我國早產(chǎn)兒的發(fā)生率約為9.9%[2]，大量研究證據(jù)表明早產(chǎn)兒確實(shí)存在生長(zhǎng)或發(fā)育上的高風(fēng)險(xiǎn)，存活的早產(chǎn)兒/低出生體重兒中，神經(jīng)發(fā)育受損或腦癱的發(fā)生率分別為21.4%和11.2%[8]。據(jù)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒 （34～36周）新生兒期間患病住院率隨孕周降低幾乎成倍增加（孕38周為3.3%，孕37周為 5.9%，孕36周為12.4%，孕35周為25%，孕34周為51.2%），長(zhǎng)期隨訪顯示這些兒童的患病率、發(fā)育遲緩、行為情緒障礙均較高[9]。早產(chǎn)兒管理對(duì)于生命早期的體格發(fā)育及行為情緒問題的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)具有重要意義。生命早期是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，這一時(shí)期可塑性強(qiáng)，這意味著早產(chǎn)兒如果在此期間能夠獲得好的照料和發(fā)展機(jī)會(huì)，那么他們?cè)诔扇似趯?huì)收獲更好的未來。因此，對(duì)早產(chǎn)兒早期干預(yù)就顯得非常重要[10-12]。

圖1 早產(chǎn)兒專案管理率不達(dá)標(biāo)的原因魚骨圖

圖2 早產(chǎn)兒專案管理隨訪流程圖

盡管越來越多的研究資料都已經(jīng)證實(shí)，規(guī)范而有質(zhì)量的早期干預(yù)項(xiàng)目可以有效地促進(jìn)有潛在風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒的健康和行為發(fā)育，但目前只有很少的一部分早期干預(yù)的研究成果及策略運(yùn)用到實(shí)際的臨床操作中，對(duì)于早期干預(yù)的設(shè)計(jì)和早期干預(yù)模式的研究還處于關(guān)鍵時(shí)期[13]。早產(chǎn)兒管理這一概念對(duì)于兒童保健工作者來說并不陌生，2009年原衛(wèi)生部發(fā)布的《兒童保健工作規(guī)范》指出“對(duì)早產(chǎn)兒、低出生體重兒、中重度營養(yǎng)不良、單純性肥胖、中重度貧血、活動(dòng)期佝僂病、先心病等高危兒進(jìn)行專案管理”，但《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》出臺(tái)之前國內(nèi)尚缺乏明確具體的工作要求，各地在實(shí)施過程中多處于摸索階段。事實(shí)上對(duì)早產(chǎn)兒早期干預(yù)的系統(tǒng)管理及實(shí)際運(yùn)作模式的研究，國內(nèi)外尚都處于不斷的探索階段，不同國家和地區(qū)由于具有各自不同的區(qū)域特點(diǎn)，探索著各種不同的管理模式及早期干預(yù)模式。據(jù)文獻(xiàn)回顧，現(xiàn)有的管理模式主要是借助單一的工具及有限的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)早產(chǎn)兒隨訪進(jìn)行評(píng)價(jià)，如借助微信平臺(tái)管理、院外延續(xù)性護(hù)理管理、居家延續(xù)護(hù)理等模式[14-17]，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是圍繞降低再就診及再入院率、促進(jìn)兒童體格發(fā)育及提高早產(chǎn)兒家屬的滿意度、健康教育知曉率等方面，尚沒有將管理率作為醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本次研究根據(jù)佛山市的醫(yī)療水平和區(qū)域特點(diǎn)，對(duì)早產(chǎn)兒管理開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以管理率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，旨在探索一種合理可行的管理模式和早期干預(yù)模式來改善早產(chǎn)兒的發(fā)育水平，盡早發(fā)現(xiàn)潛在的疾病，對(duì)早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥及其長(zhǎng)期影響進(jìn)行預(yù)測(cè)，使正處于發(fā)育關(guān)鍵期并且散居在各個(gè)社區(qū)中的0～3歲早產(chǎn)兒群體有一個(gè)良好的人生開端。我們通過運(yùn)用FOCUS-PDCA管理工具進(jìn)行分析早產(chǎn)兒失訪的影響因素，結(jié)合實(shí)際工作，規(guī)范了早產(chǎn)兒隨訪的制度，優(yōu)化了早產(chǎn)兒隨訪的流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決，有效提高了早產(chǎn)兒專案管理率，下一步將繼續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，確保成果鞏固。