顧力華 陳奇剛 劉 朵 黃學(xué)平 陳小霞 崔 婷 邰先桃△ 周劍英△

1) 昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650559 2)云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，是中國成年人致死、致殘的首位病因[1-3]。其中偏癱是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，對日常生活活動(dòng)能力影響最大的一種功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)僅有30%的患者可以實(shí)現(xiàn)上肢功能的恢復(fù)，只有約12%的患者手功能得到較好的恢復(fù)，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量[4-5]。其中腦卒中患者上肢功能障礙影響粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的完成，對日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)的影響尤為突出[6-8]。本文旨在探討作業(yè)治療對腦卒中偏癱患者日常生活活動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2013-01—2016-12昆明市中醫(yī)院住院的腦卒中后手功能障礙患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～80歲；(2)符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)經(jīng)顱腦CT/MRI確診為腦出血或腦梗死的初次發(fā)病者；(4)生命體征平穩(wěn)；(5)均存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，但能保持坐位30 min及以上；(6)無嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾病，無惡性腫瘤；(7)患側(cè)手Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅴ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>80歲或<40歲；(2)不符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)上肢骨關(guān)節(jié)病所致的運(yùn)動(dòng)功能障礙；(4)患側(cè)肢體Brunnstrom分級為Ⅵ級；(5)患側(cè)上肢有金屬植入物；(6)患者于臨床試驗(yàn)前接受過正規(guī)手功能康復(fù)治療；(7)意識不清、MMSE量表評定提示癡呆。

1．2分組按隨機(jī)數(shù)表法將2組患者分對照組(A組)和治療組(B組)各20例，A組為基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練組，B組為作業(yè)治療+基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練組。2組患者性別、年齡、病程、病灶位置、腦卒中類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組資料一般比較

1．3治療方案對照組和治療組均常規(guī)藥物治療，生命體征穩(wěn)定后對照組接受基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，治療組接受基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練和作業(yè)治療。對照組采取的基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練主要有運(yùn)動(dòng)療法(PT)和理療等，治療組在基礎(chǔ)康復(fù)治療的同時(shí)加用作業(yè)治療(OT)，包括ADL訓(xùn)練、上肢控制能力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、手功能精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練。(1)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)：易化姿勢反射運(yùn)用Bobath手法，誘發(fā)正常的肢體運(yùn)動(dòng)模式，降低肌張力[9-10]。(2)上肢功能訓(xùn)練：將不能隨意運(yùn)動(dòng)的上肢、痙攣的手指固定于指壓分叉板，健側(cè)手固定患側(cè)，然后進(jìn)行肩、肘、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。(3)手精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的手指可進(jìn)行擰螺絲、穿珠珠、夾夾子、插木釘?shù)冗\(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練。(4)ADL訓(xùn)練：根據(jù)患者的實(shí)際問題進(jìn)行“一對一”訓(xùn)練，改善整體功能，還可以根據(jù)患者的愛好進(jìn)行小組訓(xùn)練，也提高了交流能力[11-14]。訓(xùn)練時(shí)間1 d/次，45 min/次，每周訓(xùn)練5次。

1．4觀察指標(biāo)采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)進(jìn)行評定，共10項(xiàng)，滿分100分。分別于治療前、治療6周后對患者再次評估。

2 結(jié)果

治療過程中A組2例患者因特殊原因中途退出，B組1例因猝死而脫落。治療結(jié)束時(shí)A組18例，B組19例。治療前組間MBI評分比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后2組MBI評分均較治療前提高，B組評分高于A組，但無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組組治療前后MBI評定比較

3 討論

近年來研究表明中國每年300多萬的新發(fā)腦卒中患者中70%～80%的幸存者失去獨(dú)立生活的能力，且其發(fā)病率正在以每年8.7%的速率遞增，給國家?guī)砹司薮蟮慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，腦卒中的預(yù)防和控制迫在眉睫[15-18]。作業(yè)療法作為現(xiàn)代康復(fù)治療的不可或缺的部分，在臨床康復(fù)治療中發(fā)揮著重要作用，其在科學(xué)的運(yùn)動(dòng)模式基礎(chǔ)上，依據(jù)患者個(gè)體實(shí)際情況需要，提高患者的積極主動(dòng)參與性，不僅能有效改善腦卒中患者的ADL，對患者回歸家庭、回歸社會(huì)有至關(guān)重要的作用[19-21]。作業(yè)治療是讓患者主動(dòng)參與、進(jìn)行有目的、有意義的活動(dòng)，可以最大程度提高患者生活自理的能力，并進(jìn)行休閑、工作、娛樂等活動(dòng)[22-26]。研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者早期介入作業(yè)治療對患者具有重要作用，其不僅能確?；颊叩年P(guān)節(jié)活動(dòng)能力，減輕患者異?；顒?dòng)模式對遠(yuǎn)期預(yù)后的傷害，亦能有效改善患者的心理狀態(tài)和認(rèn)知水平[27]。此外，研究顯示基于“生活重建”作業(yè)治療理念的出院指導(dǎo)對上肢功能改善具有更好的實(shí)用價(jià)值[28-30]，研究認(rèn)為基于“重建生活為本”理念的作業(yè)治療就像一座橋梁，不僅把患者個(gè)人、家庭、環(huán)境及社會(huì)連接起來，還能夠使出院患者在繼續(xù)功能訓(xùn)練的同時(shí)獲得新生活所必需的訓(xùn)練過程[31-34]。日常生活活動(dòng)能力是實(shí)現(xiàn)生活自理最基本的條件，為了維持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的活動(dòng)(衣、食、住、行等)，慢性期后60%以上的腦卒中偏癱患者仍然存在上肢功能障礙，尤其手功能障礙[35-36]。日?；顒?dòng)能力的評估臨床上常用改良Barthel指數(shù)量表，早在20世紀(jì)50年代Barthel指數(shù)已被設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床，其具有評定簡單、可靠度高、靈敏度高的特點(diǎn)[37]。本次試驗(yàn)應(yīng)用改良Barthel指數(shù)量表觀察腦卒中患者在經(jīng)過作業(yè)治療后的臨床療效，結(jié)果表明作業(yè)治療能有效改善患者日常生活活動(dòng)能力。通過作業(yè)活動(dòng)提高患者上肢及手功能，不斷增進(jìn)患者ADL功能，提高其生活質(zhì)量。常規(guī)的基礎(chǔ)OT治療主要有增強(qiáng)肌力訓(xùn)練(如木工、泥塑)、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練(如繪畫、編織、橡皮泥作業(yè))、改善靈活性(如棋類游戲、折紙)、改善平衡協(xié)調(diào)(如套圈、保齡球)、ADL訓(xùn)練(如家務(wù)活動(dòng)、穿衣比賽)。作業(yè)治療的宗旨是協(xié)助患者參與有意義的活動(dòng)，預(yù)防與生活有關(guān)的功能障礙，最大限度恢復(fù)軀體、心理適應(yīng)，增進(jìn)健康，使患者可以在生活環(huán)境中得以生存，參與社會(huì)[38]。因此，作業(yè)治療在腦卒中臨床康復(fù)治療中值得推廣，進(jìn)一步發(fā)揮其優(yōu)勢，為更多患者的功能改善提供幫助。

腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙常伴認(rèn)知和精神障礙，使其獨(dú)立生活能力、參與社會(huì)能力受限，給家庭和社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)的同時(shí)，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量和回歸社會(huì)。作業(yè)模式即人-環(huán)境-作業(yè)模式(person-environment-occupation，PEO)，作業(yè)表現(xiàn)為人、環(huán)境及作業(yè)的相互結(jié)果。作業(yè)活動(dòng)會(huì)在人生的不同階段發(fā)生改變，也是人與環(huán)境、作業(yè)相交的互動(dòng)結(jié)果。腦卒中患者通過參與作業(yè)活動(dòng)、重新學(xué)習(xí)，掌握了自理方法，從而建立新的生活方式，因此需要一套按照康復(fù)過程每一階段的需要而安排的作業(yè)治療活動(dòng)，配合軀體結(jié)構(gòu)、心靈、情感及認(rèn)知的需要，按部就班地重新學(xué)習(xí)、建立新生活。基礎(chǔ)常規(guī)的作業(yè)訓(xùn)練活動(dòng)具有抑制異?；顒?dòng)模式、增強(qiáng)肌力、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善平衡協(xié)調(diào)等作用，只能夠滿足腦卒中患者的部分需求，而人-環(huán)境-作業(yè)治療模式能夠更加全面地評估患者存在的問題，能夠反映功能受限及影響生活最突出的困難，以及妨礙其恢復(fù)的各種可能因素，根據(jù)制定的治療方案進(jìn)行治療、再評估，確?；颊吖δ茏畲蟪潭鹊幕謴?fù)，回歸家庭、貢獻(xiàn)社會(huì)是作業(yè)治療的宗旨。