黃德慶 盧健棋 王政林 高玉廣

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

心臟驟停(Cardiac Arrest，CA)目前生存率低，經(jīng)過心肺復(fù)蘇術(shù)的推廣普及、體外自動(dòng)除顫儀(Automated External Defibrillator，AED)在公共場(chǎng)所的投放使用，經(jīng)過初期的心肺復(fù)蘇能夠恢復(fù)自主循環(huán)的患者比例有所提高，但絕大部分患者最終因多器官功能衰竭死亡，能夠恢復(fù)意識(shí)出院的患者比例極低。參附注射液在心臟驟停中的應(yīng)用研究較多，提示參附注射液能夠提高CA患者自主循環(huán)恢復(fù)率，并能夠改善CA患者自主循環(huán)恢復(fù)后的心肺功能及神經(jīng)功能，減少心律失常的發(fā)生，提高生存率和生存質(zhì)量。目前已有不少相關(guān)臨床報(bào)道，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但臨床研究中的方法學(xué)若存在設(shè)計(jì)不科學(xué)或?qū)嵤┎粐?yán)謹(jǐn)?shù)?，均?huì)導(dǎo)致臨床試驗(yàn)的結(jié)果不穩(wěn)定，所獲得的臨床證據(jù)質(zhì)量不高[1]。本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，為目前參附注射液在心臟驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后的使用提供參考和臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 研究設(shè)計(jì)類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。患者類型：各種原因?qū)е碌男呐K驟?；颊?，經(jīng)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)。治療措施與對(duì)照組：參附注射液聯(lián)合常規(guī)治療與單用常規(guī)治療進(jìn)行對(duì)照。評(píng)價(jià)指標(biāo)：至少包括生存率、死亡率、格拉斯哥評(píng)分中的一項(xiàng)。

1.2 檢索策略 系統(tǒng)檢索EMBASE、PUBMED以及Cochrane圖書館、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI、重慶維普(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)。檢索詞包括：參附注射液、參附針、心臟驟停、心跳驟停、呼吸心跳驟停、心臟停搏、心肺復(fù)蘇、心肺腦復(fù)蘇、復(fù)蘇后綜合征，英文檢索詞包括cardiac arrest，cardiopulmonary resuscitation，CPR，herb，Chinese medicine，Shenfu等，限定研究類型為：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)納入與數(shù)據(jù)提取 將所有檢索結(jié)果導(dǎo)入Endnote X7文獻(xiàn)管理軟件，首先通過軟件刪除重復(fù)的文獻(xiàn)，兩名研究者通過題名和摘要進(jìn)行第一輪的文獻(xiàn)篩選，再通過全文閱讀進(jìn)一步進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，同時(shí)剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。使用Excel表進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的提取，提取文獻(xiàn)的發(fā)表年份、第一作者、治療和對(duì)照措施及療程、診斷標(biāo)準(zhǔn)、人口學(xué)特點(diǎn)、方法學(xué)特點(diǎn)、評(píng)價(jià)指標(biāo)等具體數(shù)據(jù)。

1.4 評(píng)價(jià)方法 采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)所納入研究的分組方法、分配隱藏、盲法、發(fā)表偏倚、數(shù)據(jù)缺失等方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，兩組間的比較根據(jù)數(shù)據(jù)類型使用Revman 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并得出森林圖。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特征 共檢索到文獻(xiàn)163條，通過詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)的摘要以及全文，排除綜述、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及重復(fù)的文獻(xiàn)一共117條，初步納入46個(gè)研究。其中24個(gè)研究為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，3個(gè)試驗(yàn)干預(yù)措施為參附注射液加上其他中藥針劑，6個(gè)試驗(yàn)無(wú)生存率或格拉斯哥評(píng)分的評(píng)價(jià)指標(biāo)，討論后均剔除，初步納入13項(xiàng)研究。提取數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)研究正文中所描述的干預(yù)措施不是參附注射液而是參芎葡萄糖注射液，予剔除，有兩項(xiàng)研究為重復(fù)發(fā)表，討論后只納入其中一項(xiàng)，最終納入11個(gè)試驗(yàn)[2-12]。各試驗(yàn)干預(yù)措施詳見表1。所有試驗(yàn)均對(duì)生存率進(jìn)行了評(píng)定，4個(gè)試驗(yàn)對(duì)格拉斯哥評(píng)分進(jìn)行了評(píng)定，所納入的研究中，均未描述不良反應(yīng)或不良事件的情況，所納入研究特點(diǎn)詳見表1。

表1 各試驗(yàn)特點(diǎn)及參附注射液使用方法

2.2 生存率 各試驗(yàn)參附注射液治療組與常規(guī)對(duì)照組生存率的風(fēng)險(xiǎn)比(RR)如圖1所示。生存率方面，各個(gè)試驗(yàn)所評(píng)價(jià)的時(shí)間并不一致，與常規(guī)治療組相比，僅有2項(xiàng)研究組間比較達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但值得注意的是其余研究雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在概率上參附注射液優(yōu)于對(duì)照組，未到到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與樣本量較小有關(guān)。對(duì)RR值進(jìn)行了合并，結(jié)果RR=1.63，95%CI (1.34，1.98)，達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示心肺復(fù)蘇術(shù)后患者使用參附注射液能夠提高存活率。

圖1 各試驗(yàn)生存率森林圖

2.3 格拉斯哥評(píng)分 有4項(xiàng)研究對(duì)患者進(jìn)行了格拉斯哥評(píng)分，但評(píng)價(jià)的時(shí)間點(diǎn)不一致，所有研究均提示參附注射液能夠提高患者格拉斯哥評(píng)分，改善患者的意識(shí)狀態(tài)，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果如圖2所示。

圖2 各試驗(yàn)格拉斯哥評(píng)分森林圖

2.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 納入的11個(gè)研究中，文獻(xiàn)內(nèi)容及格式均未按照Consort聲明或其他報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范和詳細(xì)的文獻(xiàn)報(bào)道，隨機(jī)分組、分配隱藏、實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)偏倚、選擇性發(fā)表偏倚、數(shù)據(jù)缺失等偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均不能明確。指標(biāo)評(píng)價(jià)方面，生存率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)明確，客觀性強(qiáng)，故存在評(píng)估偏倚的風(fēng)險(xiǎn)低。但格拉斯哥評(píng)分存在一定程度的主觀性，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。

3 討論

目前心臟驟?；颊叽婊盥蕵O低，恢復(fù)自主循環(huán)后的患者常因多器官功能衰竭而死亡，存活的患者中大部分存在不同程度的意識(shí)障礙。本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)參附注射液治療心臟驟停的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析，結(jié)果提示參附注射液能夠提高心臟驟?；謴?fù)自主循環(huán)后的生存率，同時(shí)提高格拉斯哥評(píng)分，改善意識(shí)狀態(tài)。但由于所納入的試驗(yàn)不能排除各種偏倚風(fēng)險(xiǎn)，尤其是隨機(jī)方法是否恰當(dāng)，是否應(yīng)用盲法等可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響[1]。

在安全性方面，大部分研究均未對(duì)不良反應(yīng)及不良事件進(jìn)行報(bào)道，同時(shí)本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面可以看到，大多研究存在各種偏倚風(fēng)險(xiǎn)不詳?shù)那闆r，這也是研究結(jié)果報(bào)道不充分的表現(xiàn)。CONSORT聲明[1]是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道的規(guī)范化文件，按照其進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果的報(bào)道能夠便于醫(yī)務(wù)人員對(duì)研究結(jié)果的穩(wěn)定性、偏倚風(fēng)險(xiǎn)以及研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，有利于該領(lǐng)域研究中方法學(xué)的不斷完善以獲得更高級(jí)別的臨床證據(jù)。此外，心臟驟停的原因眾多，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的試驗(yàn)中，由于所納入的樣本量較小，統(tǒng)計(jì)分析中未能夠根據(jù)病因進(jìn)行亞組分析或logistic回歸分析，在以后的大樣本研究中，可以注意亞組分析，有利于進(jìn)一步觀察參附注射液對(duì)不同原因?qū)е碌男呐K驟?；颊叩寞熜欠翊嬖诓町?。

在評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)上，納入的研究評(píng)價(jià)時(shí)間也不統(tǒng)一，部分研究并未描述何時(shí)進(jìn)行指標(biāo)的評(píng)價(jià)。心臟驟?；颊呋謴?fù)自主循環(huán)后死亡率高，隨機(jī)分組后所納入的患者生存時(shí)間實(shí)際上也難以保證能夠達(dá)到研究設(shè)計(jì)的時(shí)長(zhǎng)。制定科學(xué)的、符合實(shí)際的剔除標(biāo)準(zhǔn)和脫落標(biāo)準(zhǔn)在心臟驟停領(lǐng)域的臨床研究上顯得尤為重要。同時(shí)分析結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的缺失情況，進(jìn)行意向性分析等，都將提高研究結(jié)果的可靠性和穩(wěn)定性。

基于當(dāng)前研究所獲得的臨床證據(jù)提示參附注射液對(duì)心臟驟停有效，能夠提高患者自主循環(huán)恢復(fù)后的生存率，但所納入的試驗(yàn)存在各種偏倚的可能，仍需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、報(bào)道充分的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步提供更強(qiáng)的臨床證據(jù)。同時(shí)，研究所納入的試驗(yàn)中參附注射液使用的劑量、用法、療程均不統(tǒng)一，在以后的研究中應(yīng)該注意參附注射液的使用標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步在臨床觀察中規(guī)范治療心臟驟停時(shí)的最佳使用劑量和方法。